開(kāi)玄六法辨治代謝相關(guān)脂肪性肝病

薛丹 劉永剛 曾立偉 周嘉迪 席奇 常占杰

代謝相關(guān)性脂肪肝(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)是一種以肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過(guò)度儲(chǔ)存為特征的代謝應(yīng)激性肝損傷,與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)[1-2],目前全球的患病率達(dá)25%[3],是全世界公共健康的巨大威脅[4]。MAFLD發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前認(rèn)為該病是全身穩(wěn)態(tài)失調(diào)的結(jié)果。中醫(yī)治療MAFLD具有明顯的優(yōu)勢(shì),認(rèn)為郁、濕、痰、濁、瘀是MAFLD的主要病理因素,而疾病的發(fā)生、進(jìn)展與肝玄府氣液流通滯塞具有緊密的相關(guān)性。因此,本文從肝玄府理論探討MAFLD的診治思路,提出了開(kāi)通玄府六法辨治MAFLD,以期為本病認(rèn)識(shí)及辨治提供新的思路。

1 肝玄府理論的內(nèi)涵

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)“玄府”概念,玄府乃汗孔、腠理之意。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中將玄府的內(nèi)涵由微至廣,指出:“然玄府者,無(wú)物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬(wàn)物,盡皆由之?！逼鋭?chuàng)立了廣義玄府理論,認(rèn)為玄府不僅是汗孔,更是人體的一種無(wú)處不在、無(wú)器不有的微觀結(jié)構(gòu),是周身氣機(jī)升降出入、氣血津液流通、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之關(guān)隘,并提出了玄府“有所閉塞,則不能為用也”的病機(jī)觀點(diǎn)。后世醫(yī)家認(rèn)為狹義玄府即為毛孔,廣義玄府存在于形體官竅、五臟六腑內(nèi)外,具有存在廣泛、結(jié)構(gòu)微細(xì)、竅道合一、貴開(kāi)忌闔之特性[6-8]。結(jié)合現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)對(duì)人體生理病理微觀認(rèn)識(shí)的深入研究,提出了玄府—細(xì)胞間隙、離子通道、微循環(huán)、血腦屏障、水通道蛋白等假說(shuō)[9-12],將玄府理論應(yīng)用于雜病的治療。

肝玄府為肝臟氣血津液運(yùn)行的腔道,肝之氣機(jī)疏泄,通達(dá)上下,出入內(nèi)外,參與肝臟物質(zhì)、能量與信息交換活動(dòng),與肝竇內(nèi)皮細(xì)胞窗孔構(gòu)成的肝篩結(jié)構(gòu)在結(jié)構(gòu)和功能上具有一定的相似性[13]。肝玄府氣液循環(huán)通利,對(duì)全身氣血津液、神志活動(dòng)有疏通暢達(dá)之功?！靶糸]為百病之根”[14],玄府以宣通為順,以滯塞為逆,若玄府滯塞,氣血津液不暢,肝玄府壅滯則隨之而病。MAFLD多因郁、濕、濁、痰、瘀相互交結(jié),以致肝玄府開(kāi)闔不利,阻塞肝絡(luò),氣液升降出入受阻,氣滯血瘀,滯塞玄府,以致在肝細(xì)胞與血循環(huán)之間物質(zhì)交換障礙,肝竇毛細(xì)血管化,進(jìn)一步發(fā)展為肝纖維化、肝硬化[15-17],這與肝玄府開(kāi)闔功能失調(diào)而產(chǎn)生的病例狀態(tài)具有相似之處。

2 玄府郁滯是MAFLD的關(guān)鍵病機(jī)

