中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎(膝痹)專(zhuān)家共識(shí)

《中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎(膝痹)專(zhuān)家共識(shí)》項(xiàng)目組

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是一種慢性退行性疾病,嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量,隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快,KOA患病率逐年攀升,給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)KOA的診療各具優(yōu)勢(shì),為完善和規(guī)范KOA的中西醫(yī)診療策略,更好地指導(dǎo)KOA臨床診療工作,由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)牽頭,推拿、針灸、骨傷、康復(fù)、循證醫(yī)學(xué)等各領(lǐng)域多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)參與,依據(jù)國(guó)際通行的專(zhuān)家共識(shí)制定方法、流程及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)管理辦法,基于臨床經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐現(xiàn)狀,結(jié)合以往KOA診療指南和共識(shí),多次修改討論形成本共識(shí)。本共識(shí)旨在為從事KOA防治的中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)務(wù)工作者提供指導(dǎo)性意見(jiàn),并在未來(lái)實(shí)施推廣過(guò)程中不斷更新和修訂。

1 范圍

本共識(shí)提出膝骨關(guān)節(jié)炎(膝痹)的中西醫(yī)診斷、辨證、治療和預(yù)防調(diào)護(hù)。適用于膝骨關(guān)節(jié)炎(膝痹)的診斷、治療和預(yù)防調(diào)護(hù)。可供中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)推拿科、針灸科、骨傷科、康復(fù)科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、疼痛科等相關(guān)科室的臨床醫(yī)師及醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)工作人員臨床、教學(xué)、研究使用。

2 規(guī)范性引用文件

中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨傷科分會(huì)發(fā)布的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南》(2020年版);中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)發(fā)布的《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專(zhuān)家共識(shí)》(2018年版);美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和關(guān)節(jié)炎基金會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》(2018年版);中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》(2018年版)。

3 術(shù)語(yǔ)及定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本共識(shí)。

KOA屬于中醫(yī)“骨痹”“痹證”“痿證”范疇,1997年由國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》中將KOA中醫(yī)疾病名稱(chēng)統(tǒng)一為“膝痹”。KOA是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜炎癥反應(yīng)為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病,臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形和活動(dòng)受限[1]。

4 流行病學(xué)特點(diǎn)

KOA有較高的患病率,是對(duì)老年人生命質(zhì)量影響最大的一種骨關(guān)節(jié)炎。2010年,KOA成為全球第4大致殘性疾病。有研究顯示,我國(guó)KOA患病率為18%,中國(guó)男性KOA患病率為11%,女性患病率為19%且明顯高于男性[2]。KOA的發(fā)病率明顯高于髖部、手部等其他部位的骨關(guān)節(jié)炎,且呈現(xiàn)明顯的地域和地區(qū)差異[3]。除此以外,遺傳、肥胖以及與膝關(guān)節(jié)使用相關(guān)的職業(yè)都是KOA患病的影響因素[4]。

5 診斷

5.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2018年標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2018年標(biāo)準(zhǔn)[1,5]。1)近1個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;2)X線(站立位或負(fù)重位)示:關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;3)磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)示:軟骨損傷、骨贅形成、軟骨下骨骨髓水腫和(或)囊性變、半月板退行性撕裂、軟骨部分或全層缺失;4)年齡≥50歲;5)晨僵時(shí)間≤30 min;6)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床及影像學(xué)檢查,符合1)加2)、3)2項(xiàng)中任意1項(xiàng),或者1)加4)、5)、6)3項(xiàng)中任意2項(xiàng)即可診斷為KOA。

5.2 西醫(yī)分期標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2018年標(biāo)準(zhǔn)[1]。臨床癥狀和體征包括膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)、腫脹和畸形4個(gè)方面。疼痛程度的評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)[6]。同時(shí),將影像學(xué)檢查作為客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中采用目前臨床上應(yīng)用最廣泛X線表現(xiàn)的Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)作為基本分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]。見(jiàn)表1。

表1 膝骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級(jí)

