肝素帽聯(lián)合采血針在血液透析標(biāo)本采集的應(yīng)用

江粉鈴 郭秀鳳

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血液凈化室，福建 廈門 361021）

目前終末期腎衰患者的主要治療方式是血液透析，隨著科學(xué)技術(shù)的進步和生活水平的提高，血透患者的生存期逐年升高。因血透患者治療周期長，并發(fā)癥多，治療期間需定期采集血標(biāo)本對患者的相關(guān)實驗室指標(biāo)進行監(jiān)測，以評估病情變化并及時進行干預(yù)[1-2]，提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后?；颊咭恢?次血液透析，一次需進行兩針的動靜脈穿刺，臨床為了減輕患者痛苦，減少穿刺次數(shù)，保護血管，經(jīng)常利用上機的時候采用一次性注射器連接血透穿刺針進行血標(biāo)本的采集。但該方法存在采血時間長、血標(biāo)本污染風(fēng)險高的弊端[3-4]。為提高采血效率、降低采血不良事件發(fā)生率及提高患者滿意度，本研究采用肝素帽聯(lián)合采血針采血，以探討該操作的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2022年11月23日至2023年2月23日于廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血液凈化中心規(guī)律行血液透析治療的維持性血液透析患者263例。納入標(biāo)準：①血管通路為動靜脈內(nèi)瘺。②維持性血液透析治療≥6個月。排除標(biāo)準：①患者意識障礙。②患者溝通障礙。③患者拒絕每個月常規(guī)抽血。將納入患者263例隨機分為試驗組131例，對照組132例。試驗組：采用肝素帽聯(lián)合采血針采血。對照組：采用注射器采血。所有納入患者研究期間每月定期透析前采集血標(biāo)本1次，收集所有采血例次及不良事件發(fā)生例次。3個采血周期結(jié)束后，采用問卷調(diào)查護士采血滿意度。患者對研究知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用注射器采血方法，常規(guī)做好血液透析前準備，設(shè)置好機器參數(shù)，備好采血用物，核對患者的采血信息，試管標(biāo)簽是否正確，計算所需的采血量，選擇合適的注射器。向患者解釋采血的目的和方法，協(xié)助患者擺好體位，用視診、觸診、聽診等方法正確評估內(nèi)瘺情況，用安爾碘消毒穿刺部位2遍，范圍8～10 cm，待自然干燥后用一次性16G血液透析針空針穿刺，穿刺成功后輕輕擰松穿刺針帽，讓血液充滿穿刺針，注射器乳頭與穿刺針尾端連接，抽取適量的血液。分裝血液一般有兩種方法，一是打開采血管帽子，用注射器直接把血注入試管中，蓋好采血管帽子；二是連接注射器針頭直接往真空管注射（臨床一般不使用）。透析器管路連接動靜脈穿刺針，引血上機。本次采血結(jié)束，電腦系統(tǒng)采集確認完成，立即送檢驗科。

1.2.2 試驗組 準備工作同對照組，待血液充滿血液透析穿刺針后，更換穿刺針塞子為肝素帽，將一次性采血針的頭皮針端擦入肝素帽，試管端穿刺針連接采血管，無須計算總的采血量，利用采血管內(nèi)的負壓吸取適量的血液。根據(jù)WS/T661-2020年《靜脈血液標(biāo)本采集指南》一針穿測多管采血，由于采血管內(nèi)添加劑不同，多管采血的先后順序為血培養(yǎng)-藍頭管、黑頭管-金黃頭管、紅頭管-綠頭管、淺綠頭管-紫頭管-灰頭管。采血完畢后拔除采血針，放置于銳器盒內(nèi)。透析器管路連接動靜脈穿測針，引血上機。本次采血結(jié)束，電腦系統(tǒng)采集確認完成，立即送檢驗科。

1.3 采血不良事件 采樣容器錯誤、血標(biāo)本溶血、抗凝標(biāo)本凝固、血液滴漏、血液標(biāo)本浪費、血液標(biāo)本量錯誤。

1.4 滿意度調(diào)查 3個采血周期結(jié)束后，采用本科室的問卷調(diào)查表調(diào)查護士采血滿意度，內(nèi)容包括：對采血區(qū)的環(huán)境及流程是否滿意；對采血護士的態(tài)度是否滿意；對采血需等候的時間是否滿意；對抽血區(qū)護士抽血技術(shù)是否滿意；對采血護士在采血后的注意事項等方面的感受是否滿意。滿意度等級分為很滿意、基本滿意和不滿意3個級別。滿意度=（很滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/組內(nèi)總例數(shù)×100%。問卷調(diào)查表采用不記名方式，共發(fā)放263份，收回263份，回收率100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者采血不良事件發(fā)生情況比較 試驗組采血不良事件發(fā)生率為0.51%，對照組不良事件發(fā)生率為6.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者采血不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者采血滿意度對比 試驗組采血滿意度率為93.13%，對照組為84.85%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者采血滿意度對比[n（%）]

