老年腦卒中幸存者團體接納承諾療法干預方案構建與應用

周巧，吳俊琪，張翠娥，游君，許湘華

（1.長沙市第三醫(yī)院，湖南 長沙 410015；2.湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410013）

腦卒中具有高復發(fā)率、高致殘率的特點，老年腦卒中幸存者長期遭受病痛的折磨，更容易產(chǎn)生抑郁、恐懼等負性情緒，影響其生活質(zhì)量[1]。 老年腦卒中幸存者（elderly stroke survivors）這類人群年齡偏大，部分患者喪偶獨居，身邊無親人或朋友傾訴，易產(chǎn)生負性情緒，不愿康復治療，影響其康復進程，卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）發(fā)生率達到42.5%[2]。接納承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）是認知行為療法第三浪潮的典型代表，致力于改變認知與情緒的關系，旨在提高心理靈活性，降低經(jīng)驗性回避[3]。 團體ACT 干預模式讓患者在集體活動中敞開心扉，接納疾病，緩解負性情緒[4]，且省時、省力。多個研究表明個體ACT 是促進患者心理健康的有效方法[5-7]。 本研究根據(jù)老年腦卒中幸存者的人群特點，構建適用于這類人群的團體ACT 干預方案，以期降低老年腦卒中幸存者經(jīng)驗性回避水平和卒中后抑郁情緒。

1 對象與方法

1.1 成立研究小組 研究小組共包括6 人：1 名博士負責方案制定、技術指導、效果評價、質(zhì)量控制，3 名研究生負責文獻查閱、研究實施、數(shù)據(jù)收集與分析、團體ACT 干預，2 名護師協(xié)助資料收集與整理。

1.2 形成初步干預方案

1.2.1 文獻查閱 中文關鍵詞用 “老年/腦卒中/腦卒中幸存者/腦血管疾病、 接納承諾療法/團體接納承諾療法”，英文關鍵詞用“Elderly/stroke/stroke survivors/ cerebrovascular disease、acceptance and commitment therapy、group-based acceptance and commitment therapy”，在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CMB）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、 PubMed、 Embase、 JBI、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature Complete、Ovid Emcare、Scopus、PsychoInfo 等 數(shù)據(jù)庫進行檢索，檢索時限為2000 年1 月—2022 年3月。 結合文獻[4-5]報道，制定干預方案基本框架。

1.2.2 質(zhì)性訪談 采用目的抽樣法， 選取2022 年3—4 月湖南省某三級甲等醫(yī)院進行康復訓練的15 例老年腦卒中幸存者作為研究對象，男7 例，女8 例，年齡（66.33±5.62）歲，日常生活自理能力（activities of daily living，ADL）評分（56.33±20.74）分。結合文獻查閱，通過小組討論，擬定訪談提綱初稿，通過預訪談對提綱進行修訂形成訪談提綱終稿。 對訪談內(nèi)容進行分析和整理，共析出3 個主題、8 個副主題。

1.2.3 制定初步干預方案 研究小組結合老年腦卒中幸存者的生理狀態(tài)（吞咽障礙、偏癱導致的行動不便等）和心理特點（抑郁、回避傾向、病恥感等），基于質(zhì)性研究結果，形成老年腦卒中幸存者團體ACT 初步干預方案。

1.3 專家咨詢修訂干預方案 設計專家咨詢問卷，包括3 部分：（1）致專家的一封信。 （2）專家咨詢表，專家對內(nèi)容的重要程度和相關程度作出評價， 重要性評分。（3）專家基本信息表。對14 名專家通過電子郵件進行咨詢，專家納入標準為：（1）從事心理咨詢、接納承諾療法等領域；（2）本科及以上學歷；（3）5 年及以上ACT 相關工作經(jīng)驗。

第1 輪專家咨詢結束后，分析與整理問卷數(shù)據(jù)、專家意見，修改干預方案，形成第2 輪問卷。 第2 輪問卷回收后，再次分析和整理結果。 篩選標準為：重要性賦值均數(shù)<3.5；變異系數(shù)>0.25。

1.4 方案的應用

1.4.1 應用對象 將湖南省某三級甲等醫(yī)院的住院及門診老年腦卒中患者作為應用對象。納入標準：年齡60～80 歲； 符合中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）[8]和中國腦出血診治指南（2019）[9]；卒中時間＞6 個月，經(jīng)過腦卒中規(guī)范治療后；視、聽力、言語表達功能正常。 排除標準：急性傳染性疾病患者；合并其他腦器質(zhì)性疾病，伴有其他嚴重軀體疾病。根據(jù)兩樣本均數(shù)計算出每組樣本量25 例， 考慮樣本流失，每組擴大30%，最終每組樣本量33 例。將符合納排標準的66 例患者用SPSS 26.0 生成66 個隨機數(shù)，按升序排列，1～33 號為對照組，34～66 號為干預組，每組33 例。 本研究已取得長沙市第三醫(yī)院倫理委員會批準[KY-EC（會審）-2022-007]。