1)早期。疼痛:經(jīng)常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛;活動(dòng):日?；顒?dòng)基本不影響,少數(shù)患者平路行走偶有影響,常于起立、下蹲或者上下樓梯時(shí)疼痛,活動(dòng)輕微受限;腫脹:偶發(fā)腫脹;畸形:無(wú)明顯畸形(或原有畸形);X線顯示:關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄,可見(jiàn)小的骨贅;K-L分級(jí):Ⅰ-Ⅱ級(jí)。2)中期。疼痛:經(jīng)常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛;活動(dòng):日?；顒?dòng)因?yàn)樘弁炊芟?腫脹:復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)腫脹;畸形:膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)輕度內(nèi)翻或者外翻畸形;X線顯示:明確的關(guān)節(jié)間隙狹窄,有中等量骨贅,軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化,可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性畸形(內(nèi)翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形);K-L分級(jí):Ⅲ級(jí)。3)晚期。疼痛:膝關(guān)節(jié)疼痛非常嚴(yán)重;活動(dòng):日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限;腫脹:可能經(jīng)常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹;畸形:可能出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)翻、外翻畸形或屈曲攣縮畸形;X線顯示:嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙狹窄,大量骨贅形成,明顯的軟骨下骨硬化,明顯的膝關(guān)節(jié)骨性畸形;K-L分級(jí):Ⅳ級(jí)。

當(dāng)患者主觀感覺(jué)疼痛程度和K-L放射診斷分級(jí)嚴(yán)重不一致的情況下,可結(jié)合以評(píng)價(jià)軟骨損傷為主的Recht分級(jí)作為補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助分期[8]。見(jiàn)表2。

表2 膝骨關(guān)節(jié)炎R(shí)echt分級(jí)

5.3 中醫(yī)辨證分型 參照現(xiàn)有指南和共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)[5,9-10]。結(jié)合專(zhuān)家多輪論證,將KOA常見(jiàn)的中醫(yī)辨證分型歸為氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證和氣血虛弱證4型。1)氣滯血瘀證:膝關(guān)節(jié)疼痛如針刺,固定不移,入夜痛甚,或面色晦暗,或局部皮膚色黯,或頑痹不愈,或關(guān)節(jié)腫大畸形,或肌膚甲錯(cuò),舌質(zhì)紫黯,或有瘀斑,苔薄白,脈弦澀。2)寒濕痹阻證:肢體關(guān)節(jié)疼痛重著,屈伸不利,局部皮色不變,觸之不熱,遇寒痛增,得熱痛減,冬春及陰雨天氣易發(fā)作。寒偏盛者,疼痛劇烈,痛有定處,局部欠溫,得熱則緩,苔薄白,脈弦緊;濕偏盛者,疼痛重著不移,或腫脹,或麻木不仁,以腰及下肢多見(jiàn),苔白膩,脈濡緩。3)肝腎虧虛證:膝關(guān)節(jié)隱痛,活動(dòng)受限,腰膝酸軟無(wú)力,倦怠乏力,勞作加重,或伴頭暈、耳鳴、目眩,舌淡,苔薄白,脈沉遲。4)氣血虛弱證:雙下肢尤膝關(guān)節(jié)酸痛無(wú)力,活動(dòng)后加劇,或關(guān)節(jié)變形,肌肉萎縮,伴面色少華,或心悸氣短、乏力、自汗,舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)弱。

6 治療

本共識(shí)經(jīng)專(zhuān)家組商議、問(wèn)卷測(cè)評(píng)及牽頭人團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)價(jià),將各種治療方法的使用建議按照KOA早、中、晚不同分期分為4個(gè)等級(jí),即強(qiáng)推薦、中推薦、弱推薦和不推薦。見(jiàn)表3。

表3 KOA早、中、晚期的治療推薦意見(jiàn)

6.1 健康教育和運(yùn)動(dòng)治療 健康教育的目的是讓患者本人了解疾病,了解引發(fā)或加重疾病發(fā)展的因素,改變不健康的工作及生活方式,在運(yùn)動(dòng)中既要避免患者肌量萎縮,也要避免過(guò)度使用,從而達(dá)到減輕疼痛、改善和維持關(guān)節(jié)功能、延緩疾病進(jìn)展的目的。目前,健康教育的渠道包括:傳統(tǒng)的面診時(shí)口頭宣教,報(bào)刊、自媒體或新媒體等書(shū)面宣教。醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者著重注意以下幾個(gè)方面。1)避免過(guò)度肥胖:超重是KOA發(fā)生和進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可通過(guò)飲食控制、健康的免負(fù)重或部分負(fù)重有氧運(yùn)動(dòng)等方式實(shí)現(xiàn)[11]。2)避免膝關(guān)節(jié)過(guò)勞:長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重運(yùn)動(dòng)或工作會(huì)加速膝關(guān)節(jié)退變,在日常工作生活中,應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲等動(dòng)作,同時(shí)減少或避免爬樓梯、爬山等[12]。3)健康的鍛煉方式:合理采用低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可以改善關(guān)節(jié)功能,緩解疼痛。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α坑?xùn)練,以達(dá)到改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,增強(qiáng)本體協(xié)調(diào)性,改善血液循環(huán)及糾正髕骨關(guān)節(jié)對(duì)位的目的[13]。4)注意肢體保暖:可在一定程度上改善局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng),減輕關(guān)節(jié)疼痛[11]。