2.3 兩組采血患者各項滿意度對比 試驗組和對照組在抽血環(huán)境、流程；抽血技術(shù)操作方面差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；護士態(tài)度；等候時間、采血后注意事項交代方面差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者各項采血滿意度對比（n）

3 討論

3.1 肝素帽聯(lián)合采血針能降低血液透析前血標(biāo)本采集不良事件的發(fā)生率 本研究結(jié)果中對照組有1例標(biāo)本容器選擇錯誤，試驗組有1例將透前和透后生化采血管拿反。這與羅萬義[5]的不合格標(biāo)本登記記錄中標(biāo)本容器錯誤率相似。標(biāo)本容器選擇錯誤的根本原因有新入職、低年資護士臨床經(jīng)驗不足，未系統(tǒng)培訓(xùn)考核檢驗科發(fā)布的檢驗指南，缺乏標(biāo)本采集的相關(guān)知識；工作疏忽，未嚴格執(zhí)行查對制度；護理管理督查不到位，未及時對標(biāo)本容器使用錯誤不良事件進行上報，反饋學(xué)習(xí)。因此科室應(yīng)加強培訓(xùn)與考核標(biāo)本采集相關(guān)知識，定期考核查對制度，杜絕不良事件的方法。透析前后生化指標(biāo)差別在于透析前有白蛋白（Alb）指標(biāo)，醫(yī)院信息系統(tǒng)不完善，HIS的條碼名稱顯示一堆縮寫英文名稱，采血管區(qū)別度不明顯。經(jīng)臨床科室、檢驗科、信息科、護理部領(lǐng)導(dǎo)層面聯(lián)席會議溝通后采取用不同顏色的試管區(qū)別，現(xiàn)透前生化采用紅頭干燥管，透后生化改用綠色干燥管。

對照組用一次性注射器采集血標(biāo)本，采血后將血分到抽血管的方法一般有兩種：第一種是需把采血管管帽打開，破壞了真空采血管的負壓狀態(tài)，多試管分裝過程中，容易出現(xiàn)注射器滴漏現(xiàn)象；抽血管打開后重新蓋回去，也存在著管帽蓋不緊，導(dǎo)致血液漏出，存在醫(yī)源性污染隱患[6]。大量采血時需使用較大注射器，空針活塞較緊，回抽難度加大，用力抽拉針?biāo)?，施加外力將?biāo)準血量注入相應(yīng)試管時力度不均出現(xiàn)機械性溶血發(fā)生[7]。毛鋒[8]實驗報告指出標(biāo)本溶血易對疾病產(chǎn)生誤診或漏診情況。采集多試管血液時，童燕玲等[9]實驗中顯示4只試管注射器采血的時間為（5.00±0.45）分，對于需抗凝的血液標(biāo)本無法做到邊采邊搖勻，容易引起血液凝固現(xiàn)象。對照組出現(xiàn)3例標(biāo)本凝血和溶血，22例血液滴漏，這與李美蘭等[10]的臨床上多有一次性注射器采集血標(biāo)本不合格的報告相一致。第二種不打開采血管管帽，連接原注射器針頭（1.2 cm或1.6 cm）往真空采血管注射，因注射器針頭較粗大（采血針為0.7 mm）產(chǎn)生的負壓過大或向真空負壓管插入針頭時沒有斜插，血液過快過猛直接垂直流入管底，導(dǎo)致紅細胞破裂，引起標(biāo)本溶血；注射器帶針頭分裝血液時較易引起針刺傷，臨床不建議使用。

