內(nèi)鏡視野下腰椎關(guān)節(jié)滑囊解剖與年齡相關(guān)性分析

李寬寬,申明奎,張浩平,徐肖肖,趙小兵,苗瑩瑩

(1.河南省直第三人民醫(yī)院 椎間盤中心,河南 鄭州 450006;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院 人體解剖學(xué)教研室,河南 新鄉(xiāng) 453003)

隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì),脊柱退行性疾病的發(fā)病率逐年增加,患者對(duì)治療的要求也逐漸增加,外科手術(shù)微創(chuàng)化是一個(gè)重要的臨床方向,也是患者青睞的治療方式。隨著微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展[1],內(nèi)鏡技術(shù)以其微創(chuàng)、視野清晰安全的優(yōu)勢(shì)受到患者及臨床醫(yī)師的認(rèn)可,治療病種涵蓋了頸椎[2-4]、胸椎[5]、腰椎[6]的常見疾病。對(duì)于脫垂或者椎板間隙較小的腰椎間盤突出患者,需要行后路椎板及部分關(guān)節(jié)突開窗以獲得手術(shù)操作空間顯露突出物,同時(shí)有效減輕患者術(shù)中疼痛。術(shù)式的選擇上,多數(shù)病例選擇后路手術(shù),避免側(cè)路切除關(guān)節(jié)突導(dǎo)致失穩(wěn)加速椎間盤蛻變。伴隨手術(shù)例數(shù)的增多,術(shù)中的關(guān)節(jié)滑囊形態(tài)逐漸引起重視。尤其對(duì)于初學(xué)者,容易把腰椎小關(guān)節(jié)滑囊誤認(rèn)為囊腫或者神經(jīng)損傷,內(nèi)鏡下關(guān)節(jié)滑囊的觀察研究具有極大優(yōu)勢(shì)。脊柱椎間小關(guān)節(jié)滑囊常規(guī)切開的外科手術(shù)中不易被觀察到,各項(xiàng)研究不像膝關(guān)節(jié)[7]的研究深入。腰部滑囊相關(guān)的致病機(jī)理報(bào)道多限于囊腫形成所引起的神經(jīng)癥狀分析[8-12],而對(duì)于腰痛的致病機(jī)理方面,關(guān)節(jié)滑囊生理病理功能未得到足夠重視。因此,本研究通過既往病例,闡釋脊柱椎間小關(guān)節(jié)滑囊組織的形態(tài)分型、組織病理學(xué)表現(xiàn)及滑囊組織形態(tài)與患者年齡相關(guān)性分析。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究共納入患者32例,其中男21例,女11例,手術(shù)年齡21～75(48.69±12.81)歲,所有患者均為腰5骶1突出(肩前型或突出向下脫垂),32例患者下肢疼痛麻木癥狀符合S1神經(jīng)根癥狀,且根據(jù)術(shù)前MRI觀察,突出髓核緊鄰關(guān)節(jié)突,判定為肩前型突出或向下脫垂,術(shù)中需要顯露關(guān)節(jié)腔。術(shù)前X線分析,椎板間形態(tài)為圓形,后路置管不能很好暴露突出髓核,同時(shí)局麻對(duì)神經(jīng)根有刺激,易導(dǎo)致患者術(shù)中耐受不良,故需行椎板及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)開窗顯露,即手術(shù)治療需要暴露部分關(guān)節(jié)間隙。排除標(biāo)準(zhǔn):既往同階段手術(shù)史,解剖結(jié)構(gòu)缺失;術(shù)前核磁工作發(fā)現(xiàn)存在滑囊囊腫、炎癥;脊柱內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證,包括腰椎滑脫、腰椎感染、腰椎腫瘤、椎管內(nèi)占位等;術(shù)前評(píng)估椎板間隙較大,突出物位置位于神經(jīng)根腋部,無需開窗顯露關(guān)節(jié)腔。

