拮抗劑方案中低LH水平患者不使用拮抗劑對助孕結果影響的研究

劉明慧,李媛,韓爍*

作者單位：1.100020 北京,首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院生殖醫(yī)學中心;2.610000 四川 成都,成都西囡婦科醫(yī)院生殖醫(yī)學中心

隨著輔助生殖技術的不斷發(fā)展,個體化的促排卵方案受到越來越多的關注。在促排卵期間,抑制過早黃體生成素(luteinizing hormone,LH)激增對獲得令人滿意的結果至關重要[1-2]。近年來,GnRH拮抗劑已被證明可快速、可逆地抑制LH釋放并在臨床上逐漸獲得認可和廣泛應用。傳統(tǒng)的GnRH拮抗劑方案主要根據(jù)卵泡直徑、Gn天數(shù)等信息決定拮抗劑添加的時間[3-4],有可能忽略LH處于較低水平的情況。然而,LH是正常卵泡發(fā)育和卵母細胞成熟所必需的激素之一[5],它能促進卵泡膜的增殖和分化,促進分泌并協(xié)同雌激素產(chǎn)生[6]。此外,多項研究也提示在促排卵過程中LH水平對卵泡發(fā)育和臨床結局發(fā)揮重要作用[7-8],卵泡期LH水平波動對卵母細胞的形態(tài)和功能改變有顯著影響,進而影響卵子減數(shù)分裂狀態(tài)和受精結果[9-10]。因此,本研究探討在拮抗劑方案促排卵過程中持續(xù)低LH水平的患者中添加拮抗劑與不添加拮抗劑兩種處理方式對體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)妊娠結局的影響,探索依據(jù)LH水平來決定是否添加拮抗劑的新型治療策略,為臨床醫(yī)生拮抗劑給藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年6月至2021年8月于北京朝陽醫(yī)院生殖醫(yī)學中心行IVF-ET治療的298例不孕癥患者資料。納入標準:① 年齡<40歲;② 基線血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)水平<12 IU/L; ③ 體質量指數(shù)(body mass index,BMI) 18～28 kg/m2;④ 無子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病或附件(輸卵管積水)異常;⑤ 拮抗劑方案促排卵;⑥ 促排卵過程中復查的LH值水平始終≤4 IU/L。排除標準:① 根據(jù)博洛尼亞標準診斷為卵巢反應不良(poor ovarian response, POR);② 促排卵過程中LH復查值任何一次>4 IU/L;③ 3個月內(nèi)使用過促性腺激素;④ 非拮抗劑方案促排卵的患者;⑤ 患者或其丈夫染色體核型異常,或需要進行胚胎植入前遺傳學診斷的患者;⑥ 各種原因導致的反復著床失敗、反復IVF治療失敗;⑦ 反復流產(chǎn)3次以上;⑧ 根據(jù)2003年鹿特丹專家會議推薦的標準,診斷為多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)的患者。 所有患者均簽署知情同意書,研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2018-6-4-6)。

1.2 方法

1.2.1 分組 該時間段行IVF-ET的患者中采用拮抗劑方案治療的887例患者,其中有298例患者在卵巢刺激過程中LH水平低于4 IU/L(LHmax<4)。根據(jù)是否使用GnRH拮抗劑將298例患者分為兩組。無拮抗劑組:107例患者促排卵過程中表現(xiàn)持續(xù)低LH水平(LHmax<4 IU/L),且未給予拮抗劑添加;拮抗劑組:191例,持續(xù)低LH水平(LHmax<4 IU/L),常規(guī)使用傳統(tǒng)靈活方案添加拮抗劑,即當雌激素濃度為≥300 pg/mL或優(yōu)勢卵泡達到14 mm時開始添加拮抗劑直至扳機。

1.2.2 促排卵方案 卵巢刺激方案從月經(jīng)周期的第3天開始,每天給予150～300 IU的rFSH(Gonal-f;Merck)進行卵巢刺激。4～5 d后,測定血清雌二醇(E2,pg/L)和LH(IU/L)水平,并進行超聲檢查。促性腺激素用量根據(jù)激素水平和卵泡發(fā)育情況進行調整。在促排卵期間,至少進行4次激素分析,激素分析時間如下:① Gn第1天;② Gn開始后第4～5天;③ Gn開始后第6～7天;④ 扳機日。當主導卵泡長到18～20 mm或觀察到3個以上發(fā)育至16 mm的卵泡時進行扳機。扳機藥物:0.2 mg醋酸曲普瑞林+1 000～2 000 IU hCG。扳機36 h后取卵。

