CT 灌注參數(shù)低灌注強(qiáng)度比對靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險預(yù)測

李欣明，譚 衍，陸弘盈，邊 遠(yuǎn)，蔡文強(qiáng)（通信作者）

（貴港市人民醫(yī)院腦血管病中心 廣西 貴港 537200）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）也稱為急性缺血性腦卒中，病因主要是腦血栓形成所致血管腔狹窄和腦栓塞，ACI 發(fā)病6 h 內(nèi)的黃金時間窗內(nèi)給予靜脈溶栓治療，能快速使血管再通和恢復(fù)腦部梗死區(qū)域的血液供應(yīng)，減輕神經(jīng)功能缺損和改善預(yù)后。出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）是靜脈溶栓后的危險并發(fā)癥，發(fā)生率為4.5%～68.0%[1]。HT 不僅明顯降低了ACI 患者靜脈溶栓治療的臨床獲益，而且也是導(dǎo)致病情迅速惡化甚至死亡的重要原因。因此若能在靜脈溶栓術(shù)前精準(zhǔn)評估HT 風(fēng)險，有助于及時制定干預(yù)措施預(yù)防HT。頭顱CT 灌注影像學(xué)（CT perfusion，CTP）是近些年評估HT 風(fēng)險的主要手段，能在ACI 超早期對腦組織血流動力學(xué)做出準(zhǔn)確評估，進(jìn)而預(yù)測HT 風(fēng)險[2]。低灌注強(qiáng)度比（hypoperfusion intensity ratio，HIR）是反映側(cè)支循環(huán)的CT 灌注參數(shù)指標(biāo)，但HIR 與靜脈溶栓后HT發(fā)生的關(guān)系尚不明確，相關(guān)報道也較缺乏。本研究探討HIR 對ACI 患者靜脈溶栓后HT 發(fā)生的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年7 月—2023 年2 月在貴港市人民醫(yī)院成功接受靜脈溶栓治療的急性腦梗死（ACI）患者共150例，對其臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在溶栓時間窗內(nèi)通過綠色急診通道成功接受阿替普酶（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）或尿激酶（urokinase，UK）靜脈溶栓治療；②靜脈溶栓治療前接受頭顱CTP 檢查，且獲得圖像能達(dá)到CTP 后處理要求；③均配合接受了顱腦CT 復(fù)查，影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT 平掃證實為腦出血，或顯示為中線明顯移位的嚴(yán)重腦梗死；②合并顱內(nèi)腫瘤、血管畸形、癲癇或顱腦創(chuàng)傷；③合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變、凝血功能障礙等；④近6 個月顱腦大手術(shù)史。

1.2 方法

頭顱CTP 檢查：rt-PA 或UK 靜脈溶栓前均接受頭顱CTP 檢查，儀器采用德國西門子128 層SOMATOM Definition Flash 雙源光子CT，配備有圖像重組和后處理軟件。先行頭顱常規(guī)CT平掃，然后進(jìn)行CTP掃描。管電壓、電流分別為70 kV、150 mAs，Z 軸覆蓋范圍80 mm，準(zhǔn)直、軸向重組層厚分別為0.625 mm、5 mm。選用高壓注射器注射碘克沙醇，流速5 mL/s，注射50 mL，延遲5 s 后行掃描，后選用50 mL 0.9%氯化鈉注射液沖洗，注射速率為5 mL/s。收集30 期容積數(shù)據(jù)，檢查時間60 s。將獲取的CTP 原始圖像傳送至Uguard 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)后處理，通過時間-密度曲線，自動獲取梗死區(qū)Tmax 參數(shù)圖和顯示低灌注體積（volume of hypoperfusion area，VH）、嚴(yán)重低灌注體積（volume of severe hypoperfusion，VSH）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）和平均通過時間（mean transit time，MTT）等CT 灌注參數(shù)，其中VH 為Tmax ＞6 s 體積，VSH 為Tmax ＞10 s 體 積。HIR=VSH/VH 的比值，HIR ≥0.4 常表示側(cè)支循環(huán)不豐富。

基于HT 事件的分組方法：靜脈溶栓后7 d 內(nèi)均接受頭顱CT 復(fù)查，嚴(yán)格按照《中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識2019》[3]的HT 診斷和處理流程，其中HT 的定義是CT 圖像上顯示新出現(xiàn)的顱內(nèi)出血。依據(jù)是否出現(xiàn)HT 事件，將本研究ACI 患者分成HT 組（n=40）和無HT（no-hemorrhagic transformation，n-HT）組（n=110），并分別收集HT 組和n-HT 組的人口學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病史和CTP 影像學(xué)資料等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)（四分位間距）[M（Q25，Q75）]表示，采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。采用多因素logistic 分析ACI 靜脈溶栓后HT 發(fā)生的影響因素，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價HIR 等相關(guān)CT 灌注參數(shù)對HT 事件預(yù)測價值，曲線下面積（AUC）用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HT 組和n-HT 組相關(guān)資料比較

