目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

袁柳青 梁偉東 李曉玲 李 盈 許厚仁 鐘茂林

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 江西贛州 341000

據(jù)統(tǒng)計,前列腺癌是全球老年男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤,其發(fā)病率隨年齡增加持續(xù)增長,且死亡率居高不下[1-3]。腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是目前治療前列腺癌的主要治療手段。隨著快速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,機(jī)器人輔助下腔鏡手術(shù)系統(tǒng)具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、恢復(fù)快等優(yōu)點,逐漸廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)[4-8]。但其手術(shù)時間長、CO2氣腹和Trendelenburg體位增加患者顱內(nèi)壓,造成腦水腫,腦氧代謝失衡,進(jìn)而出現(xiàn)譫妄、蘇醒延遲、術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)等一系列神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。而高齡是POCD的獨立危險因素,這對老年患者術(shù)中液體管理和血流動學(xué)穩(wěn)定及腦組織灌注提出更高要求[9-10]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy, GDFT)通過優(yōu)化患者血流動力學(xué)參數(shù),提供精確、個體化補(bǔ)液方案,具有不增加顱內(nèi)壓,改善腦氧供需平衡,減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點[11]。本研究利用動脈壓力波形的心排出量監(jiān)測系統(tǒng)(FloTrac/vigileo系統(tǒng))參數(shù)每搏量變異度(stroke volume variation, SVV)行GDFT,探討其對機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)老年患者局部腦氧飽和度(cerebral regional oxygen saturation,rSO2)及術(shù)后早期認(rèn)知功能影響,同時檢測血清白介素-6(interleukin, IL-6)、S100 β蛋白(S100 β protein)含量,以分析GDFT改善POCD的可能機(jī)制,為GDFT的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn),選擇68例擇期行全身麻醉下機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者,年齡60～80歲, ASA I～I(xiàn)I級,采用臨床隨機(jī)對照試驗法分為兩組:常規(guī)容量治療組(對照組,C組)和目標(biāo)導(dǎo)向容量治療組(Vigileo組,G組),每組34例。與家屬及患者簽訂研究知情同意書,并通過醫(yī)院科學(xué)研究倫理會批準(zhǔn)(倫理號:LLSC-2023030311)。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前認(rèn)知障礙者;交流溝通困難或文盲者;酗酒史或吸毒史;精神病或癲癇者;腦血管病史者;嚴(yán)重心、肺、肝腎功能障礙者;糖尿患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后需送重癥監(jiān)護(hù)室;未能完成蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)測試者。

1.2 麻醉方法

常規(guī)術(shù)前禁食禁飲,入手術(shù)室后兩組患者開放靜脈通路,監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)袖帶血壓(NIBP)、指脈氧飽和度(SpO2)、麻醉深度監(jiān)測(Narcotrend)及rSO2。在B超引導(dǎo)下置入右側(cè)頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管;采用FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)(Ed-wards 公司)連接左橈動脈置管以便監(jiān)測有創(chuàng)血壓并用于采血標(biāo)本;雙側(cè)前額使用腦血氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測rSO2。全身麻醉誘導(dǎo):丙泊酚(3～3.5 μg/m L的血漿濃度)和瑞芬太尼(2 ～ 4 ng/mL的效應(yīng)室濃度)靶控輸注,靜脈注射順式苯磺酸阿曲庫銨(0.15 mg/kg)。面罩給氧去氮5 min后經(jīng)可視喉鏡插入氣管內(nèi)導(dǎo)管,連接麻醉機(jī)通氣,設(shè)置通氣參數(shù):氧濃度為60%,潮氣量為6 ～8 m L/kg,呼吸頻率為12～16次/min,吸呼比為1 ∶2。全身麻醉維持:以異丙酚和瑞芬太尼靶控輸注維持E0～E1的Narcotrend 值,間斷推注順式苯磺酸阿曲庫銨。麻醉誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯和腹直肌鞘阻滯,氣腹建立后,兩組患者均采用30°Trendelenberg體位,術(shù)后均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。術(shù)中維持呼末二氧化碳分壓(PETCO2)為 35～45 mmHg,采用保溫裝置維持鼻咽溫度≥36 ℃。麻醉誘導(dǎo)和維持方法兩組患者無差異。

1.3 術(shù)中補(bǔ)液方案

常規(guī)容量治療組:輸液量=生理需要量+累計丟失量+補(bǔ)償性擴(kuò)容量(compensatory volume expansion,CVE)+額外補(bǔ)充量(4 mL/kg)+繼續(xù)損失量。按“4-2-1”法則補(bǔ)充生理需要量和累計丟失量;以6%羥乙基淀粉 130/0.4(6% HES 130/0.4)5 m L/kg于誘導(dǎo)前 30 min內(nèi)補(bǔ)充CVE;以等量失血量的 6%HES 130/0.4補(bǔ)充繼續(xù)損失量;以復(fù)方氯化鈉注射液補(bǔ)充其余液體。

