彩色多普勒超聲診斷子宮內(nèi)膜異位癥的價值研究

王春燕

（淄博市張店區(qū)婦幼保健院超聲科 山東 淄博 255000）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）指有活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜以外的位置，是育齡期女性常見婦科疾病[1]。異位的子宮內(nèi)膜可以侵犯全身，以卵巢最為常見，可引起月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、膀胱刺激征、慢性盆腔痛、不孕等多種臨床癥狀，根據(jù)文獻(xiàn)報道，約25%～40%的不孕癥與EMT 有關(guān)[2]。EMT 常行手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)確診斷及評估病變范圍十分必要，對制定治療方案及改善預(yù)后具有重要意義。X 線與CT 對軟組織分辨率低且存在電離輻射，難以有效顯示子宮內(nèi)膜情況，一般不用于診斷EMT。彩色多普勒超聲（以下簡稱彩超）是婦科檢查常用影像學(xué)技術(shù)，不僅具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點(diǎn)，為疾病診斷提供形態(tài)學(xué)依據(jù)，亦可顯示病灶血流，提供血流動力學(xué)豐富信息。本文選取2020 年7 月—2022 年7 月淄博市張店區(qū)婦幼保健院收治的80 例臨床初診懷疑EMT 的患者，探討彩色多普勒超聲診斷EMT的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月—2022 年7 月淄博市張店區(qū)婦幼保健院收治的80 例臨床初診懷疑EMT 的患者為研究對象?；颊吣挲g22～41 歲，平均（32.05±4.01）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.3～24.7 kg/m2，平均（22.80±0.93）kg/m2；月經(jīng)周期28～32 d，平均（30.15±0.72）d；既往妊娠史61 例，入組時子宮內(nèi)膜處于增殖期47 例，分泌期33 例；主要臨床表現(xiàn)：腹部不適64 例，月經(jīng)失調(diào)59 例，漸進(jìn)性痛經(jīng)47 例，周期性局部觸痛腫塊9 例，膀胱刺激征2 例，性交痛2 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以月經(jīng)相關(guān)周期性脹痛和漸進(jìn)性增大的觸痛結(jié)節(jié)為臨床表現(xiàn)，臨床診斷疑似EMT；②術(shù)前接受經(jīng)腹和（或）經(jīng)陰道彩超檢查，聲像資料完整齊全；③年齡≥18 歲；④患者對本研究知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前6 個月內(nèi)接受過激素類藥物治療；②合并卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤、輸卵管膿腫等其他婦科良惡性疾病；③既往子宮手術(shù)史；④合并宮腔積液；⑤妊娠哺乳期女性。

1.2 方法

彩超檢查：檢查使用Philips iU22 全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀，聯(lián)合采用經(jīng)腹部和經(jīng)陰道兩種檢查方法，根據(jù)需要選擇合適探頭及調(diào)節(jié)頻率。經(jīng)腹部超聲檢查時，患者適度充盈膀胱，仰臥于檢查床，腹部涂薄層耦合劑，探頭置于恥骨聯(lián)合上方行多切面掃查。經(jīng)陰道超聲檢查時，患者排空膀胱，取膀胱截石位，探頭置于陰道后穹窿處進(jìn)行多方位掃查。對于深部EMT，依據(jù)國際深部子宮內(nèi)膜異位癥分析研究學(xué)組（IDEA）關(guān)于可疑子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔病變的系統(tǒng)性超聲學(xué)檢查的專家共識，采用四步超聲檢查法，全面探查包括子宮及附件在內(nèi)的盆腔臟器，重點(diǎn)觀察子宮宮頸后唇、陰道后壁、膀胱、子宮膀胱折返區(qū)、陰道直腸隔、陰道直腸凹陷、直腸等部位，仔細(xì)尋找超聲軟指標(biāo)，聯(lián)合觸痛引導(dǎo)法，幫助定位異位病灶，觀察病灶形態(tài)、邊界、回聲等，并以彩色多普勒觀察病變內(nèi)部及周圍血流情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察術(shù)后病理組織學(xué)診斷結(jié)果，其中EMT 診斷符合中華醫(yī)學(xué)會《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[3]。②以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計彩超診斷EMT 的檢查結(jié)果，評價臨床效能，包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）/（真陽性+真陰性+假陰性+假陽性）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