1.4.2 干預方法 （1）對照組接受常規(guī)護理措施，包括向患者介紹卒中病因、用藥、飲食及康復知識，并進行常規(guī)心理護理。 （2）干預組在對照組的基礎上，接受連續(xù)8 周的團體ACT 干預，在醫(yī)院內(nèi)一間安靜的健教室進行線下干預，干預組33 例，分成3 組，每組10～12 例，每周1 次，每次40～60 min，連續(xù)8 周，患者出院后仍每周返院接受干預，直到干預結束，內(nèi)容見表3。

1.4.3 評價指標 （1）接納與行動問卷第2 版（The Acceptance and Action Questionnaire-Ⅱ，AAQ-Ⅱ），由曹靜等[10]漢化，用于測評經(jīng)驗性回避的程度，共7個條目，采用Likert 7 點計分，從“從未”～“總是”評為1～7 分，總分為7 個條目分數(shù)相加，分數(shù)越高，代表經(jīng)驗性回避程度越高，心理靈活性越差，量表的總的Cronbach α 系數(shù)為0.88，重測信度為0.80。 （2）漢密爾頓抑郁量表 （Hamilton Depression Scale，HAMD），由Hamilton[11]編制，本研究采用修訂后的24 項中文版HAMD。 包括7 個維度，共24 個條目。量表中條目大部分采用Likert 5 級評分法（無～很重評為0～4 分）；少部分采用Likert 3 級評分法（無～重度評為0～2 分）。量表總分0～76 分，＞35 分為嚴重抑郁，21～35 分為輕中度抑郁，8～20 分為可能抑郁，＜8分為無抑郁。

1.4.4 資料收集 問卷填寫后現(xiàn)場回收。

1.4.5 質(zhì)量控制 數(shù)據(jù)由雙人錄入與核對。 研究過程中建立病友微信群， 研究者將家庭作業(yè)在群里發(fā)布，鼓勵患者每日堅持作業(yè)打卡，患者有疑問可發(fā)在群內(nèi)，研究者一對一解答和指導；在干預現(xiàn)場對積極打卡的患者予以獎勵， 且每次干預結束后予以獎勵小禮物，保持良好隨訪關系，鼓勵積極性。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用IBM SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)分析。專家一般資料用描述統(tǒng)計；專家積極程度用問卷回收率和意見提出率表示； 專家權威程度用權威系數(shù)（Cr）表示，Cr=（Ca+Cs）/2；專家協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)表示。計數(shù)和等級資料用率或構成比表示；用重復測量方差分析比較不同時間點2 組患者各指標差異，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家咨詢結果 專家年齡（42.93±9.41）歲，工作年限（19.29±11.96）年。 博士7 名（50%），碩士6 名（43%），本科1 名（7%）；高級職稱11 名（79%），中級職稱2 名（14%），初級職稱1 名（7%）；心理學專家7名（50%），接納承諾療法專家7 名（50%）。 2 輪專家咨詢積極系數(shù)分別為70%、100%。Ca=0.95，Cs=0.87，Cr=0.91，>0.70，專家權威性高，咨詢結果可靠[12]。專家意見的集中程度用均數(shù)（X）、標準差（SD）、變異系數(shù)（CV）、滿分比（K%）表示，變異系數(shù)<25%，值越小，專家的意見越協(xié)調(diào)和集中[13]。 2 輪Kendall’s W系數(shù)分別為0.130、0.126，P<0.05，專家的意見趨向一致。專家函詢結果見表1。2 輪專家意見集中程度見表2。

表1 老年腦卒中幸存者團體接納承諾療法干預方案專家函詢結果（第2 輪）

表2 專家意見集中程度

2.2 專家意見整理及預實驗修訂方案 專家提出干預方案需針對腦卒中幸存者實際情況， 方案的每個環(huán)節(jié)都充分考慮腦卒中幸存者可能存在的活動或吞咽障礙等問題，避免潛在風險，并結合腦卒中幸存者可能遇到的問題與模塊主題結合舉例， 邀請患者分享。 通過專家意見整理，小組討論，修改干預方案后，對12 名老年腦卒中幸存者進行預實驗，對干預方案進行修訂，形成老年腦卒中幸存者團體ACT 干預方案終稿，見表3。

表3 老年腦卒中幸存者團體接納承諾療法干預方案

2.3 應用結果 66 例患者一般人口學資料差異無統(tǒng)計學意義，見表4。 干預后接納與行動問卷評分、抑郁評分均低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。 經(jīng)Mauchly 球形假設檢驗，結果顯示：接納與行動問卷評分、抑郁評分球形度檢驗的P＜0.05，不滿足協(xié)方差矩陣球?qū)ΨQ條件，以多變量檢驗結果為準。

