小劑量艾司氯胺酮防治剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)及牽拉反應(yīng)的有效性與安全性分析

楊 鐸 張隆盛 黃熙揚(yáng) 葉淑君 孫琪琪 陳哲璇 張歡楷 黃志良

揭陽市人民醫(yī)院 廣東揭陽 522000

腰硬聯(lián)合麻醉被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù),而寒戰(zhàn)及術(shù)中牽拉反應(yīng)是腰硬聯(lián)合麻醉后兩種常見的不良反應(yīng)。據(jù)報道,腰麻后行剖宮產(chǎn)術(shù)時寒戰(zhàn)發(fā)生率為30%～55%[1]。寒戰(zhàn)不僅增加氧氣消耗、二氧化碳產(chǎn)生和乳酸積累,引發(fā)心血管應(yīng)激反應(yīng),而且影響監(jiān)護(hù)儀數(shù)值的準(zhǔn)確性并導(dǎo)致產(chǎn)婦極度的不適和焦慮[2]。椎管內(nèi)麻醉行剖宮產(chǎn)術(shù)時牽拉腹膜和腹腔內(nèi)器官,可產(chǎn)生疼痛、惡心、嘔吐、鼓腸等內(nèi)臟牽拉反應(yīng)[3],為減少牽拉反應(yīng),輔助靜脈用藥已成為被廣泛接受的臨床方法[4]。氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體阻斷藥,同時也與阿片受體等相互作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛作用。研究表明,靜脈應(yīng)用小劑量氯胺酮可減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)[5]。另外,氯胺酮可通過對下丘腦或去甲腎上腺素的β腎上腺素能作用而發(fā)揮抗寒戰(zhàn)的作用[6]。艾司氯胺酮是氯胺酮中分離出的右旋異構(gòu)體,其藥理特點(diǎn)與氯胺酮相似,對NMDA受體的親和力更強(qiáng)[7]。目前有關(guān)艾司氯胺酮防治剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)及牽拉反應(yīng)的研究仍較少,且產(chǎn)科圍術(shù)期應(yīng)用艾司氯胺酮涉及母嬰安全問題,對于剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用艾司氯胺酮對新生兒影響的信息甚少,因此,本研究綜合考量用藥時機(jī)及用藥劑量,通過剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用亞麻醉劑量艾司氯胺酮,探討其在防治剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)及牽拉反應(yīng)的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2022010),患者及家屬簽署知情同意書。選擇2022年4月—2023年5月在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎足月產(chǎn)婦90例,年齡20～40歲,ASA分級Ⅱ級,體重55～85 kg。排除標(biāo)準(zhǔn):椎管內(nèi)麻醉穿刺禁忌癥;相關(guān)實驗藥物過敏史;心、肺、腦、肝、腎等重要臟器功能不全,甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺功能減退;存在妊娠期高血壓、胎盤早剝、胎盤植入等妊娠合并癥;有酒精或者藥物依賴史;術(shù)前行為障礙或合并精神疾病;術(shù)前體溫超過37.5 ℃或低于36 ℃。采用SPSS生成隨機(jī)數(shù)的方法將患者隨機(jī)分為對照組(C組)、0.15 mg/kg艾司氯胺酮組(K15組)和0.3 mg/kg艾司氯胺酮組(K30組),每組30例。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前禁食固體食物至少8 h,禁飲清夜2 h?；颊呷胧仪皩⑹中g(shù)室溫度維持在22～24 ℃,入室后開放上肢靜脈通道,輸注37 ℃恒溫箱取出的復(fù)方氯化鈉注射液。連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者心電圖、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率及無創(chuàng)血壓,采用體表溫度探頭測量患者腋窩溫度,并給予鼻導(dǎo)管吸氧。