基于三級公立醫(yī)院績效考核的病案首頁相關指標項目缺陷分析及改進

雷 冰 陳麗純 黎曉勤

1 廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 廣東廣州 510260;2 廣州市南沙區(qū)魚窩頭醫(yī)院 廣東廣州 511475

為落實《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)[2019]4號),全面推進三級公立醫(yī)院績效考核工作,確保績效考核數(shù)據(jù)客觀真實可比,2019年國家衛(wèi)生健康委下發(fā)了《關于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關工作的通知》,要求認真完成住院病案首頁數(shù)據(jù)填報及上傳工作,使用統(tǒng)一的疾病編碼和手術操作編碼、使用統(tǒng)一的上傳接口標準等,從源頭上統(tǒng)一了部分數(shù)據(jù)的統(tǒng)計口徑。[1]2021年3月30日,國家衛(wèi)生健康委公布2019年度三級公立醫(yī)院績效考核成績單,其中在“績效考核‘指揮棒’作用顯現(xiàn)”部分就提到:住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量顯著提升。在國務院辦公廳、國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的三級公立醫(yī)院績效考核系列文件中,績效考核指標一共有55項,在26個國家監(jiān)測指標中,從病案首頁中自動提取的有7個,間接關聯(lián)的指標1個。涉及功能定位4項:出院患者手術占比、出院患者微創(chuàng)手術占比、出院患者四級手術占比、日間手術占擇期手術比例;涉及質(zhì)量安全的4項:手術患者并發(fā)癥發(fā)生率、I類切口手術部位感染率、單病種質(zhì)量控制、低風險組病例死亡率。共占國家檢測指標的26.92%,其中出院患者四級手術占比、出院患者手術占比這兩個指標是超高分值,達到100分。[2]因此提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量[3],對保障醫(yī)院在三級公立醫(yī)院績效考核中分值的準確性有重要意義。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取某三級醫(yī)院2021年5月1日—9月30日的出院病案,每月按每科20%的比例隨機抽取病案進行質(zhì)控,累計質(zhì)控7888本出院病案,針對病案首頁問題進行匯總與分析。

1.2 方法

依據(jù)《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84號)[4]、《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)和住院病案首頁質(zhì)量管理與控制指標(2016版)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]24號)附件2“住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準”[5]。病案首頁編碼統(tǒng)一使用《疾病分類代碼國家臨床版2.0》和《手術操作分類代碼國家臨床版3.0》進行核對。重點對病案首頁涉及三級公立醫(yī)院績效考核的部分(入院途徑、疾病編碼、入院病情、手術操作編碼、手術切口/愈合情況、離院方式等)進行質(zhì)控與分析。

2 結果

2.1 總體缺陷情況

2021年6月開始對臨床科室進行病案管理MDT會診[6-7],對臨床醫(yī)師進行病案首頁填寫培訓及三級公立醫(yī)院績效考核相關指標解讀的培訓后[8-10],5—9月的病案首頁涉及三級公立醫(yī)院績效考核部分填寫準確率明顯上升。準確率從76.32%上升至90.64%。

表1 2021年5月—9月出院病案首頁填寫準確率 n(%)

2.2 病例缺陷構成分析

病案首頁缺陷構成主要是入院病情填寫錯誤、其他診斷遺漏、手術操作遺漏、切口愈合情況填寫錯誤,其次是入院途徑填寫錯誤、主要診斷編碼選擇錯誤、手術操作編碼錯誤、疾病診斷編碼錯誤等,見表2。

表2 2021年5月—9月病案首頁缺陷構成情況 n(%)

3 討論

3.1 缺陷問題分類

3.1.1 入院途徑 醫(yī)師填寫錯誤常見是入院途徑填寫情況與現(xiàn)病史不一致,多是急診入院和門診入院的填寫錯誤。如,現(xiàn)病史是患者呼叫120送至我院,醫(yī)師在病案首頁的入院途徑填寫2門診,正確填寫應是1 急診。手術患者并發(fā)癥發(fā)生率是考核年度擇期手術患者發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)占同期出院的手術患者人數(shù)的比例。手術患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)是指擇期手術和擇期介入治療患者并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)。擇期手術患者并發(fā)癥評價指非急診入院患者(擇期手術)手術后發(fā)生的并發(fā)癥,入院途徑的錯誤填寫會導致[手術患者并發(fā)癥發(fā)生率]的誤差。