推薦意見(jiàn):推薦KOA患者全病程接受健康教育指導(dǎo),推薦早期和中期的KOA患者選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)治療。

6.2 非藥物治療

6.2.1 推拿治療 推拿治療可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,對(duì)關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定性等均有改善。通過(guò)扌袞法、揉法、拿法等單一手法,和點(diǎn)穴、調(diào)筋(分筋、撥筋)、理髕、清宮正骨等復(fù)合手法起到舒筋活血、通絡(luò)止痛的功效。

推薦“舒筋活絡(luò)”推拿法,操作步驟如下:患者取仰臥位,醫(yī)者采用輕柔的揉法、拿法松解患側(cè)膝關(guān)節(jié)及周?chē)⒀?jīng)部位的肌肉、筋膜等軟組織,用一指禪推法著重松解膝髕周?chē)Ⅲx韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶、股四頭肌、脛骨前肌等部位(重點(diǎn)治療穴位:雙側(cè)犢鼻、鶴頂、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘、足三里、阿是穴)?；颊呦リP(guān)節(jié)屈曲,醫(yī)者四指按揉腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭(重點(diǎn)治療穴位為:委中、承山),同時(shí)配合膝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、牽抖等被動(dòng)活動(dòng),理髕手法提髕骨,最后用擠髕伸膝法結(jié)束整理。

推薦意見(jiàn):對(duì)于KOA早期和中期的患者推薦選擇推拿治療,推薦治療時(shí)長(zhǎng)為約15 min/次,2次/周,10次為1個(gè)療程。

6.2.2 針灸治療 針灸治療具有疏經(jīng)通絡(luò)、利節(jié)止痛的作用。毫針刺法適用范圍較廣,膝關(guān)節(jié)不適、活動(dòng)功能受限者均可根據(jù)臨證情況使用;疼痛較甚、肌肉萎縮者,可采用電針治療;有寒濕痹阻癥狀表現(xiàn)者可采用溫針療法、火針療法和灸法。

針灸治療的選穴以局部經(jīng)穴和阿是穴為主,辨證及循經(jīng)取穴為輔。推薦主穴為:內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、陽(yáng)陵泉、足三里、陰陵泉、梁丘、血海,配穴根據(jù)臨證情況辨證選取。

推薦意見(jiàn):對(duì)于KOA早期和中期的患者推薦選擇針灸治療,推薦每日或隔日行1次針灸治療,10次為1個(gè)療程,暈針或處于饑餓、疲勞、精神緊張者不宜操作,凝血功能異常者不予以推薦。

6.2.3 內(nèi)熱針治療 在毫針刺法的基礎(chǔ)上輔以恒溫加熱的內(nèi)熱針技術(shù),借助一種針身中空、內(nèi)部植入產(chǎn)熱和測(cè)溫電子元件不銹鋼針具和外聯(lián)控溫主機(jī),發(fā)揮通經(jīng)解結(jié)、活血調(diào)氣的功效。

內(nèi)熱針治療的選穴以膝關(guān)節(jié)局部經(jīng)穴為主,輔以髖關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)和背部穴位?？蛇x取足三里、陰陵泉、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、合陽(yáng)、曲泉、膝陽(yáng)關(guān)等作為主穴,再根據(jù)臨證情況辨證選取配穴。參照具體筋結(jié)點(diǎn)的體積,局部麻醉后給予多針、逐層小幅度提插,抵達(dá)骨面進(jìn)行啄刺后,連接加溫儀器。

推薦意見(jiàn):對(duì)于KOA中期的患者推薦選擇內(nèi)熱針治療,推薦加熱時(shí)長(zhǎng)為20～30 min,溫度為42～45 ℃,以同一部位推薦治療1次為宜,無(wú)筋結(jié)部位不予以推薦。

