梯度回波同反相位序列在診斷胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)的應(yīng)用價(jià)值

沈雙雙 毛海燕 王官良

胰腺是一個(gè)在健康人體內(nèi)也含有一定脂肪量的實(shí)質(zhì)臟器，其內(nèi)脂肪含量通常伴隨年齡和體重指數(shù)增長(zhǎng)按比例增加，也與代謝性疾病密切相關(guān)[1]。故胰腺脂肪浸潤(rùn)常見于肥胖者、老年人。胰頭特別是前部是其好發(fā)區(qū)域，但此處脂肪浸潤(rùn)往往是局灶性的，酷似腫塊，故在日常工作中，尤其是在基層醫(yī)院，極易誤診為早期胰頭癌等腫瘤性病變。本次研究采用磁共振常用化學(xué)位移成像梯度回波同反相位，對(duì)胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)患者的磁共振圖像進(jìn)行回顧性分析，以提高臨床醫(yī)生對(duì)胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年8 月浙江省臺(tái)州醫(yī)院至2022 年8 月15 例因CT 提示胰頭局灶性低密度、腫塊待排從而行磁共振檢查的患者影像資料，所有患者經(jīng)過臨床隨訪6～30 個(gè)月均無明顯變化，被診斷為胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①CT 提示胰頭局灶性低密度；②均接受磁共振平掃/增強(qiáng)檢查；③至少隨訪6 個(gè)月。排除：①幽閉恐懼癥不能行磁共振檢查者；②對(duì)磁共振對(duì)比劑過敏者；③胰頭部伴發(fā)腫瘤者；④磁共振檢查后失訪者。其中男性6 例、女性9 例；年齡52～82 歲，中位數(shù)年齡58.00 歲。所有患者糖類抗原19-9 及癌胚抗原均陰性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽屬知情同意書。

1.2 方法 受檢者檢查前禁食、禁水6 h，并進(jìn)行呼吸訓(xùn)練等掃描前準(zhǔn)備。采用1.5T 磁共振掃描儀由美國(guó)GE 公司生產(chǎn)），并使用腹部線圈、呼吸門控進(jìn)行檢查。磁共振掃描序列包括：T1WI梯度回波同相位及反相位掃描，快速自旋回波T2WI 及脂肪抑制序列，多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑釓噴酸葡胺按0.2 ml/kg體重，2 ml/s注射流率注射，注射對(duì)比劑20 s、40 s、60 s 后分別行動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期掃描。MR、CT圖像分析由2位有經(jīng)驗(yàn)的影像科腹部專業(yè)組副主任醫(yī)師獨(dú)立閱片，有分歧時(shí)，一起討論并達(dá)成一致意見。

2 結(jié)果

15 例患者在CT上均表現(xiàn)為平掃胰頭前部不同程度相對(duì)低密度或/和增強(qiáng)呈不均質(zhì)低強(qiáng)化（見圖3），而這些CT 征象在磁共振上均表現(xiàn)為脂肪浸潤(rùn)信號(hào)，即磁共振梯度回波同相位上，所有患者胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)區(qū)域的信號(hào)與胰腺其它區(qū)域的信號(hào)一致（見圖4），而在反相位上此處信號(hào)均出現(xiàn)不同程度的下降（見圖5），另磁共振增強(qiáng)表現(xiàn)為病灶處強(qiáng)化減弱，呈相對(duì)低信號(hào)（見圖6），T2WI+FS 顯示不明顯且均呈等信號(hào)。1 年后患者復(fù)診磁共振，胰頭前部病灶無明顯變化（見圖7、8）。胰腺脂肪浸潤(rùn)長(zhǎng)徑范圍1.84～3.58 cm，平均（2.80±0.28）cm。所有患者病灶周邊結(jié)構(gòu)清晰，未見鄰近胰膽管梗阻、周圍臟器侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。

圖3 胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)患者CT增強(qiáng)的胰腺實(shí)質(zhì)期圖像