80 例患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為EMT 67 例（83.75%），包括卵巢EMT 55 例（68.75%）、腹壁EMT 3 例（3.75%）、宮骶韌帶EMT 3 例（3.75%）、直腸EMT 3 例（3.75%）、子宮頸EMT 2 例（2.50%）、膀胱EMT 1 例（1.25%）；另有非EMT 13 例（16.25%），類型包括炎性腫塊、良性腫瘤。

2.2 彩超診斷RMT 結(jié)果

以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，彩超診斷EMT 67 例，非EMT 13 例，彩超準(zhǔn)確診斷EMT 65 例，漏診2 例，包括1 例卵巢EMT 漏診為卵巢囊腫，1 例卵巢EMT 漏診為卵巢囊腺瘤，準(zhǔn)確診斷非EMT 11 例，1 例良性腫瘤、1 例炎性腫塊例誤診為EMT。彩超診斷RMT 靈敏度為97.01%（65/67）、特異度84.62%（11/13）、準(zhǔn)確率95.00%（76/80）。Kappa=0.816，與病理結(jié)果高度一致。見表1。

表1 彩超與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較 單位：例

2.3 不同類型子宮內(nèi)膜異位癥超聲影像分析

圖1 雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位彩超聲像圖

圖2 腹壁子宮內(nèi)膜異位彩超聲像圖

圖3 膀胱子宮內(nèi)膜異位彩超聲像圖

3 討論

臨床診斷EMT 的方法較多，其中腹腔鏡探查準(zhǔn)確率高，但為有創(chuàng)操作，非首選方案，磁共振檢查對軟組織敏感，但費(fèi)用相對昂貴，在基層醫(yī)院無法廣泛開展[4]。彩超利用超聲回波原理和多普勒技術(shù)，可以有效采集人體組織結(jié)構(gòu)圖像以及血流運(yùn)動，檢查快速簡便、安全無創(chuàng)、費(fèi)用合理，直觀性強(qiáng)，可重復(fù)性好，能夠移動檢查及動態(tài)觀察，被認(rèn)為是臨床診斷EMT 的首選影像學(xué)方法[5]。

3.1 彩超診斷EMT 的臨床效能

彩超是利用超聲回波原理和多普勒技術(shù)同時成像人體組織器官和采集血流運(yùn)動的影像學(xué)診斷技術(shù)，對淺表軟組織腫物的敏感度很高，適用于診斷各種類型的EMT。本研究結(jié)果顯示，80例患者經(jīng)彩超診斷EMT 67例，非EMT 13 例，基于金標(biāo)準(zhǔn)，彩超診斷EMT 的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確率分別為97.01%、84.62%、95.00%，與以往研究結(jié)論基本相符[6]，提示彩超診斷EMT 的效能較高，能夠?yàn)榕R床提供更有價值的影像學(xué)參考。彩超的探頭頻率可調(diào)節(jié)，探頭頻率越高，影像分辨率越高，圖像質(zhì)量越好，有利于提高疾病檢出率，但相應(yīng)的波長越短，聲波衰減越快，故穿透力較差。因此，以彩超診斷EMT 時需要根據(jù)實(shí)際診斷需要靈活選擇探頭頻率，對于位置淺表的EMT 可以選擇高頻探頭，如病變位于更深的組織，則需要降低彩超頻率以提高組織穿透力。

3.2 彩超診斷EMT 的聲像表現(xiàn)