表4 2 組患者一般資料

表5 干預前后不同時間點2 組患者接納與行動問卷、抑郁評分比較（±S，分）

表5 干預前后不同時間點2 組患者接納與行動問卷、抑郁評分比較（±S，分）

量表/組別接納與行動問卷干預組對照組tP漢密爾頓抑郁量表干預組對照組tP n 33 33 33 33干預前干預結束時干預后1 個月F 干預效應P F 時間效應P 41.337<0.001 80.283<0.001 30.55±4.77 29.78±2.81 0.786 0.435 18.45±4.82 26.42±3.41 7.745<0.001 23.97±2.63 28.33±2.17 7.739<0.001 5.864<0.001 353.219<0.001 30.52±5.97 30.03±4.23 0.380 0.705 21.82±4.62 26.67±3.40 4.857<0.001 25.79±4.56 29.03±3.13 3.368<0.001 F 交互效應22.878 53.929 P<0.001<0.001

3 討論

3.1 老年腦卒中幸存者團體ACT 干預方案的科學性高 本研究通過文獻查閱、質(zhì)性研究、小組討論，形成團體ACT 干預方案初稿； 根據(jù)專家咨詢意見，結合老年腦卒中的疾病和心理特點，形成團體ACT干預方案修訂稿；通過預實驗，對模塊時間及內(nèi)容進行修訂，形成老年腦卒中幸存者團體ACT 干預方案終稿。文獻查閱是方案制定的科學基礎，質(zhì)性研究深入挖掘了老年腦卒中幸存者的患病體驗與身心需求，小組討論后形成團體ACT 干預方案初稿。 德爾菲專家咨詢是方案形成的關鍵，咨詢專家均是心理學及ACT 專家， 碩士及以上學歷占93%， 高級職稱占79%，專家經(jīng)驗豐富，提出的建議專業(yè)性強。2 輪專家咨詢問卷回收率分別是70%，100%。 Ca 0.95，Cs 0.87，Cr 0.91，>0.70， 專家權威性高， 咨詢結果可靠。Kendall’s W 系數(shù)分別為0.130、0.126（P<0.05），專家的意見趨向一致。預實驗中，根據(jù)研究者和研究對象的現(xiàn)場體驗與反饋對前期方案進一步完善和修訂，形成團體ACT 干預方案終稿。 何厚建等[14]關于ACT在失眠癥中的應用綜述中， 提倡實施團體ACT 干預，不但可以提高干預信度，也可提升干預效率，與本研究構建的ACT 干預模式一致。

3.2 老年腦卒中幸存者團體ACT 干預方案的適用性強 Bello 等[15]1 項關于腦卒中幸存者Meta 分析結果顯示，卒中后抑郁（28.6%）是影響腦卒中幸存者生活質(zhì)量最常見的預測因子。 戴春花等[16]將ACT 用于提高腦卒中患者的心理靈活性水平，取得了較好的效果，但仍缺乏較全面、適用的團體ACT 干預方案指導護理實踐，臨床護士普遍缺乏ACT 相關知識和技能[17-19]。 本研究構建的ACT 干預方案采用團體干預模式，每周1 次，連續(xù)8 周，每個模塊時長40～60 min，以免患者產(chǎn)生疲勞感。 患者之間相似的患病經(jīng)歷和體驗，相互溝通交流；在集體氛圍中，患者更容易放下心中困擾，敞開心扉，接納疾病，正視現(xiàn)狀，有利于其身心康復。本研究ACT 干預方案充分考慮老年腦卒中的疾病和心理特點， 對上肢功能障礙的患者[20]，在進行“指套游戲”、“推文件夾”練習時，由現(xiàn)場工作人員或者家屬協(xié)助，避免患者不能練習而產(chǎn)生心理負擔[21]；考慮老年腦卒中幸存者有吞咽功能障礙或者糖尿病[22]，征求患者意見，選擇酸棗糕、黑巧克力、山楂片作為正念飲食的食物；考慮老年老卒中幸存者因偏癱而導致的肌力下降[23]，在干預現(xiàn)場，患者的座椅均有扶手和靠背，增加患者的舒適感和安全感。

3.3 團體ACT 干預可以降低經(jīng)驗性回避，改善卒中后抑郁 老年腦卒中幸存者常遺留有抑郁、 運動功能障礙等， 影響其生活質(zhì)量， 增加了家庭經(jīng)濟負擔。在臨床護理工作中，不僅要關注患者的身體康復情況，也要重視其心理狀況。 本研究將團體ACT 干預方案應用于老年腦卒中幸存者， 改善了患者卒中后抑郁情緒，降低其經(jīng)驗性回避水平，增強其心理靈活性，與汪冰心等[24]在腸造口患者中的研究結果相似，ACT 干預后，患者能夠正視疾病，走出困境，積極配合康復訓練，提高了日常生活能力和生活質(zhì)量。