取左側(cè)臥位行椎管內(nèi)穿刺,用25G腰麻針于L3～4行腰麻,用腦脊液稀釋羅哌卡因后給予0.5%羅哌卡因2.4～3.0 mL,于30 s注射完畢后置入鋼絲硬膜外導(dǎo)管3～5 cm,椎管內(nèi)穿刺完成后將患者置于左側(cè)傾斜30°體位。使用針刺法評估麻醉阻滯平面,若麻醉平面稍低于T8,則在硬膜外追加合適劑量的2%利多卡因,將麻醉平面固定于T6～T8。手術(shù)開始前1 min,K15組患者和K30組患者分別靜脈注射艾司氯胺酮0.15 mg/kg和0.30 mg/kg(用生理鹽水稀釋至10 mL),C組患者靜脈注射生理鹽水10 mL。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征,若患者出現(xiàn)低血壓(收縮壓低于90 mmHg),靜脈注射去氧腎上腺素 50 μg,必要時重復(fù)給藥;若患者出現(xiàn)心動過緩(心率低于50 bpm),靜脈注射阿托品 0.3～0.5 mg。術(shù)中根據(jù)患者失血量、尿量及生命體征調(diào)整補(bǔ)液速度,必要時給予血制品輸注。胎兒娩出后,由助產(chǎn)士進(jìn)行初步復(fù)蘇,麻醉醫(yī)生根據(jù)新生兒呼吸、心率、膚色等體征確定是否進(jìn)行面罩加壓吸氧、氣管插管和心臟按壓。術(shù)后鎮(zhèn)痛使用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵,配藥方法:舒芬太尼50 μg、鹽酸羅哌卡因200 mg,加生理鹽水至100 mL;參數(shù)設(shè)置:持續(xù)背景輸注量2 mL/h,單次給藥劑量1 mL,鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者入室靜躺5 min后(t0)、試驗藥物注射前即刻(t1)、試驗藥物注射后10 min(t2)、試驗藥物注射后20 min(t3)、試驗藥物注射后30 min(t4)及術(shù)畢(t5)患者寒戰(zhàn)發(fā)生的情況,采用Wrench寒戰(zhàn)分級:0級為無寒戰(zhàn);1級為豎毛和/或外周血管收縮或外周青紫,但無肌顫;2級為僅一組肌群肌顫;3級為超過一組肌群肌顫;4級為全身的肌顫。Wrench寒戰(zhàn)分級2級以上判定為寒戰(zhàn)陽性(+)[8]。②胎兒娩出時、探查清理腹腔時牽拉反應(yīng)發(fā)生的情況:無痛或無不適為0級;輕度痛或輕度不適或偶有呻吟不需要輔助用藥為1級;中度痛或中度不適或連續(xù)呻吟、鼓腸需輔助用藥為2級[9]。③患者t0～t5的腋窩溫度。④t0～t5患者的Ramsay鎮(zhèn)靜分級:1分為焦慮、躁動不安;2分為安靜配合、有定向力;3分為對指令反應(yīng)敏捷;4分為嗜睡,對大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷;5分為嗜睡,對大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍;6分為嗜睡,無任何反應(yīng)。⑤患者t0～t5的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。⑥患者術(shù)后2 h、4 h、12 h、24 h、48 h的靜息疼痛程度,采用數(shù)字評價量表(numerical rating scale, NRS)評估,0表示無痛,10表示劇痛。⑦新生兒出生后1 min和5 min的Apgar評分。⑧采用新生兒行為神經(jīng)測評量表(neonatal behavioral neurological assessment, NBNA)評估新生兒出生后3天的行為神經(jīng)能力,該量表共包括行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射、一般反應(yīng)五個方面,量表得分越高代表新生兒狀態(tài)越好。⑨術(shù)中及術(shù)后48 h惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈、眼球震顫、精神神經(jīng)癥狀(興奮、多語、躁動不安、幻覺、惡夢、譫妄及漂浮感)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