HT 組年齡、入院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分、MTT、HIR 均明顯高于n-HT 組（P＜0.05），CBF 低于n-HT 組（P＜0.05）。兩組性別比例、年齡、BMI、吸煙史等相關(guān)資料差異不顯著（P＞0.05）。見表1。

表1 HT 組和n-HT 組相關(guān)資料比較

2.2 多因素logistic 分析

將ACI 患者靜脈溶栓后HT 發(fā)生作為因變量（發(fā)生HT=1，n-HT=0），將表1 中P＜0.2 的6 個指標(biāo)（年齡、入院NIHSS 評分、CBV、CBF、MTT 和HIR）作為自變量。多因素logistic 分析顯示：年齡、入院NIHSS 評分、CBF、MTT 和HIR 是ACI 患者靜脈溶栓后發(fā)生HT 的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 ACI 患者靜脈溶栓后HT 發(fā)生的多因素logistic 分析

表3 CT 灌注參數(shù)對ACI 患者靜脈溶栓后HT 發(fā)生的預(yù)測效能

2.3 CT 灌注參數(shù)預(yù)測ACI 患者靜脈溶栓后HT 發(fā)生的ROC 曲線分析

依據(jù)表2 結(jié)果，分別繪制CBF、MTT 和HIR 預(yù)測ACI 患者靜脈溶栓后HT 發(fā)生與否的ROC 曲線，狀態(tài)變量：1=發(fā)生HT，0=n-HT。結(jié)果顯示，CBF、MTT、HIR 預(yù)測的AUC 依次為0.783、0.768、0.893，其中HIR 的AUC 最大。經(jīng)Z檢驗，HIR 的AUC 明顯大于CBF、MTT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.857、3.014，P=0.028、0.031，P＜0.05）。利用最大約登指數(shù)法確定的HIR 截斷值（cut-off）為0.40，靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率依次為82.50%、77.27%和78.67%。見圖1和表2。

圖1 相關(guān)CT 灌注參數(shù)預(yù)測ACI 患者靜脈溶栓后HT 發(fā)生的ROC 曲線

3 討論

ACI 作為腦卒中的主要類型，占比70%～80%[4]。ACI 患者病情易進(jìn)展惡化，致殘致死率均較高，為避免更多的腦組織壞死和神經(jīng)功能缺損，爭取早期靜脈溶栓治療尤為重要。時間窗內(nèi)接受靜脈溶栓作為治療ACI 的最有效辦法，但受溶栓藥物本身和患者個體情況等因素影響，預(yù)測靜脈溶栓后HT 發(fā)生的指標(biāo)或模型應(yīng)具有以下2 個特點：①敏感性和特異性較好；②易便捷獲取和使用簡單，能快速滿足臨床識別HT 高危人群和預(yù)測HT發(fā)生風(fēng)險的需要。本研究通過CTP 檢查，利用簡便獲取的HIR 等CT 灌注參數(shù)進(jìn)行HT 風(fēng)險預(yù)測，具有臨床意義和創(chuàng)新性。

HIR 是本研究重點關(guān)注的CT 灌注參數(shù)，HIR 最早由Olovot 學(xué)者[5]提出，即Tmax ＞10 s 體積與Tmax＞6 s 體積的比值。本研究顯示，HT 組HIR 明顯高于n-HT 組（P＜0.05），CBF、MTT 和HIR 均是靜脈溶栓后HT 發(fā)生的危險因素（P＜0.05），與相關(guān)報道相符[6-7]。雖然CBF、MTT 可反映腦組織的缺血程度，對HT 發(fā)生具有一定預(yù)測價值，但也存在敏感性和特異性偏低的不足。本研究中ROC 曲線分析顯示，CBF、MTT預(yù)測靜脈溶栓后HT 發(fā)生的AUC 均明顯低于HIR 0.893（P＜0.05）。HIR 預(yù)測HT 的截斷值為0.40，靈敏度為82.50%、特異度77.27%、準(zhǔn)確率78.67%，表明通過單一HIR 指標(biāo)可較好預(yù)測靜脈溶栓后HT 的發(fā)生風(fēng)險，而且與CBF、MTT 等傳統(tǒng)CT 灌注參數(shù)相比，預(yù)測價值更佳。研究顯示，低灌注與靜脈溶栓后HT 發(fā)生緊密相關(guān)，而HIR 作為側(cè)支循環(huán)不豐富的標(biāo)志，能直觀反映嚴(yán)重低灌注的程度[8]。HIR ≥0.40 的患者提示側(cè)支循環(huán)不良，腦組織缺血缺氧損傷易進(jìn)展惡化，核心梗死體積增長更快，是發(fā)生HT 的高危人群。

綜上所述，HIR 可作為靜脈溶栓后HT 發(fā)生的有效預(yù)測指標(biāo)，可在溶栓術(shù)前CTP 檢查中簡易獲取，臨床實際中根據(jù)HIR 情況進(jìn)行HT 風(fēng)險評估和早期預(yù)警。后續(xù)研究中將進(jìn)一步探討HIR 與患者90 d 預(yù)后的相關(guān)性。