甲狀腺結(jié)節(jié)多基因檢測(cè)：讓臨床診療更精準(zhǔn)

文/丁敏 費(fèi)健（.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院特需外科 .上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科） 編輯/南溪

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)病，我國(guó)成人超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)直徑0.5厘米以上甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率高達(dá)20.43%。其中多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，僅約8%～16%為惡性結(jié)節(jié)（即甲狀腺癌）。良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)的預(yù)后和治療方式截然不同，因此確定良惡性是甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療中最重要的一環(huán)。此外甲狀腺癌的病理類(lèi)型不同，預(yù)后也不相同。目前超聲檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中最常用的手段，而多基因檢測(cè)則是近年興起的一種新的輔助檢測(cè)手段，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，診療價(jià)值也越來(lái)越大。

由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科費(fèi)健教授、上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市第十人民醫(yī)院甲狀腺疾病診治中心殷志強(qiáng)教授聯(lián)合開(kāi)展的一項(xiàng)臨床研究顯示：使用一種可以同時(shí)檢測(cè)18個(gè)基因的檢測(cè)方法，在總共513例甲狀腺腫瘤患者中，有428例患者檢測(cè)出了一種或多種基因突變；對(duì)于術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷為良性（Bethesda II類(lèi)，下同）、可疑惡性（V類(lèi)）或惡性（VI類(lèi)）結(jié)節(jié)，多基因檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)診斷，可以使診斷的特異性從25%提高到75%；對(duì)于手術(shù)前細(xì)針穿刺結(jié)果為細(xì)胞學(xué)不確定（III類(lèi)、IV類(lèi)，即不能確定良惡性）的結(jié)節(jié)，多基因檢測(cè)可以使患者術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性達(dá)到75%，從而為這些患者提供更加準(zhǔn)確的治療。這一研究已經(jīng)于2023年7月在國(guó)際專(zhuān)業(yè)期刊Endocrine Connections上正式發(fā)表。

為什么甲狀腺結(jié)節(jié)患者需要做多基因檢測(cè)？多基因檢測(cè)在甲狀腺癌的臨床診療中有什么用呢？醫(yī)學(xué)上已經(jīng)明確，基因突變是甲狀腺癌發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素，目前研究顯示，90%以上的甲狀腺癌患者可以檢測(cè)到一種或多種基因突變。多基因檢測(cè)就是通過(guò)現(xiàn)代分子診斷技術(shù)，對(duì)微量甲狀腺組織進(jìn)行多種基因突變聯(lián)合檢測(cè)，以了解甲狀腺結(jié)節(jié)中有沒(méi)有基因突變，以及發(fā)生了哪種或哪幾種基因突變，這是甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診斷和治療的重要輔助手段，具有多方面的應(yīng)用。

1.輔助鑒別結(jié)節(jié)良惡性

目前，想要在手術(shù)前診斷甲狀腺癌，最準(zhǔn)確的方法是細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB），就是在超聲引導(dǎo)下，用細(xì)針（直徑0.3毫米左右）從甲狀腺結(jié)節(jié)中抽取一定的組織進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)診斷。但仍有約20%～30%的患者難以通過(guò)這一方法確診。利用細(xì)針穿刺獲得的甲狀腺組織樣本進(jìn)行多基因檢測(cè)，可以從基因水平上判斷甲狀腺結(jié)節(jié)是良性結(jié)節(jié)或惡性腫瘤，從而進(jìn)行更有針對(duì)性的治療。大量臨床研究證實(shí)，基因檢測(cè)與細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等常規(guī)診斷方法相結(jié)合，可以大大提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

2.預(yù)后評(píng)估和治療決策

甲狀腺癌的病情不同，可以選擇的治療方式也不一樣。有些患者可以隨訪觀察，暫時(shí)不需要治療；有些患者需要手術(shù)治療，手術(shù)方式又分為甲狀腺“全切”或“半切”兩種主要方式；有些患者則可以選擇微創(chuàng)的“消融”治療。醫(yī)生需要根據(jù)患者的甲狀腺癌病理類(lèi)型、病灶大小、病灶數(shù)量、有沒(méi)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有沒(méi)有家族史等多種因素綜合評(píng)估并選擇最佳的治療方式。多基因檢測(cè)是判斷甲狀腺癌惡性程度、選擇治療方式的重要依據(jù)之一。

3.術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層

由于腫瘤惡性程度不同，甲狀腺癌患者手術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也不相同。甲狀腺癌患者手術(shù)后，通常需要根據(jù)腫瘤大小、病理類(lèi)型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等多種因素，對(duì)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并分為高危、中危、低危三種類(lèi)型，不同類(lèi)型患者的后續(xù)治療是不一樣的。多基因檢測(cè)已經(jīng)成為術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要依據(jù)之一，而且無(wú)論是術(shù)前的穿刺樣本或者是術(shù)后的組織樣本，都可以進(jìn)行多基因檢測(cè)。

4.放射性碘治療的參考依據(jù)

放射性碘治療是甲狀腺癌術(shù)后最常用的治療手段之一，其原理是利用甲狀腺癌細(xì)胞攝取碘的能力，依靠放射性碘產(chǎn)生的放射線來(lái)殺滅腫瘤細(xì)胞。多基因檢測(cè)可以輔助判斷甲狀腺癌細(xì)胞的攝碘能力，進(jìn)而判斷是否適合進(jìn)行放射性碘治療、應(yīng)該使用什么樣的治療劑量等。

5.指導(dǎo)靶向藥物治療

對(duì)于放射性碘難治的甲狀腺癌患者，或晚期患者、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，針對(duì)特定“靶點(diǎn)”的靶向藥物是有效的治療方式。我國(guó)已經(jīng)上市的甲狀腺癌靶向藥物，如普拉替尼、塞爾帕替尼、安羅替尼、拉羅替尼等，均需要先進(jìn)行多基因檢測(cè)，以明確腫瘤中是否存在相應(yīng)的基因突變（即相應(yīng)的治療“靶點(diǎn)”）。

6.篩查家族遺傳風(fēng)險(xiǎn)

甲狀腺髓樣癌是甲狀腺癌中惡性程度較高的一種類(lèi)型，其中約20%～25%的患者為伴有RET基因突變的遺傳性疾病。多基因檢測(cè)可以明確患者是否為遺傳性。如果是遺傳性，則患者親屬也需要進(jìn)行多基因檢測(cè)（篩查），以便及早進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)。

總的來(lái)說(shuō)，多基因檢測(cè)能夠讓醫(yī)生更深入、更全面地了解甲狀腺腫瘤，在甲狀腺癌的精準(zhǔn)診療和全程管理中發(fā)揮著重要作用。另外，多基因檢測(cè)是高度專(zhuān)業(yè)化的檢測(cè)手段，對(duì)于不同的患者具有不同的檢測(cè)意義，應(yīng)當(dāng)由臨床醫(yī)生結(jié)合患者的病情、治療需求等多方面因素來(lái)選擇。