6.2.4 針刀治療 針刀治療是通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)M織的切割、分離、鏟剝,釋放患處局部筋膜壓力、松解粘連,恢復(fù)軟組織和骨的生物力學(xué)平衡,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、消攣止痛目的的閉合性軟組織松解術(shù)?？蛇x取內(nèi)膝眼、外膝眼、血海等作為主穴,進(jìn)行麻醉與進(jìn)針,刺至股四頭肌腱、髕上囊、髕內(nèi)側(cè)支持帶、髕外側(cè)支持帶等部位,探尋結(jié)節(jié)點(diǎn)提插疏通。

推薦意見(jiàn):對(duì)于KOA中期的患者推薦選擇針刀治療,體質(zhì)虛弱、凝血功能異常、局部組織壞死者不推薦。

6.3 藥物治療

6.3.1 中藥泡洗 中藥泡洗可改善物質(zhì)代謝和微循環(huán),延緩關(guān)節(jié)退行性變的進(jìn)一步發(fā)展,具有消炎止痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用?？蓞⒖既缦轮兴幣菹刺幏健?/p>

若局部疼痛較甚,遇寒加重,宜選用膝骨關(guān)節(jié)炎泡洗1號(hào)方:紅花10 g、川芎10 g、細(xì)辛10 g、乳香10 g、沒(méi)藥10 g、蘇木10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、川椒10 g、桂枝10 g、艾葉10 g、防風(fēng)10 g、白芷10 g、獨(dú)活10 g、制川烏10 g、五加皮10 g、淫羊藿15 g、海風(fēng)藤10 g、川牛膝15 g。

若局部紅腫較甚,宜選用膝骨關(guān)節(jié)炎泡洗2號(hào)方:紅花10 g、川芎15 g、大黃10 g、乳香10 g、沒(méi)藥10 g、蘇木10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、獨(dú)活10 g、牛膝15 g、連翹6 g、黃柏10 g、蒼術(shù)10 g、澤瀉10 g、萆薢10 g、防己10 g、土茯苓10 g、拳參10 g、車(chē)前子20 g、五加皮10 g。

用法:上藥水煎去渣取液3 000 mL左右,分為6份,每份再加清水3 L左右倒入專(zhuān)用藥浴袋內(nèi),浸泡雙下肢,45 min/次,1～3次/d,每次間隔3～7 h,1份藥液可用3 d,18 d為1個(gè)療程。宜加入少量酒(10 mL左右)及醋(50 mL)。

推薦意見(jiàn):對(duì)于KOA早期和中期的患者推薦選擇中藥泡洗治療,皮膚有創(chuàng)口、藥液過(guò)敏、妊娠或經(jīng)期婦女、嚴(yán)重心臟病患者不予以推薦。

6.3.2 中藥熏蒸 中藥熏蒸技術(shù)以中藥蒸汽為載體,熏蒸患處的一種外治技術(shù),通過(guò)促進(jìn)局部的血液及淋巴循環(huán),達(dá)到促進(jìn)局部水腫及炎癥反應(yīng)的吸收、消除局部緊張和痙攣的肌纖維等目的。辨證論治方案推薦如下。1)氣滯血瘀證。治法:行氣活血。推薦方:血府逐瘀湯加減。2)寒濕痹阻證。治法:散寒除濕。推薦方:蠲痹湯加減。3)肝腎虧虛證。治法:滋補(bǔ)肝腎。推薦方:左歸丸加減。4)氣血虛弱證。治法:補(bǔ)氣養(yǎng)血。推薦方:八珍湯加減。

推薦意見(jiàn):對(duì)于KOA早期和中期的患者推薦選擇中藥熏蒸治療,臨床應(yīng)用時(shí),應(yīng)視具體情況調(diào)節(jié)蒸汽溫度,以患者能耐受且不出現(xiàn)燙傷為宜,推薦蒸汽溫度為45 ℃左右,約30 min/次,高血壓、心臟病重癥患者慎用。

6.3.3 關(guān)節(jié)注射 關(guān)節(jié)注射治療可直達(dá)病灶,起效較快。可選用利多卡因等局部麻醉藥緩解疼痛、改善肌肉痙攣;地塞米松、曲安耐德、倍他米松等糖皮質(zhì)激素減輕關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)和水腫;玻璃酸鈉、幾丁糖等潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、延緩軟骨損傷;三氧(O3)消炎鎮(zhèn)痛?？蛇x用注射位置為雙側(cè)髕骨旁、髕上囊等,穴位可參考雙側(cè)犢鼻、鶴頂?shù)取?/p>

