乳腺癌手術(shù)患者運動預(yù)康復(fù)的范圍綜述

柯桑桑，路潛，李歡溪，劉春蕾，王競偉

（1.河北大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，河北 保定 071000；2.北京大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100191）

乳腺癌是發(fā)病率最高的惡性腫瘤， 多采取以手術(shù)治療為主的綜合治療[1-2]。 研究表明患者術(shù)前體力活動水平不僅會影響其術(shù)前痛苦水平及衰弱程度[3-4]，且不利于術(shù)后快速恢復(fù)[5-6]，但目前有約50%術(shù)前乳腺癌患者體力活動不足[7]。 因此，乳腺癌患者術(shù)前運動干預(yù)至關(guān)重要。 手術(shù)患者的運動預(yù)康復(fù)（prehabilitation）是指在術(shù)前對患者進(jìn)行運動干預(yù)以提高其術(shù)前功能儲備，增強(qiáng)其應(yīng)激能力[8]。 目前國內(nèi)外已開展術(shù)前預(yù)康復(fù)相關(guān)研究并取得一定效果，但預(yù)康復(fù)的內(nèi)容、干預(yù)時機(jī)、隨訪時間、結(jié)局指標(biāo)等尚不明確，且存在較大異質(zhì)性[9]，鑒于此，本研究以澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心范圍綜述指南為方法學(xué)框架[10]，對乳腺癌手術(shù)患者的運動預(yù)康復(fù)相關(guān)研究進(jìn)行匯總分析， 旨在為乳腺癌患者預(yù)康復(fù)研究和臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 擬接受手術(shù)治療的乳腺癌患者；（2）研究內(nèi)容為乳腺癌患者的運動預(yù)康復(fù)；（3）以患者身心健康或方案可行性為主要或次要結(jié)局指標(biāo)；（4）研究設(shè)計包括隨機(jī)對照試驗、類實驗性研究、預(yù)試驗；（5）語言為中文或者英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未詳細(xì)描述運動預(yù)康復(fù)內(nèi)容的文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)類型為會議摘要、綜述、評論、指南等；（3）無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL、BIOSIS Preview、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（WF）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）9個數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2023 年8 月26 日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。 英文檢索詞為“breast cancer/breast tumor*/breast carcinoma/breast neoplasm*/breast oncology”“prehabilitation”“preoperative/presurgical/pre-operative/pre-surgical/before surgery/prior to surgery” “exercise/training/ walking/sport*/tai ji/tai chi/yoga/baduanjin/qigong” 等。 中文檢索詞為“乳腺癌/乳腺腫瘤/乳癌/乳房癌”“預(yù)康復(fù)”“術(shù)前”“運動/鍛煉/訓(xùn)練/活動/步行/太極/瑜伽/八段錦/氣功”等。 以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 采用EndNote X9.1 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)整理。 由2 名研究者嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選，首先閱讀題目和摘要，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步查閱全文，如有分歧，進(jìn)行討論或咨詢第3 名研究者。 前期由2 名研究者獨立對5 篇文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，并對提取內(nèi)容進(jìn)行核對，如有分歧，進(jìn)行討論或咨詢第3 名研究者，雙方達(dá)成共識后最終確定資料提取內(nèi)容：作者、年份、國家、研究類型、樣本量、對照措施、干預(yù)措施、干預(yù)時機(jī)、干預(yù)地點、干預(yù)者、監(jiān)督措施、隨訪時間、結(jié)局指標(biāo)和效果評價。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果 初步檢索后獲得文獻(xiàn)8 339 篇，通過剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀文題及摘要初步篩選、全文閱讀復(fù)篩后，最終納入9 篇文獻(xiàn)[11-19]，其中，8 篇英文文獻(xiàn)，1 篇中文文獻(xiàn)， 共8 項運動預(yù)康復(fù)，文獻(xiàn)篩選流程見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 8 項運動預(yù)康復(fù)分別在美國（n=4）、中國（n=1）、英國（n=1）、加拿大（n=1）、和瑞典（n=1）開展研究。研究類型包括隨機(jī)對照實驗（n=4）、類實驗研究（n=2）、混合研究（n=1）、自身前后對照研究（n=1）。樣本量為9～400 例；其中，4 項研究報告了監(jiān)督措施；干預(yù)地點包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭。納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（n=9）

