應(yīng)用PDCA循環(huán)促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保培訓(xùn)持續(xù)改進(jìn)

何 青 金 卉 曾冠玉 葉 娟 何彬嬋 蔣麗萍

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣西南寧 530007

醫(yī)療保障制度作為社會(huì)保障制度的重要組成部分,長(zhǎng)期以來(lái)備受政府關(guān)注[1-2]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平不斷發(fā)展,民生事業(yè)逐漸強(qiáng)大,醫(yī)保改革逐步深入,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍越來(lái)越大,直接關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)保管理和經(jīng)濟(jì)管理良性運(yùn)轉(zhuǎn),同時(shí)也影響著廣大參保人員的合法權(quán)益[3-4]。近年來(lái),我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善,新的醫(yī)保政策不斷出臺(tái)。醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)保政策落實(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),其對(duì)醫(yī)保政策及管理規(guī)定的了解和掌握程度,直接影響到參?；颊叩那猩砝?。因此,醫(yī)保培訓(xùn)對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保工作的開(kāi)展不可或缺,且需持續(xù)改進(jìn)。PDCA循環(huán)是一種全面的質(zhì)量管理控制方法,被廣泛應(yīng)用于標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量管理循環(huán)體系當(dāng)中,主要目的是通過(guò)PDCA循環(huán)管理促進(jìn)各項(xiàng)工作的可持續(xù)發(fā)展[5-7]。此方法在醫(yī)院管理中也被廣泛應(yīng)用并取得顯著成效[8],一些醫(yī)院建立PDCA管理模型,有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)院管理中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行解決,對(duì)于醫(yī)院管理質(zhì)量的提升有很大的作用[9]。本研究結(jié)合實(shí)際情況,應(yīng)用PDCA循環(huán)促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保培訓(xùn)的持續(xù)改進(jìn),為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保培訓(xùn)工作提供參考。

1 PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保培訓(xùn)工作中的應(yīng)用

1.1 P-計(jì)劃階段

1.1.1 現(xiàn)狀和原因分析 醫(yī)保管理是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的工作,如何做好醫(yī)保政策培訓(xùn)至關(guān)重要[10]。通過(guò)日常醫(yī)保管理工作發(fā)現(xiàn),我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的掌握程度不高。魚(yú)骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的分析方法,可以幫助我們透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì),又名因果圖。因此,計(jì)劃每月至少開(kāi)展一次專(zhuān)題會(huì)議,利用頭腦風(fēng)暴法,列出我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策掌握程度不高的所有可能原因,按照相互關(guān)聯(lián)性對(duì)其進(jìn)行歸類(lèi)、整理,利用魚(yú)骨圖對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生的原因進(jìn)行探討,圍繞原因采取有效的整改措施進(jìn)行改進(jìn)[11],具體見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策掌握程度不高的魚(yú)骨圖分析

1.1.2 整改計(jì)劃 通過(guò)魚(yú)骨圖和帕累托圖分析,醫(yī)保培訓(xùn)不夠、醫(yī)務(wù)人員重視程度不夠是醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策掌握程度不高的主要原因。因此,根據(jù)國(guó)家和自治區(qū)醫(yī)保相關(guān)政策及管理規(guī)定,醫(yī)療保險(xiǎn)科制定了多層次、多渠道、有針對(duì)性的醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃,旨在切實(shí)提高全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率,提升醫(yī)保服務(wù)意識(shí),保護(hù)參?；颊叩暮戏?quán)益,保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。同時(shí)做好質(zhì)控,不斷強(qiáng)化相關(guān)培訓(xùn)。