1.2.3 胚胎移植及黃體支持 取卵后第3天分別進行胚胎移植和黃體支持。黃體酮凝膠(90 mg/d,Crinone R,Merck)和口服地屈孕酮(10 mg,2次/d)用于黃體期支持。卵巢過度刺激綜合征高危患者、促排卵期間血清孕酮>1.5 ng/L的患者和子宮內(nèi)膜厚度<7 mm的患者均行胚胎冷凍。在凍融移植周期中,使用人工或自然周期進行。對于人工周期子宮內(nèi)膜準備的患者,從月經(jīng)周期的第2天開始服用戊酸雌二醇(Progynova R,拜耳)6 mg/d,療程10～12 d。經(jīng)陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度,當子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時,如新鮮周期一樣給予黃體酮支持。在注射黃體酮的第4天進行胚胎移植。對于自然周期,從月經(jīng)周期的第12天開始監(jiān)測卵泡發(fā)育。排卵后第3天進行胚胎移植。于胚胎移植后12～14 d檢測血清hCG水平。如果患者妊娠,黃體期支持持續(xù)到妊娠9～10周。

1.2.4 觀察指標 記錄患者的年齡、BMI、不孕年限、不孕因素、基礎激素水平、竇卵泡數(shù)、GnRH拮抗劑用量、促排卵信息、實驗室和臨床結果等指標,并進行比較。對于臨床結局,分析第1個胚胎移植周期后的妊娠結果。主要結果中,持續(xù)妊娠率為持續(xù)妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%,持續(xù)妊娠定義為:活產(chǎn)嬰兒的分娩,以及在研究完成時尚未分娩但懷孕12周后超聲檢查提示胎兒存活。卵泡輸出率(FORT)定義為月經(jīng)周期第3天卵泡直徑16～22 mm的排卵前卵泡數(shù)與3～8 mm的竇卵泡數(shù)之比。生化妊娠:胚胎移植后 12～14 d測量血清β-hCG水平≥10 IU/mL為妊娠,隔日測定激素翻倍情況,確定是否生化妊娠。生化妊娠率:生化妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%。臨床妊娠:通過超聲證實有妊娠囊存在,臨床妊娠率:臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%。早期流產(chǎn):發(fā)生在12周以內(nèi)的流產(chǎn)。早期流產(chǎn)率:早期流產(chǎn)數(shù)/妊娠總數(shù)×100%。優(yōu)質胚胎定義為:胚胎來源于2PN受精卵,在培養(yǎng)到第3天時,觀察胚胎細胞數(shù)目為6～10細胞,細胞大小比較均勻,碎片≤20%。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組年齡、不孕年限、BMI、竇卵泡數(shù)、基礎FSH、AMH等一般情況比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組臨床促排卵及實驗室數(shù)據(jù)比較

兩組均未觀察到因突發(fā)的LH峰導致的早排卵而引起取消取卵周期的病例。在臨床促排卵過程中,兩組Gn天數(shù)、Gn總量、啟動日激素水平等比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),促排卵過程中拮抗劑組的平均LH水平明顯低于無拮抗劑組(P<0.05),拮抗劑組添加外源性LH的天數(shù)及劑量明顯高于無拮抗劑組(P<0.05)。兩組患者的獲卵數(shù)、2PN受精數(shù)、MII卵數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)等實驗室觀察數(shù)據(jù)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組臨床促排卵及實驗室數(shù)據(jù)比較

2.3 兩組臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率比較

分析在第一次胚胎移植周期(新鮮或冷凍周期)移植兩個優(yōu)質卵裂期胚胎后的結果,無拮抗劑組的生化妊娠率、臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率均高于拮抗劑組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組早期流產(chǎn)率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表3。

表3 兩組臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率比較[n/N(%)]