1.2 手術(shù)方法

采用局部麻醉,俯臥位,脊柱外科專用體位墊,使腰部隆起,腹部懸空。透視確定手術(shù)節(jié)段,行1 cm切口,置入工作套管。透視見工作套管正位對(duì)準(zhǔn)椎板間隙,旁開距離約1.5 cm,側(cè)位對(duì)準(zhǔn)椎間隙或髓核脫出水平,深度達(dá)到椎板表面。內(nèi)鏡下顯露關(guān)節(jié)突內(nèi)緣及椎板下緣,7.5 mm鏡下環(huán)鋸切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)覆蓋突出間盤上方部分,同時(shí)修整骨質(zhì)方便套管置入。取出骨塊,可見關(guān)節(jié)間隙內(nèi)滑囊疝出,增加水壓,滑囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,多次調(diào)整水壓觀察滑囊形態(tài)及位置變化,可見滑囊位于下關(guān)節(jié)突尖部與下位椎板上緣,即關(guān)節(jié)間隙內(nèi)下間室,該部分關(guān)節(jié)腔被深淺層黃韌帶封閉。顯露下位椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣,及黃韌帶外緣,根據(jù)術(shù)前CT影像和突出物相對(duì)位置,髓核鉗打薄淺層黃韌帶至椎管內(nèi)脂肪顯露,或者工作套管縱行鈍性劈開黃韌帶,注意方向適當(dāng)朝向中線,避免對(duì)神經(jīng)根擠壓導(dǎo)致患者術(shù)中疼痛。去除黃韌帶后,神經(jīng)背側(cè)減壓,對(duì)于神經(jīng)擠壓的耐受能力提高,用小型槍狀椎板咬骨鉗適當(dāng)切除上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣,顯露神經(jīng)根肩上,置入套管,取出突出髓核。脫垂病例的處理,可使用環(huán)鋸切除關(guān)節(jié)突內(nèi)緣至顯露下位上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣約2 mm,盡量避免去除過多;椎板上緣可使用環(huán)鋸或者動(dòng)力系統(tǒng)切除,達(dá)到充分顯露突出物的目的,待顯露充分后置入套管,直視下去除髓核,避免拉斷遺漏。使用環(huán)鋸注意環(huán)除角度及無黃韌帶覆蓋神經(jīng)裸區(qū)的保護(hù),包括術(shù)前透視套管盡量垂直下位,環(huán)鋸環(huán)除使用掰折手法。對(duì)于疝出異位較多的滑囊,包括滑囊表面炎癥性增生血管較多的椎板,為預(yù)防術(shù)后腰部疼痛,給予電凝灼燒。

術(shù)中顯露標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)術(shù)前影像學(xué)分析,突出物位于肩上型或者向下脫垂病例,開窗范圍滿足置管于椎管間盤表面,對(duì)神經(jīng)根無刺激,患者局麻耐受良好,同時(shí)關(guān)節(jié)突切除范圍適度。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)應(yīng)用鏡下環(huán)鋸術(shù)中開窗后觀察到關(guān)節(jié)滑囊結(jié)構(gòu),根據(jù)術(shù)中解剖及組織分離情況,對(duì)鏡下的滑囊結(jié)構(gòu)進(jìn)行辨認(rèn),并根據(jù)形態(tài)對(duì)滑囊組織進(jìn)行形態(tài)分型:扁平型、飽滿型、薄窄型。(2)滑囊的形態(tài)與患者的年齡之間的相關(guān)性。(3)術(shù)中切取疝出冗余滑膜進(jìn)行病理檢查分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 組織形態(tài)學(xué)分型

截取術(shù)中關(guān)節(jié)滑囊形態(tài)影像及圖片(圖1),進(jìn)行對(duì)比分析。所有32例內(nèi)鏡手術(shù)均觀察到關(guān)節(jié)滑囊結(jié)構(gòu),根據(jù)鏡下形態(tài)可分為扁平型、飽滿型、薄窄型。其中20～40歲患者6例,占比20%,主要為飽滿型;40～60歲患者16例,占50%,主要為扁平型;60歲以上患者10例,占30%,主要為薄窄型?；椅挥谙玛P(guān)節(jié)突尖部與下位椎板上緣,即關(guān)節(jié)間隙內(nèi)下間室,該部分關(guān)節(jié)腔被深淺層黃韌帶封閉。