目標(biāo)導(dǎo)向容量治療組:CVE按常規(guī)治療組方法補(bǔ)充。背景輸液量以復(fù)方氯化鈉注射液[5 m L/(kg·h)]勻速補(bǔ)充。以 SVV≤13% 為目標(biāo)行GDFT:當(dāng)SVV>13% 時,用6% HES 130/0.4 進(jìn)行擴(kuò)容(volume expansion,VE),以總量5 mL/kg于15 min內(nèi)輸完;輸血使其≤13%;當(dāng)SVV≤13% 時,按背景輸液量輸入,直至 SVV>13%,再按上述方法使其≤13%。

兩組患者及時輸入血制品,維持術(shù)中血紅蛋白 >85～90 g/L,紅細(xì)胞壓積>25%,平均動脈壓60～100 mm Hg,心率50～100 次/min。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

1.4.1 主要監(jiān)測指標(biāo) 術(shù)前1 d(D0)、術(shù)后1 d(D1)、術(shù)后3 d(D3)、術(shù)后7 d(D7)MoCA評分。

1.4.2 次要監(jiān)測指標(biāo) ①采用ELISA法監(jiān)測術(shù)前1 d(D0)、術(shù)后1 d(D1)、術(shù)后3 d(D3)、術(shù)后7 d(D7)血清IL-6、S100 β蛋白含量及VAS評分。②監(jiān)麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后10min(T1)、Trendelenburg體位后30 min(T2)、Trendelenburg體位后60 min(T3)、術(shù)畢(T4)的血流動力學(xué)情況、乳酸值(Lac)及局部腦氧飽和度(rSO2)。③記錄惡心、嘔吐、術(shù)后譫妄、低血壓等不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料的比較

本研究總納入68例,其中4例患者或家屬拒絕入組,4例患者拒絕抽血。其余60例納入統(tǒng)計分析,每組30例。兩組患者晶體量、膠體量、總出入量、PACU停留時間、術(shù)后住院時間有顯著差異(P<0.05),其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料的比較

2.2 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)的比較

與 T0比較,C組HR 、MAP、CI在 T1、T2、T3、T4均降低(P<0.05);G組HR 、MAP在 T1、T2、T3、T4均降低(P<0.05),G組在T1、T2均降低(P<0.05)。與C組比較,G組HR在T1、T2、T3、T4稍低于C組但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),G組MAP、CI在T3、T4均高于C組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)的比較

2.3 兩組患者組織器官灌注指標(biāo)的比較

與 T0比較,兩組Lac、rSO2在 T1降低,T2、T3、T4均升高(P<0.05)。與C組比較,G組Lac在T3、T4明顯降低(P<0.05);兩組患者rSO2在各時間點無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者組織器官灌注指標(biāo)的比較

2.4 兩組患者血清IL-6、S100 β蛋白含量、VAS評分及MoCA評分比較

與 D0比較,兩組IL-6、S100 β、VAS在 D1、D3、D7均升高(P<0.05);兩組MoCA在 D1、D3均降低(P<0.05)。與C組比較,D1、D3G組IL-6、S100 β、VAS均降低且MoCA升高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清IL-6、S100 β蛋白含量、VAS評分及MoCA評分比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況

C組術(shù)后譫妄、惡心嘔吐、低血壓發(fā)生率高于G組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),切口感染、肺部感染兩組無顯著差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較 [n(%), n=30]

