rhG-CSF治療兒童ALL的藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)分析

成亞濤, 張古英

河北省兒童醫(yī)院藥學(xué)部,河北石家莊 050000

急性白血病發(fā)病具有病情發(fā)展迅速且復(fù)雜、預(yù)后不佳等特點(diǎn),其中30%～40%為急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL),年齡低于15歲男性為ALL高發(fā)群體[1]?；純褐饕憩F(xiàn)為出血、免疫功能異常以及貧血[2]。目前臨床對(duì)于ALL采用化療方案,化療導(dǎo)致骨髓抑制會(huì)造成患者中性粒細(xì)胞水平下降,感染發(fā)生率升高[3]。重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony stimulating factor,rhG-CSF)為造血調(diào)控因子,可以明顯促進(jìn)祖細(xì)胞增殖、分化、成熟,同時(shí)還可以刺激中性粒細(xì)胞釋放,在腫瘤疾病化療后應(yīng)用有助于減少感染發(fā)生[4-5]。本文探討ALL患兒采用rhG-CSF治療藥效學(xué)以及藥代動(dòng)力學(xué)特征,為后期臨床治療方案制定提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2019年9月—2021年9月期間收治的126例ALL患兒相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析,所有患者均接受柔紅霉素+阿糖胞苷+依托泊苷(daunorubicin+arabinoside+etoposide,DAE)化療方案,按照患者治療期間是否應(yīng)用rhG-CSF治療將患兒分為研究組(n=38)與對(duì)照組(n=88)。研究組男26例,女12例;年齡3～17歲,平均(11.34±3.08)歲;臨床分型:低危、中危以及高危分別19例、13例以及6例;FAB分型:L1型9例,L2型29例。對(duì)照組男58例,女30例;年齡3～17歲,平均(11.72±3.19)歲;臨床分型:低危、中危以及高危分別48例、29例以及11例;FAB分型:L1型13例,L2型75例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①參照患兒臨床癥狀、血象變化、骨髓形態(tài)變化確診為ALL[6];②年齡不足18歲;③接受DAE化療方案治療;④患兒各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴肝腎功能異常、感染性疾病或者惡性腫瘤疾病患兒;②近期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者;③資料不全者。

1.2 治療方法

對(duì)照組接受DAE方案進(jìn)行治療,化療完成后每間隔1～2天需要進(jìn)行血常規(guī)檢查。研究組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用rhG-CSF治療,每天皮下注射rhG-CSF(華北制藥金坦生物技術(shù)股份有限公司)100 μg/kg,1次/天,待中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(absolute value of neutrophil cell,ANC)低于0.5×109/L開(kāi)始注射,而連續(xù)2～3次血常規(guī)檢查ANC超過(guò)0.5×109/L停止注射。

1.3 rhG-CSF藥代動(dòng)力學(xué)分析

研究組患者在用藥后第1天晨起食用清淡飲食后收集2 mL空白血樣,在用藥rhG-CSF后6、12、24、36、48、72、96、144、192、240、288、336、384、432、480 h時(shí)收集肘靜脈血2 mL,離心處理后保存在-20 ℃冰箱待測(cè),rhG-CSF采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測(cè)定。所有樣品血藥質(zhì)量濃度-時(shí)間曲線均采用DAS 3.2.4藥動(dòng)力學(xué)軟件計(jì)算,同時(shí)測(cè)定藥峰濃度、總清除率、消除半衰期、達(dá)峰時(shí)間、平均滯留時(shí)間以及藥時(shí)曲線下面積(area under the curve,AUC)等藥代動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.4 藥效學(xué)試驗(yàn)