推薦意見(jiàn):對(duì)于KOA中期的患者推薦選擇關(guān)節(jié)注射治療,操作過(guò)程中必須進(jìn)行嚴(yán)格無(wú)菌操作,避免短時(shí)間在同一部位反復(fù)注射(建議同一部位關(guān)節(jié)注射每次間隔2周以上)。

6.3.4 中藥口服 1)氣血瘀滯證。治法:理氣化瘀,通絡(luò)止痛。方藥:化瘀通痹湯。處方:當(dāng)歸、雞血藤、制乳香、制沒(méi)藥、郁金、醋香附、醋延胡索、透骨草、地龍、炙甘草。2)寒濕痹阻證。治法:祛風(fēng)通絡(luò),散寒除濕,活血養(yǎng)血。方藥:通痹湯。處方:羌活、秦艽、細(xì)辛、川芎、當(dāng)歸、杜仲、赤芍、雞血藤、萆薢、木瓜、薏苡仁、川牛膝、炙甘草。3)肝腎虧虛證。治法:補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,通經(jīng)絡(luò)。方藥:獨(dú)活寄生湯。處方:獨(dú)活、桑寄生、炒杜仲、牛膝、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、肉桂、黨參、當(dāng)歸、白芍、川芎、炙甘草。4)氣血虛弱證。治法:補(bǔ)益氣血,養(yǎng)血活絡(luò)。方藥:黃芪桂枝五物湯。處方:黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗、炒杜仲、骨碎補(bǔ)、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、炙甘草。推薦意見(jiàn):對(duì)于KOA早期和中期的患者推薦選擇中藥口服治療,可依據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證選擇運(yùn)用引經(jīng)藥、藤類(lèi)藥、蟲(chóng)類(lèi)藥以增強(qiáng)療效。

6.3.5 西藥口服 1)非甾體抗炎藥(Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs,NSAIDs):NSAIDs是KOA患者緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的首選藥物。目前,臨床常用的為環(huán)氧合酶2(Cyclooxygenase-2,COX-2)選擇性抑制劑,此類(lèi)藥物在避免消化道并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢(shì)[14]。常用藥物有:塞來(lái)昔布、艾瑞昔布、美洛昔康、依托考昔等[15]。此類(lèi)藥物除口服外,還可以凝膠貼膏、軟膏、乳膠劑等劑型外用,對(duì)于疼痛癥狀嚴(yán)重者,可在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),適當(dāng)合用外用劑型與口服劑型。2)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥:對(duì)于NSAIDs不耐受,或單純NSAIDs藥物控制不良的患者,可考慮應(yīng)用阿片類(lèi)或?qū)σ阴０被优c阿片類(lèi)的復(fù)方制劑。常用的藥物有:曲馬多、氨酚羥考酮、洛芬待因等[16]。3)緩解KOA癥狀的慢作用藥物:有研究認(rèn)為此類(lèi)藥物可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,延緩病程進(jìn)展等,但仍存在爭(zhēng)議。常用藥物包括硫酸或鹽酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因等[17]。4)抗焦慮藥物:長(zhǎng)期慢性疼痛往往伴隨焦慮狀態(tài),短期內(nèi)應(yīng)用抗焦慮藥物可改善此類(lèi)患者的保守治療療效,但應(yīng)注意并發(fā)癥。常用藥物包括:度洛西汀、氟哌噻噸美利曲辛等[18]。

推薦意見(jiàn):對(duì)于KOA中期的患者推薦選擇西藥口服治療。

6.3.6 中成藥治療 中成藥具有使用方便、劑型穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì),可根據(jù)患者具體病情酌情選用中成藥治療,口服可選用滑膜炎顆粒、尪痹膠囊、如意珍寶丸、復(fù)方杜仲健骨顆粒、金天格膠囊、脈絡(luò)舒通丸;除口服劑型外,還可選擇活血消痛酊、骨痛靈酊、蟾馬正痛酊等局部外用,通過(guò)藥物的局部透皮吸收,?？捎脕?lái)配合其他療法共同用于KOA的治療,對(duì)于老年人,推薦首先使用局部外用劑型,但需注意局部皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生。見(jiàn)表4。

表4 KOA中成藥治療的功效與適應(yīng)證

推薦意見(jiàn):對(duì)于KOA早期和中期的患者推薦選擇中成藥口服和外用治療。應(yīng)根據(jù)KOA患者病變程度,重視雜合以治,采用多樣化給藥途徑,多種療法可配合使用。