2.2 組織形態(tài)與患者年齡相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,滑囊的形態(tài)與患者的年齡存在一定的相關(guān)性(r=0.827,P<0.001)。

2.3 組織病理學(xué)觀察

病理結(jié)果(圖2)證實(shí)了該解剖結(jié)構(gòu)即為脊柱小關(guān)節(jié)滑囊,病變組織表現(xiàn)為玻璃樣變?cè)錾w維組織及脂肪組織,小血管增生、擴(kuò)張。

A為腰椎滑膜組織取材標(biāo)本;B為蘇木精-伊紅染色腰椎滑膜組織呈玻璃樣變?cè)錾w維組織及脂肪組織,小血管增生、擴(kuò)張。

3 討論

目前的文獻(xiàn)報(bào)道脊柱小關(guān)節(jié)滑囊主要局限于囊腫形成后對(duì)神經(jīng)壓迫病例[8,10],并分類為滑囊囊腫、黃韌帶囊腫[13-15]等,但對(duì)于局部顯微解剖闡述較少,而局部解剖學(xué)對(duì)于疾病的發(fā)生機(jī)理至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)封閉結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊及深淺層黃韌帶,更易闡述囊腫如何移行擴(kuò)大進(jìn)入黃韌帶,從而引起神經(jīng)壓迫的發(fā)生。本研究觀察發(fā)現(xiàn),部分滑囊表面血管網(wǎng)豐富,考慮與其炎癥刺激導(dǎo)致血管異常長(zhǎng)入有關(guān),手術(shù)中行滑囊射頻消融可能對(duì)于腰痛癥狀重的患者有所幫助。

既往開放包括顯微手術(shù)對(duì)于脊柱滑囊觀察困難,脊柱內(nèi)鏡因其水介質(zhì)水壓及微型電極止血,手術(shù)視野清晰。同時(shí),術(shù)中觀察結(jié)構(gòu)優(yōu)于尸體解剖,可以將活體功能狀態(tài)下的顯微結(jié)構(gòu)觀察更為細(xì)致,更富層次感。下腰椎關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu),目前結(jié)合側(cè)路及后路內(nèi)鏡術(shù)中觀察,關(guān)節(jié)腔頭端封閉結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊、黃韌帶外展部;內(nèi)側(cè)封閉結(jié)構(gòu)為深層和淺層黃韌帶的合攏;尾端封閉結(jié)構(gòu)為同內(nèi)側(cè),也是關(guān)節(jié)滑囊的主要分布區(qū)。據(jù)宋坤鋒等[16]報(bào)道,脊柱內(nèi)鏡手術(shù)需要行后路開窗,術(shù)中的骨性結(jié)構(gòu)及黃韌帶易于辨識(shí)。對(duì)于關(guān)節(jié)滑囊的報(bào)道較少,傳統(tǒng)開放手術(shù)中亦無法觀察這一結(jié)構(gòu),初學(xué)者在術(shù)中遇到此類結(jié)構(gòu)時(shí),往往無法辨識(shí),甚至誤以為神經(jīng)損傷,甚至腫瘤[17-18]。該結(jié)構(gòu)的闡述對(duì)于系統(tǒng)學(xué)習(xí)脊柱內(nèi)鏡應(yīng)用解剖、同時(shí)了解椎間小關(guān)節(jié)細(xì)微結(jié)構(gòu)提供幫助。

疼痛學(xué)科脊神經(jīng)后支的毀損及阻滯在腰痛治療中的效果較好,而脊神經(jīng)后支的末梢分支較多分布在關(guān)節(jié)突周圍。腰椎蛻變除了盤源性疼痛本身,通過后支阻滯達(dá)到治療效果的重要原因就是關(guān)節(jié)突的負(fù)荷異常、關(guān)節(jié)腔的形態(tài)壓力異常,通過對(duì)比滑囊形態(tài)和腰痛的相關(guān)性,可以豐富腰痛本身的診療思維[19]。同時(shí)基于對(duì)局部細(xì)致解剖的認(rèn)識(shí),對(duì)于腰椎關(guān)節(jié)突囊腫的治療,可以在發(fā)病初期只有腰痛而無神經(jīng)癥狀時(shí)行射頻或者針刀松解治療以阻斷囊腫擴(kuò)大帶來更為嚴(yán)重的癥狀。而對(duì)于已經(jīng)有神經(jīng)壓迫癥狀的患者,基于針刀療法的經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便性及易推廣,在對(duì)局部解剖有足夠深入的了解基礎(chǔ)上,透視置于下位椎體椎板上緣,向頭端滑動(dòng)到囊腫區(qū)域,控制深度,橫行松解深淺層黃韌帶止點(diǎn),使囊腫內(nèi)容物順著松解間隙流出,減輕神經(jīng)根壓力,可能取得內(nèi)鏡可視治療同樣的效果。