①標(biāo)準(zhǔn)曲線:采用人空白血清配置rhG-CSF校正標(biāo)準(zhǔn)樣品,樣品質(zhì)量濃度分別為0、50、100、200、400、800、1 600、3 200 ng/L,分別以藥物質(zhì)量濃度與吸光度分別作為橫坐標(biāo)、縱坐標(biāo)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線,并定量測(cè)定下限。②特異性試驗(yàn):選用5種內(nèi)源性蛋白或者細(xì)胞因子確定rhG-CSF測(cè)定方法特異性。③穩(wěn)定性試驗(yàn):應(yīng)用人空白血清配置100、800 ng/L rhG-CSF樣品,測(cè)定其在不同環(huán)境及不同保存時(shí)間下穩(wěn)定性。④稀釋線性試驗(yàn):配置高質(zhì)量濃度含有rhG-CSF血清樣品,隨后依次稀釋,測(cè)定期望指數(shù)(測(cè)定值/期望值)以及質(zhì)量濃度精確度、準(zhǔn)確度。⑤平行性試驗(yàn):選擇患者給藥后Cmax血清樣品,采用人空白血清進(jìn)行倍比稀釋后測(cè)定rhG-CSF血清樣品質(zhì)量濃度。

1.5 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①療效指標(biāo):包括患者疾病控制率、ANC最低值、粒細(xì)胞減少時(shí)間以及粒細(xì)胞缺乏(粒缺)時(shí)間。疾病控制率:依據(jù)《血液疾病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]予以判斷,完全緩解為患兒血小板計(jì)數(shù)超過(guò)100×109/L,血紅蛋白男性與女性分別超過(guò)110 g/L與100 g/L,ANC超過(guò)1.5×109/L,紅細(xì)胞以及巨核細(xì)胞正常,骨髓象幼稚淋巴細(xì)胞+原始淋巴細(xì)胞低于5%;部分緩解為血象與患兒臨床癥狀中有1項(xiàng)不符合完全緩解標(biāo)準(zhǔn),骨髓象幼稚淋巴細(xì)胞+原始淋巴細(xì)胞范圍為5%～20%;未緩解為患兒沒(méi)有達(dá)到部分緩解標(biāo)準(zhǔn),疾病控制率(%)=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。粒細(xì)胞減少時(shí)間為ANC從最低值上升至≥1.5×109/L時(shí)間,粒細(xì)胞缺乏時(shí)間為ANC從最低值上升至≥0.5×109/L時(shí)間。②感染率:主要包含胃腸道感染、肺炎以及敗血癥發(fā)生率。③不良反應(yīng)發(fā)生率:主要包括治療后肝功能異常、骨髓抑制、消化道反應(yīng)以及黏膜損傷等。④研究組患者血清rhG-CSF批內(nèi)與批間精確度與準(zhǔn)確度、血清rhG-CSF測(cè)定穩(wěn)定性。⑤研究組患者rhG-CSF血藥質(zhì)量濃度與ANC水平變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較

研究組患者疾病控制率、ANC最低值高于對(duì)照組,粒細(xì)胞減少時(shí)間、粒細(xì)胞缺乏時(shí)間、粒缺伴發(fā)熱時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05;表1)。

表1 兩組患者治療療效比較 例(%)

2.2 兩組患者治療后感染發(fā)生率比較

研究組患者胃腸道感染、肺炎、敗血癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05;表2)。

表2 兩組患者治療后感染發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組骨髓抑制不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05;表3)。

2.4 血清rhG-CSF穩(wěn)定性分析

-20 ℃ 30天條件下測(cè)定800 ng/L rhG-CSF質(zhì)控樣品準(zhǔn)確度(99.48%)較高,3次凍融條件下測(cè)定100 ng/L rhG-CSF質(zhì)控樣品準(zhǔn)確度(98.66%)較高(表4)。

2.5 rhG-CSF血藥質(zhì)量濃度分析

研究組患兒rhG-CSF血藥質(zhì)量濃度-時(shí)間曲線均為單峰,血藥質(zhì)量濃度隨著rhG-CSF注入時(shí)間先上升后下降(圖1)。ANC水平低時(shí),rhG-CSF清除速度緩慢,ANC水平逐漸上升,至其水平恢復(fù)正常時(shí),rhG-CSF清除速度上升,與中性粒細(xì)胞介導(dǎo)清除機(jī)制相符。