試驗組采用肝素帽聯(lián)合采血針采血，利用采血管的負壓，血液自動流入真空管內(nèi)，不需要用手抽取，減少了血液滴漏的現(xiàn)象。多管血采集時嚴格按《靜脈血液標(biāo)本采集指南》，血液標(biāo)本流入試管內(nèi)即按不同的比率，不同成分立即抗凝，邊采集邊搖勻，避免采血時間過長而發(fā)生血液凝固現(xiàn)象。肝素帽聯(lián)合采血針密閉性較好，采血過程中有效的避免和空氣接觸，減少血液污染。試驗組有1例血液滴漏發(fā)生，是由于對新技術(shù)的使用不熟練，靜脈采血相關(guān)知識的掌握程度可影響標(biāo)本采集行為，作為靜脈采血的執(zhí)行者，護理人員應(yīng)積極參加醫(yī)院的培訓(xùn)和充分利用業(yè)余時間的學(xué)習(xí)[11]，使靜脈采血技術(shù)能得到及時更新。

3.2 肝素帽聯(lián)合采血針采血有利于提高服務(wù)滿意度 患者滿意度是社會就醫(yī)群體對所受醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最真實，最為量尺化的反饋及評價，是衡量醫(yī)療服務(wù)的指標(biāo)之一[12]。滿意度的調(diào)查旨在提高護理工作質(zhì)量、優(yōu)化護理服務(wù)方案。干凈、整潔、有序、溫濕度適宜的透析環(huán)境；護士溫和的語言，和藹的態(tài)度，嫻熟的技術(shù)，良好的溝通能力，能減少患者對抽血的緊張、恐懼心理，提高患者的滿意度。維持性血液透析并不能解決疾病本身帶來的所有問題，有些必須靠藥物干預(yù)，定期調(diào)整用藥方案，血液凈化質(zhì)控標(biāo)準（SOP）明確規(guī)定血液透析患者常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)及評估頻率，定期監(jiān)測能更好的指導(dǎo)血液透析治療過程[13-14]。由于慢性腎臟病晚期產(chǎn)生的促紅細胞生成素減少，透析慢性小量失血，營養(yǎng)物質(zhì)缺乏和機體微炎癥狀態(tài)，使血液透析患者常有腎性貧血[15]。血液透析療程長，并發(fā)癥多，每周3次，每次治療時間4 h，日常治療中，反復(fù)扎針外加嚴格的飲食和飲水控制，患者往往身心疲憊，而且血液透析價格昂貴，患者本身的貧血加上抽血產(chǎn)生的費用，上機等候時間的延長，患者對血液透析常規(guī)抽血滿意度偏低。

近幾年我國透析患者人數(shù)增長，醫(yī)保的廣泛覆蓋及透析技術(shù)和治療能力提升，患者的透析齡明顯增長。血透護士的需求也逐年增加，我科5年以下血透護士16人，占全科護士43.24%。對照組采用注射器采血時，采血總量是采血前估算的，容易出現(xiàn)抽取不足或者過量問題。抽取不足時需重復(fù)抽取，抽取過多造成浪費，護士技術(shù)水平遭質(zhì)疑。有研究[16-18]表明醫(yī)護人員專業(yè)技術(shù)水平高，能增強患者的就醫(yī)安全感，提高患者滿意度。血透室大批量的抽血，護士的壓力增大，對照組在注射器裝卸和標(biāo)本分裝過程中出現(xiàn)血液濺出或滴漏22例，不僅增加血源性污染的風(fēng)險，而且影響患者的情緒。3例不合格的血液標(biāo)本需重新采集，降低患者對護理的滿意度，影響后續(xù)工作的進程。試驗組采用肝素帽聯(lián)合采血針采集血液，利用血液試管中的真空環(huán)境形成負壓直接吸取標(biāo)準量血液，多個樣本留取時，每個真空管都可以直接連接采血，采血量不受限制，減少了血液飛濺、重復(fù)抽取和丟棄現(xiàn)象，提高護士的工作效率和時間效率；得到了患者的認可。表3中患者的滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，兩組患者對抽血環(huán)境、流程和抽血技術(shù)操作差別的滿意程度有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

肝素帽聯(lián)合采血針在血液透析中采血取得了良好的效果，降低了血液標(biāo)本不良事件的發(fā)生率和提高患者的滿意度。血液透析患者逐年增加，與血液相關(guān)的傳染病感染人數(shù)上升，職業(yè)暴露成為重要問題[19]。在采血操作時，參與血液透析過程的人員，即患者和護理人員都可能存在暴露危險。本中心3個月實驗中雖未發(fā)生針刺傷事件，但是拔出采血針時，存在的暴露危害因素。尋找低采血成本同時又保證護患雙方都安全的設(shè)備需要繼續(xù)探索。