痔瘡術后穴位鎮(zhèn)痛治療1117例效果影響因素分析

沈碧娟

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院肛腸二科，福建 福州 350004）

痔瘡術后疼痛直接影響綜合療效與患者身心健康。福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院肛腸二科開展痔瘡術后穴位鎮(zhèn)痛治療取得較好效果?，F(xiàn)回顧性分析2017年4月—2022年3月資料完整的1117例患者，探討療效的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料男621 例，女496 例；年齡16～86 歲，平均年齡（47.14±11.07）歲；內(nèi)痔331 例，外痔264 例，混合痔522 例；單灶807 例，多灶310 例；合并肛瘺117例，肛周膿腫91例；伴糖尿病442例，高血壓病538例。術后均接受穴位鎮(zhèn)痛治療。

1.2 納入標準（1）年齡≥16 歲；（2）第一診斷為痔瘡，均由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師主刀；（3）術后均由主管護師及以上?？迫藛T行穴位治療；（4）資料齊全；（5）神志、智力正常，表達無障礙。

1.3 排除標準中途退出者；各型抑郁癥者；各類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑成癮者。

1.4 辨證論治

1.4.1 痔瘡術后疼痛的主要證型氣滯血瘀與氣虛血瘀是痔瘡術后疼痛的主要證型[1，2]。

1.4.2 術后穴位鎮(zhèn)痛治療取穴氣滯血瘀型取神闕、氣海、關元、次髎；氣虛血瘀型取神闕、天樞、中脘、足三里。伴濕熱下注者加三陰交；熱毒熾盛證加大椎；陰虛津虧證加肺俞[1，2]。多經(jīng)匯集于耳，耳穴可調和諸經(jīng)，起安神鎮(zhèn)痛功效，適用各種證型。

1.4.3 治法耳穴貼壓為基礎治療，結合體穴指壓（點穴）、敷貼（淋必通或紫白散）、注射（生理鹽水）、針灸（體針、電針，艾灸或熱奄包熨燙）。手法與強度：先以強刺激緩解疼痛，再改留針或按壓、貼敷鞏固。本文稱點穴、按摩或貼敷為“弱治法”，注射與針灸為“強治法”[1，2]。

1.5 觀察指標與療效評價標準

1.5.1 疼痛評估參照相關專家共識［3］，以數(shù)字評價量表（NRS）或視覺模擬量表（VAS）評估，以世衛(wèi)組織疼痛等級劃分或主訴疼痛程度分級法（VRS）驗證，治療前后對比：（1）NRS：以0～10表示從無痛到劇痛。（2）VAS：以10 cm直線一端表示無痛、另一端表示劇痛。（3）世界衛(wèi)生組織疼痛等級劃分：0度無痛；Ⅰ度輕微、間歇痛，可不用藥；Ⅱ度中度、持續(xù)疼痛，影響休息，必要時服藥；Ⅲ度重度、持續(xù)痛，必須用藥才能緩解；Ⅳ度痛為極重度痛，伴血壓、心率等體征變化。（4）VRS：0級為無痛；Ⅰ級（輕度）疼痛但可忍受，生活、睡眠正常；Ⅱ級（中度）疼痛明顯、不能忍受，要求使用止痛藥，睡眠受擾；Ⅲ級（重度）疼痛劇烈、不能忍受，需要止痛藥，睡眠受擾嚴重，可伴植物神經(jīng)紊亂或強迫體位。

1.5.2 療效判定顯效：治療30 min 后NRS 改善3 分及以上，或VAS左移3 cm 及以上，或世界衛(wèi)生組織疼痛分度改善1 度以上，或VRS 改善1 級及以上，心率與收縮壓明顯改善、睡眠良好；有效：治療30 min 后NRS 改善1～2 分，或VAS 左移1～2 cm，或世界衛(wèi)生組織疼痛分度改善1 度，或VRS 改善1 級，心率與收縮壓有所改善、睡眠受擾減輕；無效：治療30 min 后NRS 仍無改善甚至惡化，或VAS 右移，或世界衛(wèi)生組織疼痛分度惡化，或VRS 惡化，心率與收縮壓明顯升高、睡眠受擾嚴重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 可能影響因素