2.1 土壅木郁,內(nèi)滯玄府

肝主疏泄,全身氣機(jī)條達(dá)舒暢,散而不郁,肝玄府主氣液宣通,可運(yùn)化水谷以營(yíng)養(yǎng)周身?；颊哂捎谒潦撤矢屎裎?過(guò)逸少勞,水谷精微壅滯中焦而宣散不得,肥脂之氣內(nèi)擾玄府,損傷脾胃肝臟,脾氣散精失常,肝木之氣滯塞,土壅木郁,肝玄府開(kāi)闔不利,不能疏泄水谷,以致精微、濕氣滲泄于外,釀生濕濁,久蓄體內(nèi),浸淫肝絡(luò)。此時(shí)患者臨床表現(xiàn)通常不甚明顯,以形體肥胖為主。然脂濁濕氣彌漫而無(wú)處發(fā)散,玄府氣機(jī)失宣,造成郁的狀態(tài),氣液升降失常,出入受阻,玄府壅滯狀態(tài)加重,膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)通道不利,濕邪蓄久累積,流注筋膜腔隙以致形體肥胖,停積于內(nèi)臟,從而造成肝臟內(nèi)脂質(zhì)沉積。

2.2 脾津不布,濕蘊(yùn)玄府

《醫(yī)略十三篇》指出“玄府者所以出津液也”,玄府作為氣液升降出入的通道,其開(kāi)闔自如依賴于肝脾臟腑功能如常,肝玄府開(kāi)闔,則津液循環(huán)有序。本病患者多形體肥胖,或因素體稟賦不足、后天失養(yǎng)、勞倦過(guò)度等,以致肝脾受損,脾運(yùn)不足,津液布散失常,三焦氣化無(wú)權(quán),擾及肝玄府開(kāi)闔之性。玄府因虛而滯、因虛而閉,無(wú)法化生精微,水液運(yùn)化失司,濕邪內(nèi)蘊(yùn)玄府,玄府開(kāi)闔失司,或因肝脾虛損,玄府失養(yǎng),日久虛萎而開(kāi)闔不及,以致津血滲灌失職,玄府不得滑澤通利,津停而內(nèi)蘊(yùn)玄府?；蛞蛘龤馓澨?難以固攝造成玄府大開(kāi),津液外泄,造成水液泛濫浸漬狀態(tài),繼而化生濕邪,彌漫三焦,困遏陽(yáng)氣,肝玄府閉而難以敷布,黏膩重濁,運(yùn)行滯緩,阻滯臟腑經(jīng)脈,堆積脈體,停聚于肝臟,從而形成MAFLD。

2.3 濕聚化濁,壅滯玄府

患者飲食失節(jié),脂濁過(guò)剩,谷氣不行,壅滯中焦,土壅木郁日久,造成脾胃耗損,擾及玄府開(kāi)闔,以致氣機(jī)不宣,津液不布,水谷精微運(yùn)化不及。脾為太陰濕土,易為濕邪、濁邪所患,中傷肝脾以致中焦虛損,斡旋無(wú)權(quán),脾失健運(yùn),脾氣散精障礙,氣不化濕,釀生濕邪肥氣,濕聚而化濁,氤氳黏膩,窒閉陽(yáng)氣,導(dǎo)致邪氣蘊(yùn)結(jié)難解,伏留于肝脾,困遏玄府,精微之氣難以交換,致使?jié)嵝皟?nèi)生,清濁相干,壅滯玄府。玄府貴開(kāi)忌闔,為泄氣液之孔竅,氣液宣通皆賴于玄府通利。玄府壅塞不通,氣液宣散障礙,濕濁邪氣內(nèi)滯,黏膩膠著,滯而不行,導(dǎo)致清陽(yáng)不升,濁陰凝痞,留滯臟腑脈絡(luò)不得消散,表現(xiàn)為神疲乏力、胃脘痞悶、形體肥胖、納差惡心等。