1.2 D-實(shí)施階段

1.2.1 開(kāi)展多樣化的培訓(xùn)形式,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性 對(duì)不同人群開(kāi)展培訓(xùn)。通過(guò)在全院中層干部會(huì)議、醫(yī)保協(xié)管員會(huì)議匯報(bào)醫(yī)保工作情況等形式,提高全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保工作重要性的認(rèn)識(shí)。同時(shí),有針對(duì)性地對(duì)新職工、實(shí)習(xí)生、規(guī)培生及進(jìn)修生、門(mén)診導(dǎo)醫(yī)等人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保培訓(xùn)。將理論培訓(xùn)與實(shí)踐相結(jié)合,培訓(xùn)時(shí)設(shè)有提問(wèn)和討論環(huán)節(jié),共同探討醫(yī)保政策、醫(yī)?；鸸芾怼⑨t(yī)保診療規(guī)范、醫(yī)保服務(wù)等問(wèn)題,通過(guò)開(kāi)放式的培訓(xùn)形式,將被動(dòng)接受培訓(xùn)變?yōu)橹鲃?dòng)思考問(wèn)題,能更好地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性。

對(duì)不同科室開(kāi)展培訓(xùn)。醫(yī)療保險(xiǎn)科開(kāi)展“醫(yī)保工作大家談”工作,走進(jìn)每個(gè)臨床、醫(yī)技科室宣講培訓(xùn)醫(yī)保政策,有針對(duì)性地分析該科室醫(yī)保費(fèi)用現(xiàn)狀、存在問(wèn)題及解決對(duì)策等,并與醫(yī)務(wù)人員共同探討解析,切實(shí)解決了醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中遇到的醫(yī)保疑難問(wèn)題,提高全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保意識(shí)和執(zhí)行力度。同時(shí),要求全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策和法律規(guī)范進(jìn)行全面學(xué)習(xí),并在日常工作中嚴(yán)格遵守。

多渠道開(kāi)展培訓(xùn)。邀請(qǐng)醫(yī)保方面的專(zhuān)家來(lái)院開(kāi)展醫(yī)保管理業(yè)務(wù)知識(shí)講座,解讀當(dāng)前國(guó)家和自治區(qū)醫(yī)改形勢(shì)、醫(yī)保政策及工作要求,強(qiáng)化醫(yī)保基金安全意識(shí),加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理措施。采取傳統(tǒng)方式與新興媒介相結(jié)合方式,通過(guò)線(xiàn)上醫(yī)保培訓(xùn)、組織學(xué)習(xí)醫(yī)保宣傳視頻等方式,為醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)最新的醫(yī)保政策及相關(guān)制度。

1.2.2 有針對(duì)性地制定和更新培訓(xùn)內(nèi)容,有利于醫(yī)保服務(wù)能力的提升 針對(duì)醫(yī)保監(jiān)控平臺(tái)反饋的疑點(diǎn)問(wèn)題、醫(yī)保飛檢、醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)檢查、自查自糾發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,通過(guò)OA及時(shí)反饋到臨床、醫(yī)技科室,要求其提交反饋意見(jiàn)并立即整改,同時(shí)針對(duì)這些問(wèn)題組織臨床、醫(yī)技科室相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保收費(fèi)目錄、收費(fèi)內(nèi)涵的培訓(xùn),進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為和合理收費(fèi),提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保服務(wù)能力。

在DRG付費(fèi)的醫(yī)保改革背景下,醫(yī)療保險(xiǎn)科每月根據(jù)醫(yī)保局反饋的DRG最終分組結(jié)果開(kāi)展高倍率病例申請(qǐng)工作。高倍率病例的存在是有其客觀(guān)原因的,涉及到診療管理、醫(yī)保管理、病案管理、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理等,因此醫(yī)療保險(xiǎn)科會(huì)抽取部分高倍率病例進(jìn)行合規(guī)性分析和費(fèi)用分析,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給臨床科室,并針對(duì)性地開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn),共同探討高倍率病例出現(xiàn)的不合理原因和改進(jìn)辦法,促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)能力的提升,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理。