3.1.2 入院病情 入院病情是對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較,按照“出院診斷”在患者入院是否已具有,分為①有;②臨床未確定;③情況不明;④無[11-13]。醫(yī)師填寫常見誤區(qū)是患者入院時現(xiàn)病史及既往史中無提及,但在住院過程中檢查檢驗時發(fā)現(xiàn)的疾病,容易填寫“②臨床未確定”或“④無”。根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構等信息業(yè)務編碼規(guī)則和方法的通知》[醫(yī)保發(fā)[2019]55號][14]:“患者合并的慢性疾病,經(jīng)入院后檢查新發(fā)現(xiàn)的應選擇③情況不明,如高血壓、高脂血癥、膽囊結石等,不能選擇④無”。手術患者并發(fā)癥發(fā)生率是考核年度擇期手術患者發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)占同期出院的手術患者人數(shù)的比例。同期出院的手術患者人數(shù)是指同期出院患者中接受手術和介入治療的總人數(shù);不包括妊娠、分娩、圍產(chǎn)期、新生兒患者。手術患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)是指擇期手術和擇期介入治療患者并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)。患者發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)統(tǒng)計住院病案首頁中出院診斷符合“手術并發(fā)癥診斷相關名稱”且該診斷入院病情為“無”(代碼為4)的病例。如果入院病情錯誤填寫“④無”的診斷名稱符合“手術并發(fā)癥診斷相關名稱”,且患者為擇期手術患者,就會導致[手術患者并發(fā)癥發(fā)生率]的比率提高。

3.1.3 手術切口/愈合情況 手術切口/愈合情況常見的填寫錯誤有:①手術切口填寫錯誤:如冠狀動脈造影、腦血管造影等介入手術,切口類型應為0類切口,而不是填寫I類切口。②愈合情況填寫錯誤:愈合情況應為出院時切口愈合情況。有醫(yī)生對于愈合情況定義存在錯誤認識,對于術后出現(xiàn)切口感染,經(jīng)過治療后出院時切口愈合良好的情況,在病案首頁仍填寫“乙”或“丙”。對于出院時未拆縫線或無需拆線的手術患者,未有在病案首頁的切口愈合中填寫“其他”。對于0類切口的手術操作,切口愈合情況也容易填寫為0/甲。I類切口手術部位感染率是考核年度發(fā)生I類切口手術部位感染人次數(shù)占同期 I類切口手術臺次數(shù)的比例。I 類切口丙級愈合是指無菌手術切口發(fā)生切口化膿的情況,同一患者同一次住院多個I類切口手術,按 1 人統(tǒng)計。I類切口手術部位感染人次數(shù)即出院患者手術為I類切口且病案首頁中切口愈合等級字段填報為“丙級愈合”(代碼為 3)選項的人數(shù)。在同期 I類切口手術臺次數(shù)不變的情況下,手術切口/愈合情況的錯誤填寫會導致[I類切口手術部位感染率]的誤差。

3.1.4 疾病診斷編碼[15-17]

3.1.4.1 醫(yī)生填寫錯誤:①主要診斷選擇錯誤:如患者是肺癌多年,肺炎入院后進行抗感染、對癥治療,后因重癥肺炎死亡,醫(yī)生選擇肺癌作為主要診斷。根據(jù)《病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》[2016版]第十三條(四)本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的,選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。正確應選擇重癥肺炎為主要診斷。②診斷名稱不完整:常見于腫瘤、腦梗死、損傷中毒的外部原因等。如現(xiàn)病史中明確患者行右上肺腫瘤切除術,病理診斷為腺癌,但出院診斷為肺癌,正確診斷應為右上肺腺癌。③其他診斷遺漏:多見于對于入院后進行檢查檢驗發(fā)現(xiàn)的異常結果,住院期間未予治療的脂肪肝、腎囊腫、腦萎縮等。也見于既往史中提及的慢性疾病或手術情況,如慢性胃炎、子宮全切術后等。

3.1.4.2 編碼員編碼錯誤:①疾病編碼錯誤:如患者影像學提示“右肺微小結節(jié)”,醫(yī)師診斷“肺結節(jié)”編碼員容易直接編碼“D86.000肺結節(jié)病”但實際應為“R91.x00x011孤立性肺結節(jié)”。如患者診斷宮頸扁平濕疣,容易直接編碼“A51.304外陰扁平濕疣”,但查閱病歷患者梅毒陰性,實際疾病編碼應為“B07.x01扁平疣”。②疾病編碼邏輯錯誤:如J44.8慢性阻塞性肺病與肺炎J18.9未合并為“J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染”。如出院診斷“膽囊結石伴慢性膽囊炎、膽管結石”的膽管結石容易編碼為“K80.500x002膽管結石”但K80.5是膽管結石不伴有膽管炎或膽囊炎,正確編碼應為“K80.403膽管結石伴慢性膽囊炎”。③編碼不具體:如醫(yī)師診斷結腸癌,編碼員直接編碼C18.900結腸惡性腫瘤,但實際查閱上次住院的手術記錄,術中見降結腸腫物,行手術切除病理提示腺癌。應編碼C18.600降結腸惡性腫瘤。