1.6.1 痔瘡相關因素痔核數(shù)目（單或多病灶）；手術痔核與齒狀線的位置關系；是否合并感染或肛瘺。

1.6.2 治療相關因素麻醉、術式、手術時長、術中出血、術畢至開始穴位治療時間、辨證分型、取穴差異、單次治療時長、治療強度、治療頻度。

1.6.3 其他相關因素性別、年齡、體質量；高血壓??；糖尿病；吸煙；術前鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用；初次手術與否；治療依從性；患者表達能力；家屬配合度。

1.7 統(tǒng)計學方法選用 SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示。以二元Logistic回歸分析篩選可能影響因素，單因素分析采用x2檢驗，配對因素計量資料經(jīng)2組正態(tài)檢驗后行t檢驗或秩和檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸分析校正。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療總有效率1117 例中顯效415 例（占比37.15%）、有效401 例（占比35.90%）、無效301 例（占比26.95%），總有效率為73.05%（816/1117）。

2.2 影響療效的單因素分析（1）痔瘡相關因素：術灶位于齒狀線上或下方、是否合并感染或肛瘺為影響因素（P＜0.05），病灶數(shù)量為非影響因素（P＞0.05）。（2）治療相關因素：手術時長（30 min為參照）、術畢至治療的時間（30 min 為參照）、辨證分型準確性（是否調整或增加取穴）、單次治療時長（15 min為參照）與強度（“弱”或“強治法”）、治療頻度（單次治療者、2 次間隔＞2 h 為“頻度低”；多次且間隔＜2 h者為“頻度高”）均為影響因素（P＜0.05），麻醉方式（局麻或全麻）、初次手術與否、術式（簡單或復雜）、術中出血（100 mL為參照）、術后填塞與否、取穴數(shù)目為非影響因素（P＞0.05）。（3）其他因素：吸煙（術前是否戒煙且＞2周）、高血壓病（收縮壓）、術前是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑為影響因素（P＜0.05），性別、年齡、體質量指數(shù)（BMI）、糖尿病、治療依從性、患者表達能力及家屬配合度均非影響因素（P＞0.05）。見表1。

表1 影響1117例痔瘡術后患者穴位鎮(zhèn)痛療效的單因素分析[±s，例（%）]

表1 影響1117例痔瘡術后患者穴位鎮(zhèn)痛療效的單因素分析[±s，例（%）]

因素高血壓病x2值P值x2值P值因素吸煙史總有效（816例）635（77.82）181（22.18）682（83.58）134（16.42）192（23.53）624（76.47）531（65.07）285（34.93）511（62.62）305（37.38）215（26.35）601（73.65）18.918無效（301例）105（34.88）196（65.12）232（77.08）69（22.92）187（62.13）114（37.87）108（35.88）193（64.12）123（40.86）178（59.14）232（77.08）69（22.92）控制好控制差無使用22.158鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥28.614位于齒狀線無或已戒有上（或為主）下（或為主）26.144合并感染有無24.918合并肛瘺有無24.918手術時長22.364術畢至治療＜30 min≥30 min 22.011辨證分型＜30 min≥30 min無修正修正15.489治療時長/次22.506強度弱強22.506 000000頻度短長低高總有效（816例）577（70.71）239（29.29）525（64.34）291（35.66）192（23.53）624（76.47）577（70.71）239（29.29）215（26.35）601（73.65）215（26.35）601（73.65）無效（301例）198（65.78）103（34.22）92（30.56）209（69.44）187（62.13）114（37.87）101（33.55）200（66.45）232（77.08）69（22.92）232（77.08）69（22.92）22.506 000000

2.3 影響療效的多因素分析以穴位鎮(zhèn)痛是否有效為因變量，以吸煙史、高血壓病、術灶數(shù)及與齒狀線的關系、合并感染或肛瘺、術畢至開始治療時間、治療頻度與單次時長、取穴準確性、同穴異治作自變量行Logistic回歸分析。吸煙、高血壓病、術灶與齒狀線的關系、術畢至開始穴位治療的時間、治療頻度、單次持續(xù)時長、取穴準確性、同穴異治均為療效不佳的影響因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