醫(yī)療保險(xiǎn)科通過(guò)將醫(yī)保政策中的精華部分進(jìn)行提煉,印制成《醫(yī)保政策知識(shí)問(wèn)答(醫(yī)務(wù)人員手冊(cè))》小冊(cè)子,發(fā)放至每位醫(yī)務(wù)人員手中,使醫(yī)務(wù)人員在工作之余進(jìn)行自學(xué)或在有需要時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策查找與運(yùn)用。醫(yī)療保險(xiǎn)科會(huì)根據(jù)不斷更新的醫(yī)保政策,及時(shí)修改小冊(cè)子里的內(nèi)容,更新出最新版本的問(wèn)答手冊(cè)。在日常工作中,對(duì)于醫(yī)保政策實(shí)施過(guò)程中的關(guān)鍵問(wèn)題,會(huì)以書(shū)面形式下發(fā)到每個(gè)臨床科室,讓所有醫(yī)務(wù)人員及時(shí)學(xué)習(xí)。

1.2.3 以DNV GL國(guó)際認(rèn)證為契機(jī),保證醫(yī)保培訓(xùn)質(zhì)量的PDCA閉環(huán)管理 在全民醫(yī)保、國(guó)家醫(yī)療保障局成立的大環(huán)境下,醫(yī)院醫(yī)保管理肩負(fù)著政府、醫(yī)院、病人三方溝通橋梁的重大責(zé)任,是醫(yī)保政策和制度執(zhí)行者。醫(yī)院為參保人提供醫(yī)療服務(wù)效果直接影響著醫(yī)保政策和制度的成效,影響著參保人對(duì)醫(yī)保政策的信任程度,因此醫(yī)保管理在醫(yī)保政策執(zhí)行過(guò)程中起到非常重要的作用[12-13]。我院自開(kāi)展DNV GL國(guó)際認(rèn)證工作以來(lái),形成檢查、審核、反饋、整改和獎(jiǎng)懲的長(zhǎng)效機(jī)制,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,最終讓患者享受到高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)科以DNV GL國(guó)際認(rèn)證為契機(jī),重新梳理醫(yī)保管理制度,規(guī)范醫(yī)保審批流程及表格,明確崗位工作職責(zé),提高醫(yī)保工作效率,做到全院開(kāi)展醫(yī)保工作有制度支撐,醫(yī)保管理有制度依據(jù),落實(shí)醫(yī)保工作有記錄。應(yīng)用PDCA循環(huán)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保培訓(xùn)工作進(jìn)行管理和持續(xù)改進(jìn),開(kāi)展醫(yī)保DNV GL培訓(xùn)7場(chǎng),培訓(xùn)2000余人次,實(shí)現(xiàn)全院人人知曉醫(yī)保政策制度,保證了醫(yī)保培訓(xùn)質(zhì)量的PDCA閉環(huán)管理。

1.3 C-檢查階段

通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷的形式,了解應(yīng)用PDCA循環(huán)法實(shí)施培訓(xùn)后醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策掌握程度。在實(shí)施過(guò)程中不斷做好分析和總結(jié),征求和記錄醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)和建議,并進(jìn)行匯總分析,總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn),梳理存在的問(wèn)題。每次培訓(xùn)完畢后,收集醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式及主講人等的評(píng)價(jià)和意見(jiàn),使主講人了解本次培訓(xùn)的優(yōu)缺點(diǎn),及時(shí)進(jìn)行整改。定期考核后,對(duì)考核內(nèi)容的針對(duì)性和有效性進(jìn)行分析,及時(shí)對(duì)新的考核內(nèi)容進(jìn)行修訂。

1.4 A-處理階段

總結(jié)經(jīng)驗(yàn),持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量。組織召開(kāi)培訓(xùn)總結(jié)反饋會(huì)共同討論,將具有可行性和有效性的方案持續(xù)運(yùn)行并每年檢查更新,把尚未解決或新發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題歸入下一個(gè)循環(huán)中,以便今后開(kāi)展新一輪的醫(yī)保培訓(xùn)時(shí),培訓(xùn)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差表示,使用t檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問(wèn)卷及方法