C組有1例因麻醉平面超過T6水平而退出實驗,另外1例術(shù)中失血量較大而退出實驗,K15組和K30組分別有2例和1例因麻醉平面超過T6水平而退出實驗。最終C組、K15組和K30組分別有28、28、29例納入數(shù)據(jù)分析。三組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕次、產(chǎn)次、孕齡、手術(shù)時間、輸液量、失血量、尿量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) (表1)。

表1 三組產(chǎn)婦一般資料的比較

2.2 寒戰(zhàn)和牽拉反應(yīng)程度的比較

在t2、t3、t4、t5時,K15組和K30組的寒戰(zhàn)發(fā)生率低于C組(P<0.05);在胎兒娩出時K15組和K30組的牽拉反應(yīng)程度低于C組,而在清理腹腔時K30組的牽拉反應(yīng)程度低于C組和K15組(P<0.05) (表2)。

表2 三組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)、牽拉反應(yīng)的比較

2.3 體溫及鎮(zhèn)靜程度的比較

三組產(chǎn)婦t1～t5的體溫均低于t0,但各時間點(diǎn)組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖1);在t2時,K15組和K30組的鎮(zhèn)靜評分高于C組,在t3、t4、t5時K30組的鎮(zhèn)靜評分高于C組和K15組(P<0.05) (表3)。

圖1 三組產(chǎn)婦各時間點(diǎn)體溫

表3 三組產(chǎn)婦各時間點(diǎn)鎮(zhèn)靜深度的比較 [M(IQR)]

2.4 血流動力學(xué)的比較

在t2時K30組的HR高于C組(P<0.05),其余時間點(diǎn)三組的HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義;三組產(chǎn)婦t1的MAP均低于t0,但K15組和K30組在應(yīng)用試驗藥物后MAP上升較快,在t2、t3時K15組和K30組的MAP高于C組,在t4時K30組的MAP高于C組(P<0.05) (圖2)。

2.5 術(shù)后疼痛程度的比較

K30組在術(shù)后2 h、4 h和12 h的NRS評分低于C組和K15組(P<0.05) (表4)。

表4 三組產(chǎn)婦術(shù)后各時間點(diǎn)疼痛程度的比較 [M(IQR)]

2.6 新生兒Apgar及NBNA評分的比較

三組新生兒出生后1 min和5 min的Apgar評分及產(chǎn)后3 d NBNA評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) (表5)。

表5 三組新生兒Apgar評分及術(shù)后3 d行為神經(jīng)能力的比較

2.7 產(chǎn)婦不良反應(yīng)的比較

三組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈、眼球震顫、精神神經(jīng)癥狀發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) (表6)。

表6 三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)的比較 n(%)

3 討論

寒戰(zhàn)是實施椎管內(nèi)麻醉后的常見并發(fā)癥,產(chǎn)婦在椎管內(nèi)麻醉下發(fā)生寒戰(zhàn)的確切機(jī)制尚未明確,但寒戰(zhàn)可能是由產(chǎn)婦向環(huán)境散失熱量、中樞溫度調(diào)節(jié)受到抑制以及體內(nèi)熱量再分配所引起[10]。這一現(xiàn)象與本研究中三組產(chǎn)婦在實施麻醉后中心體溫均下降的結(jié)果相符。迄今,尚未有針對產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉后低體溫及寒戰(zhàn)的標(biāo)準(zhǔn)療法,但一些積極的升溫策略如充氣式升溫機(jī)、加溫毯、液體加溫器已被用于剖宮產(chǎn)[11]。另外,藥物治療仍是防治寒戰(zhàn)最常用的方式。藥物治療包括鞘內(nèi)注射右美托咪定、阿片類藥物、硫酸鎂,靜脈注射曲馬多、右美托咪定、昂丹司瓊和氯胺酮等[12]。艾司氯胺酮和氯胺酮同屬NMDA受體拮抗劑,能在不同水平上調(diào)節(jié)體溫和抑制寒戰(zhàn)[13]。本研究中K15組和K30組產(chǎn)婦在試驗藥物給藥后的寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對照組,說明小劑量艾司氯胺酮靜脈給藥可有效抑制腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生。三組產(chǎn)婦各時間點(diǎn)中心體溫?zé)o顯著差異,這可能是因為體溫本身在麻醉后僅有較小幅度的波動,且對照組較多的產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)而阻止體溫進(jìn)一步下降。

剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉上腹部消化道,刺激位于其上的迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿,激活M型膽堿能受體,使消化道活動增強(qiáng)、腺體分泌增多、消化道括約肌松弛而產(chǎn)生牽拉反應(yīng)[14]。為了防止剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)牽拉反應(yīng),麻醉平面常需達(dá)到T4,但這可能使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)抑制,威脅母嬰安全[15],所以剖宮產(chǎn)時,麻醉平面?？刂圃赥6或以下[16]。Zhang等[7]的研究表明,單次超低劑量(0.15 mg/kg)靜脈注射艾司氯胺酮可使剖宮產(chǎn)術(shù)中腰硬聯(lián)合麻醉的羅哌卡因所需劑量減少19.7%,且有助于在剖宮產(chǎn)過程中實現(xiàn)鎮(zhèn)靜、遺忘,減少牽拉反應(yīng)的發(fā)生。本研究將麻醉平面控制在安全的范圍(T6～T8),并觀察不同劑量艾司氯胺酮改善剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)的效果。我們發(fā)現(xiàn)K30組的產(chǎn)婦在胎兒娩出及清理腹腔時牽拉反應(yīng)均得到改善,效果優(yōu)于K15組。另外,0.3 mg/kg的艾司氯胺酮術(shù)前應(yīng)用能提供更優(yōu)的術(shù)中鎮(zhèn)靜作用,減輕術(shù)后早期疼痛程度的效果更佳。

剖宮產(chǎn)使用腰麻常出現(xiàn)產(chǎn)婦低血壓,可影響90%的產(chǎn)婦,引起頭暈、惡心、嘔吐,嚴(yán)重時可致胎兒循環(huán)衰竭[17]。氯胺酮的擬交感活性常掩蓋其心肌抑制作用,艾司氯胺酮對心肌的抑制作用較氯胺酮弱,且呈劑量依賴性地增加心排量,更能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[18]。本研究觀察到艾司氯胺酮的應(yīng)用可使腰麻后血壓的下降得到較快恢復(fù),因此,在剖宮產(chǎn)手術(shù)使用艾司氯胺酮存在穩(wěn)定血流動力學(xué)的優(yōu)勢。但在妊娠期高血壓綜合征或先兆子癇的產(chǎn)婦應(yīng)慎用或禁用。艾司氯胺酮在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用得到推廣之前,應(yīng)有大量的研究為其安全性提供充分證據(jù)。鄭小虎等[19]將0.3 mg/kg的艾司氯胺酮應(yīng)用于全麻下剖宮產(chǎn)的麻醉誘導(dǎo)時,發(fā)現(xiàn)其能滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)要求且其對產(chǎn)婦及新生兒無明顯副作用。Liang等[20]的研究表明在剖宮產(chǎn)切皮到胎兒娩出期間為鎮(zhèn)痛不足的產(chǎn)婦單次靜注劑量為25 mg的艾司氯胺酮對產(chǎn)婦及新生兒是安全的。我們的研究同樣發(fā)現(xiàn)小劑量艾司氯胺酮剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用在新生兒出生后表現(xiàn)及產(chǎn)婦不良反應(yīng)方面與對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖在K15組和K30組的產(chǎn)婦有幾例出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀,但癥狀均是短暫的。這為產(chǎn)婦應(yīng)用艾司氯胺酮的安全性提供有用的依據(jù)?？紤]到艾司氯胺酮靜脈注射在30 s內(nèi)起效,作用持續(xù)30～45 min[21],大部分關(guān)于艾司氯胺酮作為輔助用藥的研究中采用的單次使用劑量為0.15～0.5 mg/kg,結(jié)合剖宮產(chǎn)手術(shù)時長,我們選擇0.15 mg/kg和0.3 mg/kg兩種劑量,在剖宮產(chǎn)術(shù)開始前1 min單次靜脈給藥,探究其防治寒戰(zhàn)及牽拉反應(yīng)的作用。由于在椎管內(nèi)麻醉完成后至手術(shù)開始前,產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率較高,因此未能設(shè)置另一組產(chǎn)婦在麻醉完成后立即給予實驗藥物是本研究的不足之一。在未來的研究中,應(yīng)更多探討用藥時機(jī)以及與其他藥物如右美托咪定的比較,以探尋更佳的圍術(shù)期方案來防治剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)及牽拉反應(yīng)。

綜上所述,在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)時,術(shù)前使用0.3 mg/kg艾司氯胺酮能安全、有效地防治術(shù)中寒戰(zhàn)和牽拉反應(yīng),并提供有效的鎮(zhèn)靜作用,減輕術(shù)后疼痛,且有利于維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。