2.4 濕熱熏蒸,蘊(yùn)結(jié)玄府

王冰曰:“玄府閉密而熱生也?！毙в谛?肝木條達(dá)疏泄不及,三焦氣液不暢,津液輸布障礙,以致氣郁水液停滯。水濕痼結(jié)體內(nèi),氤氳蒸騰,濕濁久羈,郁蒸化熱,濕熱熏蒸,煉灼津液,遷延黏滯,濕濁膏脂蘊(yùn)結(jié)玄府。《醫(yī)貫·郁病論》記載“氣郁而濕滯,濕滯而成熱”。濕熱之氣怫郁,猶如無(wú)焰之火[18],最終灼傷“門戶”與“通道”,玄府開(kāi)合功能損傷,或因濕熱蘊(yùn)結(jié)閉塞,導(dǎo)致脂濁濕熱不得清解,凝滯中焦,最終釀生濁毒。此時(shí)患者表現(xiàn)為口干口苦,口黏膩,厭食惡心,體胖而顏面油膩,易出汗,顏面胸背部痘疹等。

2.5 痰濁郁滯,水淫玄府

玄府為精、氣、血、津液運(yùn)行流通的道路孔隙[19],玄府通達(dá),則水道通利,津液隨之布散周身,正如《景岳全書》言“氣血濁逆,津液不清,熏蒸成聚而變?yōu)樘怠薄Ｌ禎駷殛幮?乃津液之變,水谷精微壅滯玄府,導(dǎo)致玄府滲灌障礙,津液難以承流宣化,清濁相混,釀生膏脂、痰濁,郁滯閉阻,浸淫玄府,結(jié)聚于臟腑血脈,肝玄府閉塞,不能實(shí)現(xiàn)肝疏泄氣機(jī)血脈之能,以至痰濁壅而不化,變生諸證。又因痰濁質(zhì)地稠濁,難以正化,痰濁水飲浸淫,匿伏停留于肝,遷延黏滯,使肝木失于條達(dá),氣機(jī)結(jié)滯不通,濕濁凝聚、濕熱蘊(yùn)結(jié),困阻中焦,進(jìn)一步壅滯玄府,導(dǎo)致本病慢性反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈。臨床可見(jiàn)體胖腰壅,脘腹痞悶,惡心欲吐,頭目昏沉等。

2.6 血絡(luò)瘀滯,玄府閉塞

肝為藏血之臟,患者因膏脂、痰濁、濕熱內(nèi)伏,玄府失于通利,邪毒膠固雜糅而致氣機(jī)閉塞,氣為血帥,血行不暢,邪氣盤踞肝絡(luò),造成肝絡(luò)、玄府瘀滯狀態(tài);然痰瘀同生、互化、同病[20],痰阻則血難行,痰濁瘀血膠結(jié)留聚,痹阻玄府,玄府為絡(luò)脈之門戶[21],玄府閉塞則肝絡(luò)血行澀滯,氣血運(yùn)行失常。痰瘀互結(jié)日久,盤踞隱匿,流注血絡(luò),留著肝體,患者表現(xiàn)為脅肋部刺痛或鈍痛、脅下痞塊、面色晦暗、舌質(zhì)紫黯有瘀斑、脈弦澀。

綜上所述,MAFLD發(fā)病與玄府密切相關(guān),玄府以開(kāi)通為順,閉闔為逆,玄府滯塞是MAFLD的關(guān)鍵病機(jī),若肝玄府開(kāi)闔通利,則氣液宣通,物質(zhì)能量交換正常。MAFLD患者因膏脂、痰濁、濕熱、瘀血等代謝產(chǎn)物,壅滯肝之玄府,肝玄府閉塞,日久損傷肝、脾、腎臟腑功能,氣血津液出入不暢,滲灌失常,以致氣郁液滯,痰瘀互結(jié),痹阻玄府,而發(fā)肝之玄病。

3 MAFLD施治的開(kāi)玄六法

3.1 發(fā)散開(kāi)玄法

肝以氣為用,主乎疏泄,《讀醫(yī)隨筆》言:“肝者,握升降之樞者也?！睗裥?、濕熱等中傷肝之玄府,玄府不暢,氣機(jī)升降出入障礙,造成肝玄府郁的狀態(tài)。根據(jù)“木郁達(dá)之”理念,治療當(dāng)以發(fā)散開(kāi)玄法,通過(guò)輕靈疏導(dǎo),開(kāi)暢玄府,常用桂枝、荷葉、蘇葉、薄荷、杏仁、羌活、枇杷葉等通達(dá)玄府閉郁、恢復(fù)肝木升發(fā)宣散之功。