圖1 rhG-CSF血藥質(zhì)量濃度與ANC水平變化

2.6 rhG-CSF藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)分析

研究組患者rhG-CSF藥動(dòng)力學(xué)參數(shù)藥峰濃度為356.24(106.28～552.23)μg/L、總清除率為3.13(1.52～8.95)mL/(h·kg)、消除半衰期為15.24(10.37～19.52)h、達(dá)峰時(shí)間為48.00(12.00～72.00)h、平均滯留時(shí)間為79.53(52.81～103.54)h,AUC0-t為39 141.53(11 582.81～75 135.78)ng·h/mL,AUC0-∞為39 276.42(11 596.72～75 141.52)μg·h/L。

3 討 論

rhG-CSF經(jīng)由刺激骨髓細(xì)胞,使中性粒細(xì)胞集落單位增多,進(jìn)而上調(diào)機(jī)體單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及T淋巴細(xì)胞數(shù)量[8]。ALL患兒由于腫瘤病情已存在免疫功能異常,而化療治療所用各種藥物除了會(huì)殺傷病灶細(xì)胞外,也會(huì)殺傷正常造血細(xì)胞,進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)骨髓抑制[9]。本研究顯示,研究組患兒ANC最低值高于對(duì)照組,骨髓抑制發(fā)生率低于對(duì)照組,顯示加用rhG-CSF治療確實(shí)可以糾正ALL患者化療治療后骨髓抑制。rhG-CSF可能經(jīng)由改善骨髓基質(zhì)衍生細(xì)胞因子1水平,下調(diào)趨化因子受體4表達(dá),促進(jìn)Treg細(xì)胞向骨髓轉(zhuǎn)移與黏附,保證足夠Treg細(xì)胞進(jìn)入外周血,發(fā)揮免疫作用,進(jìn)而減輕機(jī)體骨髓抑制作用。研究發(fā)現(xiàn),白血病化療后粒細(xì)胞缺乏患者采用聚乙二醇化粒細(xì)胞刺激因子治療后可以有效縮短粒細(xì)胞減少以及缺乏時(shí)間[10],這與本研究粒細(xì)胞缺乏與減少相關(guān)時(shí)間結(jié)論一致。本研究發(fā)現(xiàn),ALL患兒采用rhG-CSF可以有效糾正體內(nèi)粒細(xì)胞缺乏現(xiàn)狀,因此骨髓抑制發(fā)生率較低,而其他不良反應(yīng)差異不大。

rhG-CSF在人體發(fā)揮促進(jìn)中性粒細(xì)胞形成作用,其自我調(diào)節(jié)清除作用需要占主導(dǎo)地位,即ANC水平下降時(shí),中性粒細(xì)胞介導(dǎo)清除過(guò)程相對(duì)緩慢,rhG-CSF可以在人體內(nèi)積聚,使rhG-CSF血藥質(zhì)量濃度逐漸增加,進(jìn)而促進(jìn)ANC水平上升;在ANC水平上升時(shí),中性粒細(xì)胞介導(dǎo)清除機(jī)制發(fā)揮作用,rhG-CSF血藥質(zhì)量濃度迅速減少,ANC水平逐漸上升[11-12],這與本研究中rhG-CSF血藥-時(shí)間曲線趨勢(shì)一致,顯示rhG-CSF藥動(dòng)力學(xué)符合粒細(xì)胞介導(dǎo)清除機(jī)制。本研究顯示,ALL患兒藥峰濃度較成人高,且消除半衰期、達(dá)峰時(shí)間較成年人短,其可能與兒童群體新陳代謝迅速、代謝循環(huán)時(shí)間短,對(duì)于藥物排泄速度迅速有關(guān)[13]。

綜上,ALL患兒采用rhG-CSF治療藥動(dòng)力學(xué)符合粒細(xì)胞粒細(xì)胞介導(dǎo)清除機(jī)制,同時(shí)治療療效以及安全性相對(duì)優(yōu)異,臨床應(yīng)用價(jià)值優(yōu)異。