傳統(tǒng)的疼痛通路學說不能完全解釋其機制［4］，中醫(yī)認為不通則痛、不榮則痛［5］。痔瘡術后疼痛又叫“魄門痛”［6］，可見其劇烈程度，而這正是研究的意義所在。術后疼痛與手術損傷、局部缺血、創(chuàng)傷性炎癥等有關［7］，而痔瘡術后疼痛有其特殊性，主要是手術刺激或齒狀線以下的皮膚與肛管組織損傷所致（此處由脊神經(jīng)支配，痛覺敏感），或與術后敷料填塞過緊、血栓形成有關［8］。

中醫(yī)認為痔瘡術后疼痛主因有二［9，10］：（1）不通則痛：手術雖已清除大部分邪毒（治標），但未根治氣滯血瘀（治本），而手術損傷肛門（魄門）局部經(jīng)絡致氣血運行不暢又加重氣血、經(jīng)絡瘀阻；（2）不榮則痛：手術創(chuàng)傷導致氣血虧虛而腠理、肌膚、經(jīng)絡失于濡養(yǎng)致邪毒內(nèi)侵、陰陽失衡。故治法應活血通絡、補益氣血以化瘀消腫、調和陰陽。

腧穴是人體氣血、經(jīng)絡運行的匯合點，穴位治療可疏通經(jīng)絡、調節(jié)臟腑氣血運行、促進陰陽平衡［11-13］。神闕、氣海、關元、次髎為福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院肛腸二科所常用且療效良好的穴位，對氣滯血瘀、氣虛血瘀者效果均佳。經(jīng)絡多匯集于耳部，耳穴貼壓可緩解圍術期焦慮、疼痛等癥狀。體穴指壓、按摩（推拿）、貼敷、針灸注射、穴位埋線等治法也已獲大量臨床驗證［14，15］。

療效影響因素的可能機制：（1）齒狀線以下由體神經(jīng)支配，痛覺敏感、劇烈；齒狀線以上未分布內(nèi)臟神經(jīng)，痛覺模糊、較輕。（2）合并感染或肛瘺者持續(xù)的炎癥刺激致痛覺持久、劇烈。（3）通常外科手術時間越長組織創(chuàng)傷越嚴重，肛腸手術則相反：齒狀線下病灶因淺表、直視下操作故手術時間短；線上病灶常需窺鏡或內(nèi)鏡輔助故術時較長?；诖?，本組手術時間短者術后疼痛反而較重。（4）術畢至治療的間隔越長則疼痛越久，甚至可能導致患者焦慮，而焦慮可加重疼痛。同理，辨證取穴越準確可越快起效。（5）單次治療強度越強、時間越長，以及治療頻度越高則疼痛越早獲治。（6）吸煙可引起進行性小動脈硬化與閉塞，加重組織缺血致疼痛加劇。（7）高血壓病與疼痛互為因果。（8）術前鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用或依賴者痛閾較低，故術后疼痛較重。（9）依從性差者影響療效且可能歪曲表達實際療效。

療效非影響因素的可能機制：（1）病灶數(shù)雖多但若同在齒狀線上方或下方，則于療效并無差異。（2）肛腸手術麻醉劑主要是短效制劑，術后很快代謝、失效，對鎮(zhèn)痛治療的干擾不大。（3）手術方式與手術損傷并非線性關系，可能術式復雜卻損傷輕微。（4）取穴多，療效未必好，有些可能是無關穴位。（5）糖尿病者若未發(fā)生周圍神經(jīng)損害，則對療效并無影響。（6）患者表達能力差或家屬不配合可能影響療效表達，但療效判定有多種方式。

綜上所述，穴位鎮(zhèn)痛法療效確切、簡便易學，宜推廣，在國家大力發(fā)展中醫(yī)藥的當下更有重大意義。對有上述療效影響因素者應早治療，并采用多穴位、強治法。