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    屈光矯正中應(yīng)用正負(fù)相對調(diào)節(jié)2例

    2023-11-10 19:26:29李浩楠
    醫(yī)學(xué)美學(xué)美容 2023年19期

    李浩楠

    【關(guān)鍵詞】屈光矯正;正負(fù)相對調(diào)節(jié);驗(yàn)光檢查

    中圖分類號:R778.1+1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B 文章編號:1004-4949(2023)19-0176-04

    在日常工作中,基礎(chǔ)的驗(yàn)光檢查能夠快速判斷并且給予患者相應(yīng)的屈光處方,但通常快速驗(yàn)光對于一些調(diào)節(jié)功能較強(qiáng)或者較弱的患者存在一定誤差,導(dǎo)致最終的驗(yàn)光度數(shù)與實(shí)際真實(shí)度數(shù)會存在過矯或欠矯的現(xiàn)象發(fā)生,為了避免此現(xiàn)象發(fā)生,可在快速驗(yàn)光后對患者進(jìn)行正相對調(diào)節(jié)檢查(PRA)和負(fù)相對調(diào)節(jié)檢查(NRA),通過對其數(shù)值的分析,以確認(rèn)患者眼部屈光狀態(tài)是否存在過矯、欠矯等現(xiàn)象,目標(biāo)在于使患者眼部屈光矯正能達(dá)到令其舒適持久的效果[1]。本文旨在通過對正負(fù)相對調(diào)節(jié)的測量與分析來進(jìn)一步判斷快速驗(yàn)光的準(zhǔn)確性,以期為出現(xiàn)調(diào)節(jié)功能異常的人群進(jìn)行相應(yīng)的視覺訓(xùn)練,通過其數(shù)值進(jìn)一步驗(yàn)證其理論。

    1 臨床資料

    2例病例均為天津市眼科醫(yī)院2021年5月-2021年11月診治的近視眼患者。病例1,女,11歲,2021年5月3日來本院就診,主訴“配鏡后視遠(yuǎn)清晰、視近一段時間后視物模糊、疲勞、看近不能持久1月”,家長希望重新檢查。驗(yàn)光檢查結(jié)果見表1,雙眼視功能檢查結(jié)果見表2。因經(jīng)散瞳后得到的屈光度數(shù)低于舊眼鏡度數(shù),依據(jù)雙眼視功能檢查結(jié)果NRA/PRA=+3.25D/-1.50D,可能出現(xiàn)近視過矯、遠(yuǎn)視欠矯的現(xiàn)象,確定最終處方見表3。病例2,男,21歲,2021年5月5日來本院就診,主訴“舊眼鏡看遠(yuǎn)看近都不清楚、眼睛易疲勞、注意力無法集中1月”,想重新配鏡。檢查結(jié)果見表1,雙眼視功能檢查結(jié)果見表2。依據(jù)雙眼視功能檢查結(jié)果NRA/PRA=+3.25D/-2.25D,可能出現(xiàn)遠(yuǎn)視欠矯的現(xiàn)象,根據(jù)其NRA數(shù)值和患者看近要求,確定最終處方見表3。

    2 結(jié)果

    兩位患者視功能檢查復(fù)查結(jié)果見表4。復(fù)查時患者均覺遠(yuǎn)近視力清晰,看近無不適現(xiàn)象,視疲勞癥狀減輕。調(diào)節(jié)功能均有所提高,但相較于該年齡段最小調(diào)節(jié)幅度略有不足,其中病例1融像及眼位有所進(jìn)步,可將其代償。病例2放松能力提高明顯。