桂枝輕薄而具發(fā)散、升達(dá)之性,與肝相合,以宣通表散之力,舒木達(dá)郁?！侗静菥V目》言“荷葉服之,令人瘦劣”,脂濁濕氣彌漫中焦,壅閉玄府,以荷葉宣散化濕,分清別濁,清肝木郁滯之氣,緩解濕氣困阻所致的肥胖、乏力。蘇葉、薄荷辛香通竅,具升散舒暢之性,主發(fā)散解表、通玄去滯,外開(kāi)皮毛腠理,內(nèi)辟濕邪濁氣,共奏宣通玄府、發(fā)散濕氣之功。杏仁、枇杷葉味苦而降,杏仁開(kāi)腠理甚捷[22],《醫(yī)學(xué)啟源》中言“其用有三:潤(rùn)肺也,消食積也,散滯氣也”;枇杷葉可降濁逆、復(fù)升降、暢三焦[23],與荷葉、薄荷等升浮之品配伍,辛開(kāi)苦降,燮理氣機(jī)、疏玄府之壅塞,使氣郁則散,以防土壅木郁之變。羌活善走竄,可宣郁開(kāi)竅通玄府;醒脾胃而安殿中州,攻徹邪氣,鼓舞中焦氣機(jī)暢行,解濕氣郁閉玄府所致的痞悶、脅痛之癥。針對(duì)濕氣彌漫,內(nèi)郁玄府的病機(jī),取辛香之品,以稟其輕靈之性,入上焦宣肺而助氣化,發(fā)散宣透,疏達(dá)玄府,再配伍降逆滲利之法,協(xié)同作用以開(kāi)通郁閉之玄府,給濕氣以出路。

3.2 滲利開(kāi)玄法

中焦虛損,津化為濕,濕氣氤氳彌漫,蒙上流下,難以克化,玄府孔竅疏泄不及,易致諸竅阻塞,困遏陽(yáng)氣,濕邪勝則陽(yáng)氣衰微,當(dāng)遵“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”的思想,治以滲利開(kāi)玄法疏通水道,使?jié)裥坝腥ヂ穭t氣化陽(yáng)通。常用滑石、白茅根、蘆根、冬瓜子、茯苓、澤瀉等,滲利下行、解三焦彌漫之水濕以開(kāi)玄通路。

滑石入膀胱經(jīng),“通九竅六腑津液”(《別錄》),善通竅而利水,功專力宏[24],為除三焦?jié)駸嶂妓嶽25],亦可防濕氣久著化熱。白茅根理氣通陽(yáng)、通絡(luò)利水[26],蘆根生津利尿、長(zhǎng)于透表,二者相合出自《千金要方》,其形皆中空有節(jié),擅貫通竅絡(luò)、開(kāi)通玄府,使津液流通,化解玄府中已成之水濕邪氣。冬瓜子味甘性涼可利水下行,醒脾胃而益氣化濕。茯苓,甘淡滲利,其甘味可助陽(yáng),淡味可利竅[27],《本草綱目》中記載茯苓“其性上行,生津液,開(kāi)腠理,滋水源而下降,利小便”。澤瀉潤(rùn)澤滲利,《本經(jīng)》言其“消水,養(yǎng)五臟,益氣力,肥健人”。澤瀉與茯苓為除濕利水的慣用藥對(duì),二者相須為用,可淡滲宣竅、通利玄府,啟津流轉(zhuǎn)以疏調(diào)水道,使水濕出于膀胱之府,共成降濁消脂之功。針對(duì)濕擾玄府,壅遏陽(yáng)氣的病機(jī),因勢(shì)利導(dǎo),取甘淡滲泄之品,開(kāi)玄通路、利小便以通膀胱府,開(kāi)支河以祛濕通陽(yáng),使陰霾濕氣得消,陽(yáng)氣得通,鼓動(dòng)三焦氣化,使玄府氣液流通有序。