采用隨機(jī)抽樣的方法選擇我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,問(wèn)卷主要包括性別、工作年限、所在科室、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、學(xué)歷以及醫(yī)保政策相關(guān)問(wèn)題等,滿(mǎn)分100分。問(wèn)卷采用無(wú)記名方式,所有人員均知情且同意。開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)前、培訓(xùn)后各開(kāi)展一次問(wèn)卷調(diào)查,醫(yī)保工作人員將問(wèn)卷發(fā)給醫(yī)務(wù)人員,當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)與回收。

2.2 醫(yī)務(wù)人員基本信息

本研究根據(jù)應(yīng)用PDCA循環(huán)法實(shí)施培訓(xùn)前與實(shí)施培訓(xùn)后,將研究對(duì)象分為觀(guān)察組與對(duì)照組。觀(guān)察組共343人,問(wèn)卷回收率100%,其中男性于女性比例146 ∶197,工作年限0～36年,平均(6.12±6.928)年。對(duì)照組共325人,問(wèn)卷回收率100%,其中男性于女性比例140 ∶185,工作年限0～33年,平均(6.41±7.402)年。

2.3 應(yīng)用PDCA循環(huán)法實(shí)施培訓(xùn)前后醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策問(wèn)卷考試分?jǐn)?shù)比較

應(yīng)用PDCA循環(huán)法實(shí)施培訓(xùn)前與實(shí)施培訓(xùn)后的兩次醫(yī)保政策考試,經(jīng)統(tǒng)計(jì),醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷考試平均分從54.42分提高至94.50分,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)保政策培訓(xùn)前后醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策問(wèn)卷考試分?jǐn)?shù),詳見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)保政策培訓(xùn)前后醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策問(wèn)卷考試分?jǐn)?shù)

3 討論

3.1 應(yīng)用PDCA循環(huán)能促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保培訓(xùn)的持續(xù)改進(jìn)

本研究結(jié)果表明,應(yīng)用PDCA循環(huán)能較好地促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保培訓(xùn)的持續(xù)改進(jìn),采用該方法實(shí)施培訓(xùn)及改進(jìn)措施后,醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策問(wèn)卷考試成績(jī)有明顯提高。PDCA 循環(huán)簡(jiǎn)稱(chēng)“戴明環(huán)”,是一套廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)系統(tǒng)[14]。通過(guò)采用全面、高效的PDCA循環(huán)管理模式,不斷查找問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、逐步改進(jìn),有目的性地開(kāi)展醫(yī)院醫(yī)保培訓(xùn),使得培訓(xùn)質(zhì)量得到持續(xù)提升,并保持良性循環(huán)。PDCA的實(shí)施,讓醫(yī)務(wù)人員能主動(dòng)參與其中,激發(fā)學(xué)習(xí)興趣,有助于提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行力,提升醫(yī)保服務(wù)意識(shí),從而保護(hù)患者合法權(quán)益,提升患者滿(mǎn)意度,同時(shí)也提升了醫(yī)院醫(yī)保管理水平及效果,提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力及影響力,促進(jìn)醫(yī)、保、患三方關(guān)系的和諧發(fā)展[15]。