研究中觀察到的關(guān)節(jié)滑囊位置以及關(guān)節(jié)腔和黃韌帶的相對(duì)關(guān)系,對(duì)進(jìn)一步探索腰痛機(jī)制有所幫助,腰椎椎間關(guān)節(jié)紊亂后滑囊異常分布疝出可能是一個(gè)獨(dú)立因素,而這一可能的發(fā)病機(jī)制也可以解釋部分患者通過腰椎手法,松解痙攣的腰背肌,即通過旋轉(zhuǎn)牽引復(fù)位疝出異位的關(guān)節(jié)滑囊,緩解疼痛癥狀[20]。老齡化社會(huì)到來,腰椎管狹窄的發(fā)生率逐年增加,隨之而來的是腰椎后路內(nèi)鏡手術(shù)的增加,即目前流行的腰椎后路單側(cè)入路雙側(cè)減壓,術(shù)后患者下肢癥狀緩解良好。該手術(shù)具有微創(chuàng)、局麻、保留關(guān)節(jié)突等優(yōu)點(diǎn)。腰椎管狹窄減壓的重點(diǎn)是側(cè)隱窩,而實(shí)現(xiàn)良好的側(cè)隱窩減壓必然要切開關(guān)節(jié)突,暴露增生內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突及椎板上緣,腰椎后路單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)可實(shí)現(xiàn)雙側(cè)的側(cè)隱窩的減壓,部分患者術(shù)后下腰部癥狀的殘留及新發(fā)是一個(gè)亟待解決的問題,包括術(shù)后腰痛、腰部酸困無力、支撐困難、臀部疼痛等。術(shù)中神經(jīng)減壓的同時(shí),去除的骨性結(jié)構(gòu)、黃韌帶都是末梢神經(jīng)較少的,而關(guān)節(jié)滑囊神經(jīng)支配豐富,術(shù)中顯露后的異常分布及疝出可能是術(shù)后腰部癥狀的重要參與因素。既往的脊神經(jīng)后根阻滯和毀損的作用靶點(diǎn)可能是關(guān)節(jié)滑囊區(qū)域,通過精細(xì)解剖的觀察,對(duì)于后續(xù)的疼痛治療路徑方法可能有一定的指導(dǎo)意義,尤其是腰椎失敗術(shù)后綜合征及相關(guān)牽涉痛的阻斷。

本研究的局限性在于,出于微創(chuàng)手術(shù)理念最大限度保留腰椎后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)考慮,對(duì)于關(guān)節(jié)間隙顯露相關(guān)范圍有限,但是相較大體顯露更能反映脊柱關(guān)節(jié)滑囊在活體的解剖狀態(tài)。

4 結(jié)論

本研究對(duì)內(nèi)鏡視野下腰椎關(guān)節(jié)滑囊進(jìn)行了解剖學(xué)分析,并探討了其與年齡的相關(guān)性。結(jié)果表明,隨著年齡的增長(zhǎng),腰椎關(guān)節(jié)滑囊的大小和形態(tài)發(fā)生了顯著變化。同時(shí),老年人腰椎關(guān)節(jié)滑囊的變性和退行性改變也較為明顯。因此,在臨床實(shí)踐中,對(duì)于老年人的腰椎關(guān)節(jié)滑囊檢查和治療,需要更加謹(jǐn)慎和細(xì)致,以充分考慮其年齡相關(guān)性變化。