3.3 化濕開(kāi)玄法

葉天士言“穢濕內(nèi)著,氣機(jī)不宣”,水谷精微過(guò)剩而壅塞玄府,以致玄府不通,氣機(jī)不宣,損傷脾玄府,脾氣虧耗升降失常,最終釀濕化濁,阻于中焦,困阻氣機(jī)。此時(shí)當(dāng)以化濕通玄之法,健運(yùn)脾氣,恢復(fù)中焦斡旋之力。基于雷氏芳香化濁法,常用白豆蔻、藿香、佩蘭、厚樸、陳皮、半夏等宣通玄府、宣暢中焦、宣化濕濁、通玄開(kāi)竅。

白豆蔻辛香上升,暢達(dá)玄府氣機(jī)以化濕散滯。藿香善解濕邪,《本草綱目》言其“升降諸氣,脾胃吐逆為要藥”,其性芳香透達(dá),可散表邪、瀉里濕。佩蘭辛開(kāi)散痞,可除陳氣,可滲利水道。藿香、佩蘭配伍可辛香理氣和中,宣解玄府以化中焦之濁。厚樸、陳皮、半夏配伍以運(yùn)轉(zhuǎn)中焦,暢達(dá)氣機(jī),化濁行氣,以治濕氣侵脾之癥。《神農(nóng)本草經(jīng)》言“香者,氣之正,正氣盛則除邪避穢也”,針對(duì)濕聚化濁、中傷玄府的病機(jī),當(dāng)取芳香之品,醒脾以恢復(fù)健運(yùn)升清,化濕開(kāi)玄以通路,使倉(cāng)廩得職,外邪得散、腠理得開(kāi),溝通上下內(nèi)外,從而辟濕邪濁氣,徐化垢膩,疏透膜原,以達(dá)驅(qū)邪扶正之功效。

3.4 清瀉開(kāi)玄法

劉完素指出“熱氣怫郁,玄府閉塞”,濕熱邪氣盤踞玄府,以致玄府郁閉,氣機(jī)閉塞,津液敷布障礙,氣機(jī)升降悖逆,陰毒深伏,郁而化火,煎熬津液,濕邪蘊(yùn)結(jié)中焦,釀生濕熱濁毒,壅滯玄府,客于肝脾,發(fā)病成MAFLD。此時(shí)治療當(dāng)以清瀉開(kāi)玄之法,清瀉宣通,以解濕濁郁逆之氣,常用大黃、黃連、黃芩以清熱開(kāi)玄導(dǎo)濁、通府瀉毒。

大黃苦寒通降,可除陳積,清熱瀉火,利膽護(hù)肝,“瀉熱行瘀,決壅開(kāi)塞”(《本草易讀》),以?shī)Z土郁之壅滯,通利玄府,以解痼結(jié)體內(nèi)的火熱濕毒之邪。黃連清開(kāi)泄熱,能降泄有余之濕火,恢復(fù)少陽(yáng)樞機(jī),給邪氣以出路,使玄府通而不滯。黃芩善瀉中焦之熱,與黃連相須為用,直達(dá)病所,祛除深伏之火熱濁毒,是通利玄府,清熱解毒,條暢氣機(jī)之常用藥對(duì)。玄府以通為順,玄府通利,則氣液宣通,故三黃以其苦寒通降之性,通玄而不忘解毒,使玄府得通,伏留之陰霾穢濁邪氣得以清解,清瀉余熱,宣清導(dǎo)濁,給濁毒以出路,恢復(fù)其開(kāi)闔之性。