3.1.4.3 單病種例數(shù)是考核年度符合疾病分類代碼國家臨床版2.0及手術操作分類代碼國家臨床版2.0中單病種納入條件的某病種出院人數(shù)之和,考核數(shù)據(jù)來源于出院病案首頁主要診斷、其他診斷的第1個診斷。平均住院日、次均費用、病死率的分母均為某病種同期總出院人數(shù)。單病種控制監(jiān)測病種為肺炎、心肌梗死、慢性阻塞性肺病。低風險組病例死亡率是指該組死亡的病例數(shù)與低風險組全部病例數(shù)量之比。低風險組病例是由病案首頁數(shù)據(jù)通過 DRGs 分組器測算而產(chǎn)生。DRGs(diagnosis related groups)譯作“按疾病診斷分組”,其主要特點是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù),綜合考慮了病例的個體特征如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨疾病,將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組(DRG)中。主要診斷編碼選擇錯誤、疾病診斷編碼不準確、其他診斷遺漏都會導致[單病種質(zhì)量控制]4個比率的誤差和死亡病歷[低風險組病例死亡率]的誤差。

3.1.5 手術操作編碼

3.1.5.1 醫(yī)師填寫錯誤:①手術名稱遺漏填寫:如局麻行冠狀動脈造影+藥物支架植入術+經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張成形術,病案首頁只填寫冠狀動脈支架植入術。②操作名稱遺漏填寫:常見的操作遺漏填寫是纖維喉鏡檢查、胃腸鏡檢查、吸氧、深靜脈置管、呼吸機輔助通氣、注射化療藥物等操作。對于多次進行的操作,出現(xiàn)只填寫1次或填寫多次但仍有遺漏的情況,常見的是血液透析、脊神經(jīng)根阻滯術、臭氧大自血等操作。③手術名稱不完整:病案首頁填寫膽囊切除術,但實際手術經(jīng)過為腹腔鏡下膽囊切除術。

3.1.5.2 編碼員錯誤:①編碼員在編碼時直接從編碼庫中按手術名稱查找相同手術名稱,沒有查閱《國際疾病分類手術與操作ICD-9-CM-3》中的具體手術編碼:如手術名稱為心臟射頻消融術,直接選擇編碼37.3302心臟射頻消融術,但實際37.33為心臟其他病損或組織的切除術或破壞術,開放性入路。此病歷為心內(nèi)科介入手術,正確編碼應為37.3401經(jīng)導管心臟射頻消融術。如手術名稱為舌擴大性切除術,直接選擇編碼25.4x00x001舌擴大性切除術,實際25.4為根治性舌切除術,查閱病歷實際手術經(jīng)過為舌病損切除+病損周圍切除術,正確編碼應為25.2x00舌部分切除術。②不仔細閱讀手術記錄,直接按手術名稱編碼:如手術名稱為前列腺切除術,直接編碼60.6900x001前列腺切除術,但實際手術經(jīng)過為激光切除術,應編碼四級手術編碼60.2100x001經(jīng)尿道前列腺激光切除術[TULIP手術]。如手術名稱為子宮切除術,直接編碼68.4901經(jīng)腹全子宮切除術,但實際手術經(jīng)過是擬腹腔鏡下子宮切除術,后因腹腔粘連嚴重后轉開腹子宮切除術,應增加微創(chuàng)手術編碼54.2100腹腔鏡檢查。

3.1.5.3 手術操作編碼的遺漏和編碼不正確會導致[出院患者手術占比]、[出院患者微創(chuàng)手術占比]、[出院患者四級手術占比]數(shù)值的誤差。如:①腹膜透析置管術,腹膜透析導絲法置管術54.9300x003在《手術操作分類代碼國家臨床版3.0》類型為手術,如果不看手術記錄的簡單編碼成《手術操作分類代碼國家臨床版3.0》類型為治療性操作的腹膜透析管置入術54.9300x011,這樣就會導致[出院患者手術占比]降低。②腹腔鏡下卵巢和輸卵管切除術如果錯誤編碼65.6300x001(腹腔鏡下經(jīng)陰道雙側卵巢和輸卵管切除術)為非微創(chuàng)手術,查看手術記錄正確編碼65.6300(腹腔鏡雙側卵巢和輸卵管切除術)為微創(chuàng)手術可以增加[出院患者微創(chuàng)手術占比]。③患者因舌癌行舌癌根治術,舌癌根治術非四級手術。查看手術記錄患者同時進行鎖骨上淋巴結清掃術,進行編碼40.5903,此手術在《三級公立醫(yī)院績效考核四級手術目錄(2019版)》為四級手術,如果遺漏此手術編碼,會導致[出院患者四級手術占比]的降低。