EMT 依據(jù)子宮內(nèi)膜定植部位不同可分為卵巢型、腹膜型、深部浸潤、瘢痕內(nèi)異癥等多種，以卵巢EMT 最為多見，根據(jù)文獻(xiàn)報道占比超過80%[7]。不同定植部位的EMT 彩超聲像存在共性，主要表現(xiàn)為：圓形、類圓形或不規(guī)則腫塊，內(nèi)部低回聲或以低回聲為主的不均質(zhì)混合回聲，邊界欠清晰，血運(yùn)不豐富，Adler 血流分級通常為I～Ⅱ級[8]。此外，不同定植部位的EMT 彩超聲像表現(xiàn)也存在一定差異。卵巢EMT 是本研究中EMT 的主要類型，它會在卵巢內(nèi)形成單個或多個囊性包塊，超聲示單側(cè)或雙側(cè)的圓形、類圓形、不規(guī)則囊腫，邊界多不清晰，內(nèi)部無回聲或散在細(xì)小光點(diǎn)，無特異性。超聲聲像圖具體可分為以下4 種類型：①囊內(nèi)均勻光點(diǎn)型，可見囊壁增厚，后壁毛糙，上方無回聲，囊內(nèi)有均勻細(xì)小光點(diǎn)或囊底光點(diǎn)沉積；②囊內(nèi)團(tuán)塊型，可見腫塊無回聲，散在細(xì)小光點(diǎn)，后壁或中部有高回聲團(tuán)；③多囊型，可見不規(guī)則或圓形無回聲區(qū)，內(nèi)有間隔光帶回聲，囊壁增厚，內(nèi)壁欠光滑；④單純囊腫，可見囊壁稍增厚，邊界清晰的圓形或類圓形無回聲區(qū)腫塊，囊內(nèi)少許光點(diǎn)回聲[9]。腹壁EMT 與宮頸韌帶EMT 可見局部腹壁和韌帶增厚，直腸EMT 病灶邊緣有向外延伸的細(xì)條狀低回聲帶，稱“印第安人頭飾”征，滑動征陰性。膀胱EMT 可見病灶局灶性隆起，基底寬，表面毛糙，探頭加壓及體位改變未見腫塊明顯移動。

3.3 彩超診斷EMT 的漏誤診分析

本研究中，彩超誤診2 例卵巢EMT，考慮原因在于卵巢囊腫、卵巢囊腺瘤、畸胎瘤等與卵巢EMT 的聲像表現(xiàn)存在相似性，加之膀胱充盈程度、盆腔氣體干擾等原因，容易使卵巢內(nèi)部顯像不清晰，從而降低診斷靈敏度[10]。不過，卵巢EMT 的囊壁通常比單純囊腫要厚，部分囊腺瘤囊壁可見乳頭狀實(shí)性結(jié)節(jié)，血流信號豐富，畸胎瘤有骨骼、毛發(fā)等內(nèi)容物，可以為鑒別診斷提供依據(jù)[11]。腹壁EMT 多認(rèn)為是醫(yī)源性散播，高頻超聲可以清晰顯示腹壁皮下各層組織及腫塊浸潤，聲像表現(xiàn)為形態(tài)欠規(guī)則、邊界不清晰、內(nèi)部不均質(zhì)低回聲的腫塊[12]。本文中3 例均確診，但臨床實(shí)際中仍需要與皮下脂肪瘤、腹壁惡性腫瘤等進(jìn)行鑒別診斷。此外，EMT 還可累及宮骶韌帶、直腸、子宮頸、膀胱等器官組織，本研究中雖未見直腸、宮頸、膀胱等處EMT 誤診，但臨床實(shí)際中由于上述病變位置較深或體積較小等原因，超聲影像可能不明顯或與其他疾病聲像存在重疊[13]，需仔細(xì)觀察和辨認(rèn)。另外，此類EMT 病例較少，疾病認(rèn)識與診斷經(jīng)驗(yàn)也相對不足，因此對于彩超檢查無法明確的EMT，建議聯(lián)合MRI。必要者行腹腔鏡診斷，以提高準(zhǔn)確率，更好地為臨床治療提供指導(dǎo)[14]。

綜上所述，彩色多普勒超聲可以較好地定位、定性EMT，觀察病灶大小、形態(tài)及與周圍臟器關(guān)系，診斷效能高，可以為臨床診斷EMT 提供有價值的影像學(xué)依據(jù)。