3 討論

機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)手術(shù)時間長,術(shù)中采用CO2氣腹和30°Trendelenberg體位等因素,均加重心臟負(fù)荷,使患者心輸出量降低,進(jìn)而對腦血流動力學(xué)產(chǎn)生不良影響如POCD,這給麻醉醫(yī)生進(jìn)行容量管理和保證組織灌注帶來了新的挑戰(zhàn)。此外,老年患者的心血管風(fēng)險和腦組織灌注不良風(fēng)險進(jìn)一步增加,其術(shù)后神經(jīng)功能系統(tǒng)并發(fā)癥的改善和降低術(shù)后POCD成為麻醉醫(yī)生的重點[12-13]。POCD的發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前普遍認(rèn)為高齡、炎癥、手術(shù)是其高危因素[14-15]。現(xiàn)今對機(jī)器人輔助前列腺癌術(shù)后療效分析的研究報道較多,但GDFT對機(jī)器人輔助前列腺癌術(shù)術(shù)后POCD的影響尚未有研究報道。本研究采取以中等SVV值為GDFT的液體管理,旨在探索GDFT與機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)老年患者術(shù)后POCD的關(guān)系。 GDFT通過優(yōu)化患者血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行個體化液體治療,改善患者容量狀態(tài),從而減少液體不平衡引起的一系列術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。控制SVV在9%～13% 間行GDFT 能減少患者術(shù)后并發(fā)癥,提高患者預(yù)后[16]。我們研究結(jié)果顯示,在機(jī)器人輔助老年患者腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)中,采用SVV行GDFT能減少患者總液體出入量,但目標(biāo)導(dǎo)向治療組MAP及CI均高于常規(guī)治療組,且低血壓例數(shù)更少,術(shù)后PACU及術(shù)后住院時間更短,乳酸值更低,提示GDFT能有效維持機(jī)體循環(huán)容量,確保組織灌注,降低住院時間;同時目標(biāo)導(dǎo)向容量組POCD發(fā)生率明顯低于常規(guī)容量組(5% VS 13%),表明GDFT治療維持圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定可降低POCD,并減少不良反應(yīng),見表5。

老年患者經(jīng)歷麻醉手術(shù)狀態(tài),腦組織灌注減少,造成缺血缺氧,神經(jīng)元內(nèi)的血清S100β蛋白的合成速度加快,引起POCD,增加患者住院費(fèi)用,延長住院時間,這與ERAS理念相悖。因此,如何正確預(yù)防和處理POCD的發(fā)生成已成為當(dāng)代老齡化社會的熱點問題。既往研究表明,POCD的發(fā)生可能與術(shù)中局部腦組織缺血及氧供需失衡有關(guān)[17];紅外光譜技術(shù)監(jiān)測rSO2具有連續(xù)、實時、簡便、無創(chuàng)等優(yōu)點;且與頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)有良好的相關(guān)性[18-19],可反映局部腦組織的氧供氧耗情況并預(yù)測術(shù)后POCD的發(fā)生[20-21]。調(diào)控圍麻醉期rSO2水平可更精確地反映腦血流量變化及腦組織灌注情況,減輕腦缺血缺氧性損傷,以避免術(shù)后神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[22]。本研究中,T1時點rSO2降低考慮與麻醉誘導(dǎo)后血壓降低幅度較大有關(guān),T2、T3、T4時點rSO2值明顯升高,提示腦組織自動調(diào)節(jié)在氣腹和Trendelenburg 體位雙重作用下受損;術(shù)畢恢復(fù)平臥位后下降到基礎(chǔ)值左右。但常規(guī)容量治療組各時點rSO2波動范圍較大,可能與目標(biāo)導(dǎo)向容量組在使用了更多膠體的同時減少了總液體輸注量[(842.83±127.22)ml VS(1 577.00±132.42)ml]有關(guān),這對減輕患者腦水腫,保證腦組織灌注,降低POCD有一定幫助,與上述研究結(jié)果相同。

術(shù)后檢測POCD的方法包括認(rèn)知能力評估量表,血清生化檢查等,其中MoCA多被用于臨床評估患者認(rèn)知功能;血清S100β蛋白檢測能夠用于判斷腦損傷程度,是臨床上常用于預(yù)測術(shù)后認(rèn)知功能障的生化指標(biāo)。我們研究結(jié)果顯示,兩組患者IL-6、S100 β、VAS在 D1、D3、D7均高于術(shù)前,提示機(jī)體經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷后,壞死組織的吸收誘發(fā)炎癥反應(yīng),炎性細(xì)胞和炎性因子作用于神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞、功能受損。但目標(biāo)導(dǎo)向容量組IL-6、S100β、VAS評分在D1、D3明顯低于常規(guī)容量組,且常規(guī)輸液組波動大,推測GDFT可改善組織灌注,降低炎性反應(yīng),進(jìn)而降低POCD的發(fā)生率,與G組MoCA 評分較高吻合;外周炎癥標(biāo)記物特別是 IL-6、S100β與POCD密切相關(guān)[23-25],這與我們的研究結(jié)果一致。

綜上所述,在SVV指導(dǎo)下的 GDFT能夠提高機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)老年患者術(shù)后第一天(D0),術(shù)后第三天(D3)MoCA評分,改善認(rèn)知功能,降低POCD發(fā)生率(5% VS 13%),其機(jī)制可能與GDFT可降低血清IL-6 及 S100β水平并維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,改善組織器官的灌注有關(guān)。本課題的不足之處在于,屬于單中心、小樣本研究,未對患者進(jìn)行術(shù)后長期生活質(zhì)量隨訪,且MoCA評分法受較多因素的影響,后期研究應(yīng)采用多種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步證實。