圖4 胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)患者M(jìn)RI同相位序列

圖5 胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)患者M(jìn)RI反相位序列

圖6 胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)患者M(jìn)RI增強(qiáng)胰腺實(shí)質(zhì)期圖像

圖7 胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)患者1年后復(fù)查MRI同相位序列

圖8 胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)患者1年后復(fù)查MRI反相位序列

3 討論

胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)目前病因不清，可能與慢性胰腺炎、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、胰管阻塞等因素有關(guān)。一般無臨床癥狀，常為腹部CT 檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。好發(fā)于胰頭前部，而胰頭背部及鉤突常不發(fā)生脂肪沉積[2]，原因可能是胰頭組織學(xué)差異造成的，有研究認(rèn)為這與背胰發(fā)育的胰頭小葉結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松、腺泡組織相對(duì)稀疏易被脂肪浸潤(rùn)，而腹胰發(fā)育的胰頭及鉤突后部富含較小致密腺泡不易被脂肪浸潤(rùn)有關(guān)[3]。

磁共振具有較高的軟組織分辨率，能清晰顯示胰腺病變內(nèi)的脂肪成份，較CT更加敏感。梯度回波同反相位序列可以檢測(cè)到病灶內(nèi)的少量脂質(zhì)成份，具有極高的特異性。胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)的T1WI梯度回波同反相位序列具有特征性的征象，即脂肪浸潤(rùn)處同相位上呈等信號(hào)、反相位上信號(hào)下降，具有信號(hào)差異化。本組15 例患者均出現(xiàn)此征象，而胰腺腫瘤性病變一般沒有此類似表現(xiàn)，根據(jù)該征象可以明確胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)的診斷。本組患者中有1 例之前因未重視同反相位序列的影像而被誤診為可疑胰腺癌。故梯度回波同反相位序列對(duì)于胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)具有準(zhǔn)確的定性診斷價(jià)值。

胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)的鑒別診斷主要為胰腺癌、胰腺脂肪瘤、自身免疫性胰腺炎、腫塊型胰腺炎。胰腺癌好發(fā)于胰頭部，CT 上呈相對(duì)低密度，當(dāng)胰腺癌處于早期時(shí)，往往主胰管梗阻、鄰近血管的侵犯、腹膜后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等征象不明顯，此時(shí)CT鑒別診斷存在一定的難度，但在磁共振梯度回波同反相位上無明顯信號(hào)差，均呈相對(duì)低信號(hào)，此點(diǎn)可與胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)鑒別，因此磁共振對(duì)胰腺癌有較高的靈敏度[4]。胰腺脂肪瘤病變信號(hào)與胰周脂肪組織信號(hào)一致，但磁共振梯度回波同反相位上信號(hào)亦未見明顯衰減，故易鑒別。自身免疫性胰腺炎當(dāng)表現(xiàn)為胰頭局限性腫大時(shí)，病變周圍常出現(xiàn)典型的包殼樣結(jié)構(gòu)，患處胰腺段常呈臘腸樣改變[5]，且腎上腺皮質(zhì)激素治療有效可鑒別。腫塊型胰腺炎炎癥處CT上密度往往偏低[6]，但其一般不含脂肪沉積，故同反相位序列上無信號(hào)差，易鑒別。

梯度回波同反相位序列對(duì)于診斷胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)具有較高的應(yīng)用價(jià)值。胰頭局灶性脂肪浸潤(rùn)因患者無明顯手術(shù)或活檢指征，故其病理很難取得，只能通過病例隨訪臨床確診；梯度回波同反相位序列為MRI 腹部常規(guī)檢查序列，對(duì)于增強(qiáng)檢查數(shù)量較少的基層醫(yī)院特別適用，對(duì)于CT疑似胰頭脂肪浸潤(rùn)，一個(gè)梯度回波同反相位序列即可明確從而減少誤診，簡(jiǎn)單、方便、高效；本次研究樣本量小，可繼續(xù)進(jìn)行大樣本研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。