    3 討論

    調(diào)節(jié)對于屈光檢查的準(zhǔn)確性具有重要的影響。如部分患者不具有明顯的屈光度數(shù),但卻存在明顯的視覺干擾,這很可能是由于調(diào)節(jié)功能異常所引起的,若盲目配鏡可能會給患者帶來更多的視覺干擾;而進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)功能檢查并給予相應(yīng)的處理方法,能夠切實(shí)解決患者的問題。由于年齡較小的患者,肌肉力量相對較小,因此主觀驗(yàn)光的結(jié)果及準(zhǔn)確性可能會不穩(wěn)定[2]。衡量調(diào)節(jié)功能的指標(biāo)有:調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應(yīng),調(diào)節(jié)靈敏度以及正、負(fù)相對調(diào)節(jié)。評估驗(yàn)光精準(zhǔn)性的重要指標(biāo)被認(rèn)為是調(diào)節(jié)反應(yīng)或者負(fù)相對調(diào)節(jié)[3],其中驗(yàn)光精準(zhǔn)性與調(diào)節(jié)靈敏度、幅度無相對關(guān)系[4],評估驗(yàn)光精準(zhǔn)性的重要指標(biāo)被認(rèn)為是調(diào)節(jié)反應(yīng)或者負(fù)相對調(diào)節(jié)[5]。相對性調(diào)節(jié)是指集合保持穩(wěn)定后調(diào)節(jié)可以單獨(dú)使用的能力,其中正相對調(diào)節(jié)(PRA)是指在集合保持穩(wěn)定的情況下,所能做出的最大調(diào)節(jié)量。負(fù)相對調(diào)節(jié)(NRA)是指在集合保持穩(wěn)定的狀況下,能得到放松狀態(tài)的調(diào)節(jié)量[6]。人眼在正常觀察到近距離事物時,若無不適感,則需保留多余的PRA,最低的程度下也應(yīng)力求做到盡量使人眼正負(fù)相對調(diào)節(jié)的能力大小相等[7]。在MPMVA的原則上,做好雙眼平衡,測量主導(dǎo)眼,同時通過Worth4點(diǎn)燈、立體視檢查了解是否具備具備三級視功能,在有雙眼視覺基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)方面的能力可以按照負(fù)相對調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)反應(yīng)、正相對調(diào)節(jié)進(jìn)行檢查[8]。對于非老視眼患者,正負(fù)相對調(diào)節(jié)正常值分別應(yīng)為-1.50~-3.50D、+1.50~+2.50D [9]。部分患者可能患有調(diào)節(jié)與輻輳功能異常。如調(diào)節(jié)不足:調(diào)節(jié)幅度低于最小調(diào)節(jié)幅度公式(調(diào)節(jié)幅度=15- 0.25×年齡)計算出的最小調(diào)節(jié)幅度至少為2D,正相對調(diào)節(jié)數(shù)值降低,調(diào)節(jié)靈活度檢查時翻轉(zhuǎn)拍負(fù)鏡一側(cè)通過困難;集合不足:近距離外隱斜數(shù)值大于看遠(yuǎn)外隱斜數(shù)值,集合近點(diǎn)>10 cm,AC/ A值降低,近距正融像范圍降低[10]。

    本文中病例1由于舊鏡度數(shù)略過矯,且學(xué)習(xí)繁忙,近距離視力下降,視功能發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)力低于年齡正常值,此外NRA與PRA的數(shù)值以及翻轉(zhuǎn)拍的結(jié)果可判斷為調(diào)節(jié)不足。視遠(yuǎn)視近眼位均有偏外現(xiàn)象發(fā)生,融像范圍值低于正常,可判斷為集合不足。因此病例1需更換眼鏡同時配合視覺訓(xùn)練,首先進(jìn)行視覺感知訓(xùn)練并配合基礎(chǔ)融像訓(xùn)練,通過后加入調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)幅度、融像范圍、融像靈敏度的訓(xùn)練。病例2由于舊鏡度數(shù)略低,且工作學(xué)習(xí)一段時間后,近距離視力下降,注意力無法集中,視功能檢查發(fā)現(xiàn)視近眼位偏內(nèi)現(xiàn)象明顯,集合近點(diǎn)向鼻前靠近,此外近距離負(fù)融像范圍值低于正常,可判斷為集合過度。因此病例2更換眼鏡的同時也需配合視覺訓(xùn)練,首先進(jìn)行視覺感知訓(xùn)練,并配合近距離開散訓(xùn)練通過后加入調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)幅度,融像范圍、融像靈敏度的訓(xùn)練。在訓(xùn)練室進(jìn)行一個季度的訓(xùn)練后經(jīng)過與患者協(xié)商因其學(xué)習(xí)關(guān)系更改為家庭訓(xùn)練。根據(jù)視功能結(jié)果與其主訴,患者堅持配合家庭訓(xùn)練,并按時復(fù)查。