3.2 加強(qiáng)和完善醫(yī)保培訓(xùn)管理和考核體系

國(guó)家不斷出臺(tái)新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策,而這些醫(yī)保制度改革,只有通過(guò)醫(yī)院的正確實(shí)施,才能真正落實(shí)到參保人員的身上,保障參保人員的切身利益[16]。醫(yī)院做好醫(yī)保管理和政策實(shí)施,對(duì)更好地提供醫(yī)療服務(wù),構(gòu)建良好的醫(yī)患溝通機(jī)制,保障醫(yī)院醫(yī)保工作有序開(kāi)展及提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力等多方面均具有積極的作用[17]。而醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)是做好醫(yī)保管理和政策實(shí)施的前提。有研究表明,通過(guò)完善醫(yī)院醫(yī)保培訓(xùn)管理,加強(qiáng)醫(yī)保培訓(xùn)和考核,可以使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能及時(shí)了解最新醫(yī)保政策,從而實(shí)施正確的管理決策,并帶動(dòng)全院學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的重視程度和學(xué)習(xí)自覺(jué)性,自覺(jué)執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,提高患者滿(mǎn)意度[18]。落實(shí)醫(yī)保培訓(xùn)和考核制度后,科主任能親自參與并分析科室的醫(yī)保各類(lèi)指標(biāo),對(duì)醫(yī)保監(jiān)控拒付問(wèn)題、DRG費(fèi)用問(wèn)題等查找原因,制定整改辦法,起到上下聯(lián)動(dòng)的效果[19]。因此,需要醫(yī)院采取積極措施,確保每位醫(yī)務(wù)人員重視和掌握醫(yī)保政策,提高醫(yī)保執(zhí)行自覺(jué)性和服務(wù)能力,以持之不變執(zhí)行好醫(yī)保政策來(lái)應(yīng)對(duì)醫(yī)保政策的不斷變化。

3.3 持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)方案和內(nèi)容,保障培訓(xùn)質(zhì)量和效果

本次培訓(xùn)主要針對(duì)普遍涉及的醫(yī)保內(nèi)容進(jìn)行全員培訓(xùn),接下來(lái)可對(duì)不同人群選擇培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行更有針對(duì)性培訓(xùn)。例如,對(duì)于國(guó)家談判藥、特殊藥品的用藥限制與申請(qǐng)流程,腫瘤內(nèi)科、放療科等科室的醫(yī)生比其他科室醫(yī)生更需詳細(xì)了解,以便更好地為這類(lèi)疾病的參保人員做好醫(yī)保服務(wù)工作。而對(duì)于生育險(xiǎn)的相關(guān)政策,婦科、產(chǎn)科醫(yī)生比其他科室醫(yī)生更需了解醫(yī)保政策和流程,引導(dǎo)參保人員及家屬帶好證件辦理生育審批手續(xù)。對(duì)于有意外傷害的參保人員,外科醫(yī)生比內(nèi)科醫(yī)生更需了解意外傷害納入范圍和審批流程。這樣有針對(duì)性地培訓(xùn),更能滿(mǎn)足臨床醫(yī)生的需求,對(duì)更好的合理診療、合理檢查、合理用藥起到積極作用,保護(hù)醫(yī)保基金安全,保障培訓(xùn)質(zhì)量和效果。

3.4 啟動(dòng)激勵(lì)機(jī)制,建立考核獎(jiǎng)懲制度

目前醫(yī)院對(duì)任期滿(mǎn)一年的醫(yī)保協(xié)管員,每年年初進(jìn)行上一年度“優(yōu)秀醫(yī)保協(xié)管員”評(píng)選工作,凡被評(píng)為優(yōu)秀者,授予“優(yōu)秀醫(yī)保協(xié)管員”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào),并按醫(yī)院相關(guān)文件進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。接下來(lái)可啟動(dòng)激勵(lì)機(jī)制,對(duì)認(rèn)真學(xué)習(xí)和嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策的科室,年終設(shè)立醫(yī)保管理工作先進(jìn)科室,給予相應(yīng)鼓勵(lì),此舉可充分提高全體員工對(duì)醫(yī)保管理的敏感性,在全院樹(shù)立起全員醫(yī)保管理新意識(shí)[20]。建立醫(yī)保質(zhì)量考核小組,對(duì)全院各相關(guān)科室以及醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,以書(shū)面形式反饋各相關(guān)科室主任和責(zé)任醫(yī)師,限期整改,確保政策實(shí)施與落實(shí)[21]。