3.1.6 離院方式 離院方式是患者本次住院出院的方式。醫(yī)師常見填寫錯誤為出院病程記錄中描述患者要求出院且已簽署自動離院同意書,但病案首頁仍填寫“1.醫(yī)囑離院”,實際應填寫“4非醫(yī)囑離院”。部分離院方式為“2醫(yī)囑轉院”或“3醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”未有填寫具體轉入醫(yī)療機構的名稱和社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。病例患者死亡離院方式應有醫(yī)師手動改為“5死亡”,但醫(yī)師未有及時修改使病案首頁默認為“1.醫(yī)囑離院”。死亡患者離院方式的錯誤填寫會導致[低風險組病例死亡率]和[單病種控制中病死率]的誤差。

3.2 缺陷主要原因分析

3.2.1 臨床醫(yī)師方面 臨床醫(yī)師對于病案首頁填寫對于《三級公立醫(yī)院績效考核》指標的重要性認識不足,病案填寫態(tài)度不夠認真嚴謹,電子病歷直接導入數(shù)據(jù)后未再復查病案首頁是否填寫正確。對于病案首頁填寫規(guī)則掌握不足,如何正確填寫病案首頁仍存在誤區(qū)。如病案首頁的主要診斷和主要手術的選擇要求仍停留在醫(yī)保病種分值付費的分值“泥潭”中,主要診斷喜歡選擇醫(yī)保分值高的,而非《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)和住院病案首頁質(zhì)量管理與控制指標(2016版)的通知》中主要診斷選擇原則。

3.2.2 醫(yī)院管理方面 醫(yī)院管理對于《三級公立醫(yī)院績效考核》重要性的重視不足,在臨床科室在醫(yī)保的按病種分值付費與三級公立醫(yī)院績效考核的選擇存在爭議時未予明確指引。對于病案首頁填寫的情況未予相應的處罰或獎勵。

3.2.3 病案統(tǒng)計科編碼員方面 編碼員對輔助編碼程序依賴過大,未有在編碼庫更換的時候及時升級編碼思維。少有翻閱編碼書對照新編碼庫的編碼習慣。過于相信醫(yī)生的診斷名稱及手術操作名稱,編碼時編碼員未有仔細閱讀病歷及手術記錄。編碼的質(zhì)控體系未有完善,對于常見編碼誤區(qū)未有自查。[18]

3.3 改進措施

3.3.1 加強對臨床科室的培訓,讓臨床科室明確三級公立醫(yī)院績效考核的重要性。培訓重點是病案首頁填寫要求及三級公立醫(yī)院績效考核指標的解讀。培訓人群從實習生、規(guī)培生、研究生、進修醫(yī)生到新入職醫(yī)生、年資高的醫(yī)生都要兼顧到。對于病案首頁缺陷問題明顯的科室到臨床科室進行有面對面、有針對性的培訓。

3.3.2 病案統(tǒng)計科的質(zhì)控組加強對出院病案的質(zhì)控,尤其是病案首頁的質(zhì)控,不光是對病案首頁項目缺漏的質(zhì)控,填寫是否與病歷內(nèi)容一致也要質(zhì)控。要求質(zhì)控員也要有編碼合格證,對于病案首頁的疾病編碼、手術操作編碼也要進行核實。

3.3.3 病案統(tǒng)計科的編碼員除了加強國際疾病分類的學習,多參與編碼相關學習班、加強班,也要加強對三級公立醫(yī)院績效考核和臨床知識的學習[19-20]。對于績效考核涉及的四級手術目錄、微創(chuàng)手術目錄要了然于心。每周不明確的疾病編碼和手術操作編碼進行科內(nèi)討論,如果仍未能解決,及時與臨床科室溝通,如果涉及多科的問題則進行病案管理MDT會診。

3.3.4 與信息科及電子病歷工程師溝通,完善病案首頁的邏輯評判功能。

綜上所述,病案首頁數(shù)據(jù)的準確性關系到醫(yī)院在三級公立醫(yī)院績效考核中的成績,我們應該加強重視,臨床醫(yī)師、病案統(tǒng)計科、信息科、醫(yī)院管理等多方協(xié)助,通過多種質(zhì)量改進工具進行持續(xù)改進[21-22],醫(yī)師客觀真實完整書寫病歷、填寫病案首頁;編碼員正確編碼病案首頁的診斷編碼和手術操作編碼;病歷質(zhì)控員認真質(zhì)控;信息科做好邏輯評判設置和完整上傳病案首頁數(shù)據(jù);醫(yī)院監(jiān)測醫(yī)院各部門績效考核指標完成情況等。醫(yī)院全員一同為提高醫(yī)院在三級公立醫(yī)院績效考核中的成績而做出努力。