    PRA數(shù)值過小但NRA正常,說明可能患有調(diào)節(jié)不足或麻痹的現(xiàn)象,在視近距離事物時可能回伴隨有嚴(yán)重的視疲勞癥狀。在日常生活中,對一些配戴眼鏡后出現(xiàn)注視困難,近距離注意力不集中時,可檢測正負(fù)相對調(diào)節(jié)來確認(rèn)患眼屈光是否處于過矯、欠矯狀況,使患者能夠達(dá)到清晰、持久、舒適的生活狀態(tài)。PRA數(shù)值大于-3.50D以上時,因PRA屬于反應(yīng)個體調(diào)節(jié)儲備的量值,正常PRA的數(shù)值越大越好。人眼在觀察近距離事物時如果無不適感,則需盡量保留有多余的PRA,最低程度也應(yīng)做到使正負(fù)相對調(diào)節(jié)能力大小相等。NRA數(shù)值如果過小的話(小于+1.50D),說明整個眼部功能調(diào)節(jié)處于比較緊張狀態(tài)情況,無法正常放松下來,這種情況大多數(shù)系因患者眼睛過度地使用調(diào)節(jié)致使調(diào)節(jié)痙攣、調(diào)節(jié)過度,這時再去驗(yàn)光可會導(dǎo)致近視過矯的現(xiàn)象發(fā)生,可表現(xiàn)為視力出現(xiàn)模糊、重影,視疲勞等現(xiàn)象的發(fā)生。處理方法一般可直接采用散瞳處置后重新進(jìn)行驗(yàn)光檢查。處方則采用最大正鏡片或用最小負(fù)鏡片,并且平時可配合進(jìn)行視覺訓(xùn)練。NRA測量值為+2.50D或以上范圍時,說明眼睛調(diào)節(jié)出現(xiàn)了使用過度的情況,初始的屈光矯正有誤以致出現(xiàn)遠(yuǎn)視屈光欠矯正或者近視屈光過矯正。處理方法也可在進(jìn)行散瞳處置后再次進(jìn)行驗(yàn)光,處方使用低矯狀態(tài)。目前眼科的主要驗(yàn)光手段為主觀驗(yàn)光,特別是綜合驗(yàn)光儀,需要根據(jù)被檢者的主觀判斷以及與其良好溝通,使其能夠更加滿足患者的配鏡需求[11,12]。綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光檢查可以更為有效地將測試用鏡片互相聯(lián)合起來更利于視功能及屈光類型的檢查,檢查結(jié)果中綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光檢查數(shù)據(jù)的交叉圓柱鏡等對患者的散光度及軸位的校準(zhǔn)更為準(zhǔn)確。

    目前,相對調(diào)節(jié)與屈光狀態(tài)的相關(guān)研究較少,還沒有明確的證據(jù)表明是否由于集合與調(diào)節(jié)的原因引起眼外肌與眼內(nèi)肌壓迫鞏膜造成眼內(nèi)壓升高引起眼軸增長,或是調(diào)節(jié)滯后現(xiàn)象呈現(xiàn)遠(yuǎn)視性離焦[13],使得眼軸為了抵消視網(wǎng)膜上的遠(yuǎn)視性離焦而增長,進(jìn)而引起近視度數(shù)增加,未來還需要進(jìn)一步深入研究。另外,本報道由于樣本數(shù)太少,僅測量2例患者,且實(shí)際測量所得結(jié)果還與儀器操作專業(yè)人員對儀器的運(yùn)用熟練準(zhǔn)確程度以及和患者配合的默契程度高低有關(guān),因此結(jié)果可能存在有一定誤差。

    綜上所述,NRA能夠給體現(xiàn)眼睛放松的能力,如數(shù)值在正常范圍中,則表明眼睛的放松能力處于正常的狀態(tài),相反PRA則體現(xiàn)的是眼睛用力的能力,在一定程度上其數(shù)值越大越好,如數(shù)值過低可會出現(xiàn)調(diào)節(jié)不足等情況。此外,NRA與PRA還可以幫助判斷驗(yàn)光的準(zhǔn)確性,NRA數(shù)值高,可提示近視過矯、遠(yuǎn)視欠矯;NRA數(shù)值低,提示近視欠矯,遠(yuǎn)視過矯;PRA數(shù)值低,提示調(diào)節(jié)存在問題,容易造成近視的發(fā)展。

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