3.5 豁痰開(kāi)玄法

氣血津液宣化流行皆賴于氣機(jī)升降有序,若玄府宣通,肝疏泄功能正常,濁陰之邪可隨氣機(jī)升降出入而代謝排出體外,則痰濕脂濁之邪得消。若痰濕內(nèi)蘊(yùn),留著為患,郁滯玄府,三焦氣化失司,以致水道不利,氣滯水停,浸淫壅滯玄府。此時(shí)當(dāng)遵循治痰先治氣的思想,以豁痰開(kāi)玄法,啟玄理氣、暢達(dá)氣機(jī)、開(kāi)滯祛痰[28],常加用陳皮、半夏、瓜蔞、蒼術(shù)、石菖蒲等藥。

陳皮味辛行氣,《醫(yī)林纂要》記載“陳皮主于順氣、消痰、去郁”,宣通五臟,利氣調(diào)中,降膠固玄府之痰濁。半夏辛溫,開(kāi)宣樞機(jī),消痞除滯?！夺t(yī)方集解》指出“治痰通用二陳”。半夏與陳皮二者相輔相成,燥濕化痰,開(kāi)暢通道,達(dá)到“氣和而已”,氣順痰自消,濕祛痰自除。瓜蔞秉水陰潤(rùn)澤之氣[29],以潤(rùn)降痰、除痰消積,“舒肝郁,潤(rùn)肝燥,平肝逆”(《重慶堂隨筆》),使肝木之氣條達(dá),恢復(fù)玄府流通氣液之功。痰濁濕毒浸淫玄府,盤踞中焦,取蒼術(shù)辛苦開(kāi)散之性,直入中焦,以燥中州之濕土,祛除濁毒,《玉楸藥解》云:“蒼術(shù)走而不守……泄水開(kāi)郁?！笔牌验_(kāi)郁豁痰,與蒼術(shù)相配可啟玄通閉,辟穢濁痰濕之邪,恢復(fù)氣機(jī)運(yùn)行。以上諸藥,辛開(kāi)苦降,痰氣同調(diào),豁痰開(kāi)玄,啟閉開(kāi)郁,使閉塞的肝玄府條達(dá)通暢,恢復(fù)少陽(yáng)樞機(jī),溝通上下,使陽(yáng)舒陰布,氣液流通滲灌,氣血津液隨玄府氣機(jī)營(yíng)運(yùn)周身,無(wú)以釀生他邪。

3.6 活血開(kāi)玄法

氣血津液宣化異常,氣阻濁凝,水氣凝結(jié),伏匿肝臟,充斥脈道,血液不得暢流,脂濁難以消散而釀濕生痰,浸淫玄府、血絡(luò),以致痰瘀夾雜,痹阻肝絡(luò),玄府閉滯,形成MAFLD?！堆C論》指出:“須知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,則痰水自消?！被诖?當(dāng)以活血開(kāi)玄之法活血祛瘀、開(kāi)通玄府、祛瘀化濁,常選川芎、當(dāng)歸、丹參、大黃、劉寄奴等藥。

川芎入肝經(jīng),辛香走竄,為血中之氣藥,具通玄之力[30]。大劑量當(dāng)歸可通血脈,歸、芎同用可通絡(luò)暢玄,行血中之氣,散玄府血絡(luò)瘀滯。朱震亨言“痰挾瘀血,遂成窠囊”,丹參專調(diào)血脈,搜剔疏利,可通玄搜絡(luò),直達(dá)病所,柔肝化瘀以去瘀生新,消除窠囊瘀血。大黃沉降下行,可導(dǎo)瘀血,泄?jié)岫?以通利玄府、血絡(luò)之閉結(jié)。劉寄奴具有通玄破滯之力,《本草匯》記載其為“破血之仙劑”,善行瘀血,以除血絡(luò)滯澀。針對(duì)氣阻濁凝,痰瘀互結(jié)的病機(jī),當(dāng)以理氣活血之品,開(kāi)通玄府,宣暢通絡(luò)以破滯氣,推動(dòng)瘀血運(yùn)行,消散有形之陰邪,使玄府通暢無(wú)阻。