3 討論

GnRH拮抗劑通過競爭性地與垂體GnRH受體結合,可以快速有效地抑制LH水平和LH峰值的產(chǎn)生[11]。然而,LH的分泌和對拮抗劑的反應卻因人而異[12],一方面,拮抗劑可抑制早發(fā)性LH峰值并預防早排卵[11],另一方面,在一些內(nèi)源性LH水平缺乏的患者中,過低的LH水平不足以支持卵泡的正常發(fā)育,這種情況可能不需要使用拮抗劑[13]。卵泡的發(fā)育和成熟需要一定的LH作用,需要內(nèi)源性LH維持在一定的閾值水平[14]。過度抑制卵泡中期的LH水平可能與不良的生殖結局有關[10]。傳統(tǒng)的GnRH拮抗劑方案主要有固定方案和靈活方案兩種,GnRH拮抗劑固定方案是從開始添加拮抗劑一直使用至扳機[15-17]。在兩種方案中,大部分研究主要側重于防止促排卵期間的內(nèi)源性LH峰,而LH較低水平的情況未被重視[15-16]。大多數(shù)GnRH拮抗劑方案的研究主要集中在Gn天數(shù)或卵泡直徑,而不是LH水平[16]。近期,學者們探索了一種基于LH水平添加拮抗劑的靈活拮抗劑方案[18],在該方案中拮抗劑的添加主要依據(jù)檢測的LH水平,在LH≤4 IU/L時不給予任何拮抗劑,在LH>4 IU/L、6 IU/L、10 IU/L時分別給予不同劑量的拮抗劑,將該方案與傳統(tǒng)的靈活方案進行單中心臨床隨機對照研究發(fā)現(xiàn),臨床妊娠率、取消率、嚴重卵巢過度刺激綜合征率差異并無統(tǒng)計學意義。該研究提示GnRH拮抗劑方案中LH可作為拮抗劑給藥時間和劑量的指標?；谏鲜鲅芯拷Y果,LH水平偏低時使用拮抗劑是否會對臨床治療結局產(chǎn)生不良影響引發(fā)了我們的思考。

本研究探討了拮抗劑方案促排卵過程中LH水平是否需要添加GnRH拮抗劑,發(fā)現(xiàn)在內(nèi)源性LH水平較低的患者中(LHmax<4 IU/L)未使用GnRH拮抗劑的患者臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率顯著高于使用GnRH拮抗劑的患者。值得注意的是,在沒有使用拮抗劑的患者中,沒有一個周期因過早的LH峰值出現(xiàn)而被取消取卵周期。本研究的結果初步表明,在接受拮抗劑方案促排卵治療的助孕患者中,低LH水平患者可以暫時不急于添加拮抗劑。

在本研究中,無拮抗劑組和拮抗劑組的所有患者在整個促排卵期間的LHmax都保持在低水平(<4 IU/L),應用GnRH拮抗劑組的患者,LH水平預計會進一步下降,這在本研究中對妊娠結局產(chǎn)生了不利影響。當LH<4 IU/L時,添加LH會進一步降低LH水平,有可能導致卵泡對LH的需求不能被滿足,本研究發(fā)現(xiàn),添加拮抗劑組促排卵過程中LH平均值明顯低于未添加LH組(P<0.05),這提示兩方面的問題:① 拮抗劑的添加將導致內(nèi)源性LH缺乏的患者進一步缺少LH的支持,進而可能影響治療結局;② 部分患者拮抗劑的添加導致的LH進一步下降,控制了原本可能上升的LH峰,這部分患者可能不缺乏LH,不屬于真正意義的低LH。本研究提示,當LH<4 IU/L時添加拮抗劑后臨床妊娠結局較不添加拮抗劑組明顯下降(P<0.05),可能與以下原因有關:① 低LH患者添加拮抗劑將導致LH水平的進一步下降,過低的LH水平不足以支持卵泡的正常發(fā)育[13],可能會影響卵子質量及后期胚胎發(fā)育潛能,但本研究中兩組優(yōu)質胚胎數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義,可能與外源性LH的添加有關,低LH對卵子質量及胚胎發(fā)育的影響需要進行更深入的研究。② LH受體廣泛存在于子宮內(nèi)膜中,添加拮抗劑組LH水平過低,可能會對子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生不利的影響[19],從而影響妊娠結局。綜上,使用拮抗劑時引起過低的LH水平可能對治療結局產(chǎn)生不良影響,但本結果仍需要進一步驗證。

本研究結果表明,在促排卵期間LH水平<4 IU/L的女性可以暫時不需要添加拮抗劑抑制LH。這些患者的周期結果與接受拮抗劑的患者相似,但前者的臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率顯著高于前者。作為LH水平的調節(jié)劑,使用GnRH拮抗劑時應考慮促排卵期間的LH水平。本研究尚存在以下局限性:① 本研究是回顧性研究,雖已得到初步結果,但仍需大樣本研究得出有更有說服力的結論;② 在使用拮抗劑組治療的觀察組中,LH<4 IU/L可能是由于拮抗劑的干擾所致,并不能明確其在不使用拮抗劑時LH水平是否仍然較低,這一問題可能需要同一患者進行多個周期的研究來明確。