2.3 運動預(yù)康復(fù)內(nèi)容及干預(yù)時機(jī) 在納入的8 項運動預(yù)康復(fù)中， 有6 項為單一的運動預(yù)康復(fù)[11-14，17-19]，運動形式包括氣功、全身運動和上肢運動，僅2 項采用包含運動干預(yù)的多模式預(yù)康復(fù)[15-16]。1 項是運動聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)，運動方式為抗阻運動和有氧運動，營養(yǎng)干預(yù)方式為營養(yǎng)咨詢和熱量限制[15]；另一項采用運動、營養(yǎng)建議、心理干預(yù)和戒煙多種干預(yù)，運動方式為上半身的抗阻運動，心理干預(yù)為正念減壓[16]。 干預(yù)時機(jī)多為術(shù)前1 個月左右[13-15，19]。

2.4 隨訪時間 8 項研究中， 有2 項僅在術(shù)前干預(yù)后隨訪[12，15]；有2 項在術(shù)前干預(yù)后和術(shù)后均進(jìn)行隨訪[14，19]， 隨訪時間為術(shù)后1 個月至術(shù)后12 周； 有4項僅在術(shù)后隨訪[11，13，16-18]，隨訪時間為術(shù)后第4 天至術(shù)后3 個月。

2.5 結(jié)局評價指標(biāo) 評價指標(biāo)主要包括患者自我報告相關(guān)資料、生理指標(biāo)和方案可行性3 個方面。其中患者自我報告相關(guān)資料包括癥狀（疼痛、疲乏、淋巴水腫等[12-14，16，19]）、心理社會學(xué)指標(biāo)（焦慮、抑郁、認(rèn)知功能、角色功能、壓力等[12，16-17，19]）和生活質(zhì)量[12，14-16，18-19]；生理指標(biāo)包括血壓、肩功能、身體成分、肌肉力量、6 min 步行試驗、體力活動、睡眠質(zhì)量等[11，13-17，19]；方案可行性包括滿意度、招募率、流失率、項目成本、干預(yù)依從性和相關(guān)不良事件等[13-14，16]。

3 討論

3.1 乳腺癌患者以運動干預(yù)為核心的多模式預(yù)康復(fù)研究應(yīng)得到重視 本研究發(fā)現(xiàn)， 乳腺癌運動預(yù)康復(fù)研究較少，一方面，可能是因為大部分患者在確診后主要關(guān)注抗癌治療，尚未意識到運動預(yù)康復(fù)的重要性[14，16，19]，需要在乳腺癌患者中普及運動預(yù)康復(fù)理念，提高其認(rèn)知； 另一方面可能與運動干預(yù)需要周期較長，且常需要由運動相關(guān)專業(yè)人士來實施有關(guān)[20]。 針對上肢的功能鍛煉是目前主要的運動形式[11，13-16]，可能是因為肩功能障礙是乳腺癌患者術(shù)后常見的不良反應(yīng)[19]。 Smoot 等[21]的研究表明術(shù)前肩部活動度與術(shù)后肩部活動度密切相關(guān)，因此有必要讓患者在術(shù)前進(jìn)行肩功能鍛煉以促進(jìn)淋巴回流、避免肢體活動受限[22]。本研究納入的1 項研究比較了運動預(yù)康復(fù)和心理預(yù)康復(fù)對乳腺癌患者的效果[19]，發(fā)現(xiàn)二者對認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量的改善存在差異，由此可見，將多種干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同作用。 此外，國內(nèi)外專家均推薦在癌癥群體中實施多模式預(yù)康復(fù)方案， 并將全身及局部運動、營養(yǎng)優(yōu)化、心理社會支持和戒煙作為乳腺癌預(yù)康復(fù)的五大核心內(nèi)容[23-27]。 但目前包含運動干預(yù)的多模式預(yù)康復(fù)研究不多[15-16]，可能是因為實施多模式預(yù)康復(fù)需要運動學(xué)家、營養(yǎng)師、心理學(xué)家等多學(xué)科共同合作[28]。 建議研究者重視乳腺癌患者以運動干預(yù)為核心的多模式預(yù)康復(fù)的實施，以改善其術(shù)前身心狀況，保障手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)效果。