4 活用開(kāi)玄六法治療MAFLD

開(kāi)通玄府是針對(duì)MAFLD玄府郁滯閉塞的病機(jī),善通調(diào)腠理血絡(luò),分消走泄,通利三焦,以暢通玄府,祛邪調(diào)氣,恢復(fù)肝玄府之氣液流通。綜上分析,開(kāi)玄六法是從肝臟生理功能及整體觀出發(fā),開(kāi)通玄府給邪氣以出路,從而促進(jìn)氣血津液流通運(yùn)轉(zhuǎn),臨床實(shí)踐中不拘泥于單個(gè)治法,將發(fā)散、滲利、化濕、清瀉、豁痰、活血諸法靈活運(yùn)用,融入MAFLD的臨證治療中,方獲顯效。康良石以濁脂立論治療非酒精性脂肪肝,創(chuàng)苓荷顆粒,以柔肝行氣、祛濁凈脂,使脂濁從三焦分泄,恢復(fù)玄府氣機(jī)流暢和精微物質(zhì)敷布[31]。仝小林以茵陳、紅曲、生大黃三味組方加減治療重度脂肪肝,除膏調(diào)脂、通腑降濁,以清瀉通玄之法宣清導(dǎo)濁、解毒通玄[32]。馮全生認(rèn)為非酒精性脂肪肝是氣血不通所致,以通法調(diào)和氣血,平衡陰陽(yáng),祛除阻滯[33]。因此在MAFLD的治療中均體現(xiàn)了宣通導(dǎo)滯的核心思路,以祛除肝玄府瘀滯,恢復(fù)玄府開(kāi)闔之性。

氣血津液宣化流通,依賴于玄府通利,若玄府郁滯閉塞,則氣血水壅滯,形成痰瘀相夾之變,《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“疏其雍塞,令上下無(wú)礙,血?dú)馔ㄕ{(diào),則寒熱自和,陰陽(yáng)調(diào)達(dá)”。故在MAFLD的臨床治療中以開(kāi)玄為軸,綜合使用六法,使氣、血、津液流通,疏通肝玄府之壅塞,達(dá)到津流液布、氣血調(diào)和的目的。筆者團(tuán)隊(duì)自擬消木丹,方藥組成:山楂、白術(shù)、丹參、澤瀉、決明子、柴胡、姜黃、陳皮、茯苓、炙甘草。本方以山楂為君,降濁化脂、消食散滯、通玄利滯、化瘀開(kāi)玄。丹參、姜黃祛瘀通經(jīng)、活血開(kāi)玄。柴胡升散,與澤瀉相配,發(fā)散滲利,透達(dá)玄府、升清降濁、疏利三焦。決明子利水通便,與澤瀉、茯苓相配導(dǎo)濁邪從二便分消走散。陳皮、茯苓、甘草配伍,取二陳湯消痰導(dǎo)滯之法。諸藥合用,使脂、痰、郁、濕、瘀漸消緩散,氣、血、水同調(diào),以透達(dá)表里,分消三焦,燮理陰陽(yáng),開(kāi)通玄府閉滯,使玄府疏散暢達(dá),給邪氣以出路,防止痰濕脂濁內(nèi)蘊(yùn)、沉積于臟腑肌腠。臨床使用以消木丹為基礎(chǔ)方,諸藥?kù)`活加減,化裁施治。

5 結(jié)語(yǔ)

MAFLD因玄府滯塞導(dǎo)致氣血津液病變,造成氣阻濁凝、痰瘀互結(jié)的情況,出現(xiàn)肝玄府郁滯不通的病理狀態(tài)?；诟涡碚?探討本病的發(fā)病及演變機(jī)制,提出開(kāi)玄六法,旨在開(kāi)通玄府郁滯,從而改善MAFLD發(fā)病中的郁、濕、濁、痰、瘀等病理狀態(tài)。肝玄府理論應(yīng)用于MAFLD的臨床治療,對(duì)中醫(yī)理論的繼承和發(fā)揚(yáng)具有重要的臨床意義。