6.4 手術(shù)治療 手術(shù)治療作為有創(chuàng)治療方法,適用于保守治療無(wú)效、影響正常生活的患者。手術(shù)的原則是緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能和矯正畸形等。按照不同手術(shù)方式,可分為3類(lèi)。1)關(guān)節(jié)修復(fù)性手術(shù)。a.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù):主要針對(duì)伴有機(jī)械性交鎖等功能障礙患者,通過(guò)關(guān)節(jié)鏡游離體清理、半月板成型等,能減輕部分早、中期患者的癥狀。通過(guò)清理滑膜,可能在短期內(nèi)改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)菌性炎癥。但對(duì)于中、晚期,伴隨關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄的患者,療效十分有限[19]。b.軟骨修復(fù)類(lèi)手術(shù):采用外科手段聯(lián)合組織工程學(xué),修復(fù)損傷的膝關(guān)節(jié)軟骨,主要適用于青壯年,活動(dòng)量較大,并且軟骨損傷較為局限的患者。c.膝關(guān)節(jié)周?chē)毓切g(shù):對(duì)于早、中期伴有關(guān)節(jié)外畸形的KOA患者,截骨術(shù)可通過(guò)調(diào)整下肢力線達(dá)到矯正畸形、改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀的效果[20]。d.髕骨穩(wěn)定性重建術(shù):對(duì)于髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良的早期髕股關(guān)節(jié)炎患者,可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡行髕骨外側(cè)支持帶松解,可以進(jìn)行髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)加強(qiáng)同時(shí)外側(cè)松解手術(shù),聯(lián)合加強(qiáng)股四頭肌鍛煉,以達(dá)到調(diào)整髕骨軌跡、緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能等目的[21]。2)部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù):針對(duì)單間室KOA,且韌帶結(jié)構(gòu)完整的患者,可考慮行膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)[22]。3)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù):全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為KOA的終極治療手段,適用于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)多間室骨關(guān)節(jié)炎,其他治療方式療效均不滿(mǎn)意的患者。尤其對(duì)于伴隨各種膝關(guān)節(jié)畸形時(shí)療效更為確切[23-24]。

推薦意見(jiàn):關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)較宜用于KOA中期的患者,對(duì)于KOA晚期的患者推薦選擇截骨、重建、置換類(lèi)手術(shù)治療。

7 討論

對(duì)于KOA的治療,需根據(jù)患者的個(gè)體特征、具體病情、病程分期和程度等因素因人制宜,制定針對(duì)性強(qiáng)的系統(tǒng)性治療方案。中西醫(yī)結(jié)合的治療理念更符合現(xiàn)階段日趨個(gè)體化、綜合性的治療策略,中醫(yī)和西醫(yī)的治療方法可以相互補(bǔ)充,發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì),最終達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、延緩病情進(jìn)展、提高患者的生命質(zhì)量等綜合治療的目的。在治療過(guò)程中,需要密切關(guān)注患者的病情變化和治療效果,并及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí),應(yīng)該注意治療的安全性和不良反應(yīng),避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)和損害。

《中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎(膝痹)專(zhuān)家共識(shí)》編寫(xiě)委員會(huì)

牽頭:唐學(xué)章(中日友好醫(yī)院推拿科)。

執(zhí)筆:王歡(中日友好醫(yī)院推拿科)。

專(zhuān)家組核心成員:劉長(zhǎng)信(北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院推拿疼痛中心)、岳慶海(北京中醫(yī)藥大學(xué)遠(yuǎn)程教育學(xué)院)、郭萬(wàn)首(中日友好醫(yī)院骨科)、張振宇(中醫(yī)科學(xué)院附屬望京醫(yī)院特色診療中心)、韋緒性(河南中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)、裴建(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科)、黃炳剛(山東省濟(jì)寧交通醫(yī)院疼痛科)、王錫友(北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院推拿疼痛中心)、何慶(北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院推拿疼痛中心)、李建民(北京積水潭醫(yī)院中醫(yī)骨科)、丁全茂(中醫(yī)科學(xué)院附屬?gòu)V安門(mén)醫(yī)院推拿科)、劉方銘(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)、高謙(解放軍總醫(yī)院康復(fù)科)、王軍(北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院針灸科)、史榕荇(中日友好醫(yī)院針灸科)、丁海濤(中日友好醫(yī)院推拿科)、王全貴(北京第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科)、陳薇(北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心)、于長(zhǎng)禾(北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院推拿疼痛中心)。

利益沖突聲明:無(wú)。