3.2 乳腺癌患者運動預(yù)康復(fù)干預(yù)時機(jī)需要進(jìn)一步優(yōu)化 美國癌癥康復(fù)專家Silver 等認(rèn)為推遲癌癥治療會對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響，因此腫瘤患者的運動預(yù)康復(fù)干預(yù)時機(jī)需要考慮急性治療的開始時間[27]。 我國專家推薦肺癌和食管癌患者運動預(yù)康復(fù)干預(yù)時機(jī)為術(shù)前2～4 周[25]。 本研究發(fā)現(xiàn)運動預(yù)康復(fù)的干預(yù)時機(jī)多為術(shù)前1 個月左右[13-15，19]，可能與運動要引起身心健康的改善需要較長時間有關(guān)[29]。 本研究納入的1 項包含運動干預(yù)的多模式預(yù)康復(fù)研究在確診時即對患者實施干預(yù)[16]，不僅可以充分利用術(shù)前等待時間，也可以減輕患者診斷時的焦慮情緒，應(yīng)該是較為合理的干預(yù)時機(jī)。

3.3 乳腺癌患者運動預(yù)康復(fù)隨訪時間和結(jié)局指標(biāo)仍需規(guī)范統(tǒng)一 本研究發(fā)現(xiàn)， 目前乳腺癌患者運動預(yù)康復(fù)的隨訪時間多樣，部分研究在術(shù)前[12，15]，也有部分研究在術(shù)后[11，13，16-18]，遠(yuǎn)期效果評價的研究相對較少[14，19]，未來可進(jìn)行多點隨訪以明確運動預(yù)康復(fù)是否能持續(xù)改善患者的身心狀況。此外，各研究者在結(jié)局指標(biāo)及評估工具的選擇上也存在較大差異， 如僅分別有3 篇文獻(xiàn)評價運動預(yù)康復(fù)對患者焦慮[12，16，19]、抑郁[12，16，19]、體力活動[15-16，19]等的改善情況；以生活質(zhì)量為結(jié)局指標(biāo)的6 篇文獻(xiàn)共涉及4 種生活質(zhì)量評估工具[12，14-16，18-19]；這可能導(dǎo)致運動預(yù)康復(fù)的效果存在差異， 今后需統(tǒng)一評估工具以便對不同運動形式的干預(yù)效果進(jìn)行比較分析。

3.4 應(yīng)提供有效支持措施以確保運動預(yù)康復(fù)的實施效果 本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者運動預(yù)康復(fù)依從性為75%左右，部分研究提及可通過健康信念模式、社會認(rèn)知理論、自我報告、提供阻力帶及計步器等策略提高依從性[14-19]。 1 篇關(guān)于腹部腫瘤患者運動預(yù)康復(fù)的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)引入監(jiān)督人員后運動依從性可提高28%[30]，中國惡性腫瘤患者運動治療專家共識也建議腫瘤患者在有監(jiān)督的情況下進(jìn)行鍛煉[31]，可能是因為運動干預(yù)周期長，不易堅持[20]，但本研究中僅有4 項研究采用電話或電子郵件等或面對面形式進(jìn)行監(jiān)督[14-16，19]。除疾病治療因素外，對于因時間不充足、交通不便而難以進(jìn)行運動預(yù)康復(fù)的乳腺癌患者[14-16，19]，研究人員需要制定適合居家或社區(qū)實施的運動預(yù)康復(fù)方案。

4 結(jié)論

本研究對運動預(yù)康復(fù)在乳腺癌患者中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行范圍綜述，結(jié)果顯示：單一的運動預(yù)康復(fù)是目前乳腺癌患者運動預(yù)康復(fù)的主要類型，未來需要重視和加強(qiáng)以運動干預(yù)為核心的多模式預(yù)康復(fù)研究。 現(xiàn)有研究在干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)時機(jī)、隨訪時間上存在較大異質(zhì)性，未來還需要開展更多高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對照試驗以驗證運動預(yù)康復(fù)對乳腺癌患者的干預(yù)效果。