不同抗幽門(mén)螺桿菌治療方法對(duì)消化性潰瘍治療的臨床價(jià)值研究

林天橋

（仙游縣婦幼保健院內(nèi)科，福建 仙游 351200）

消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，由胃酸、胃蛋白酶、幽門(mén)螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染等多種因素共同作用形成，其中Hp感染是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可直接在消化道黏膜內(nèi)定植，引發(fā)黏膜炎性反應(yīng)，損傷黏膜屏障功能，造成糜爛、出血、潰瘍等病變[1]。本病以青壯年男性最為多見(jiàn)，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，與Hp感染較為頑固、根除困難有關(guān)，長(zhǎng)期發(fā)展可致胃黏膜異?；⒃鲋车?，甚至引發(fā)胃癌，引起了臨床的高度重視[2]。目前，抗Hp四聯(lián)療法仍是首選治療方案，有助于抑制Hp，改善胃內(nèi)環(huán)境，促使損傷黏膜的自我愈合[3]。同時(shí)，抗Hp四聯(lián)療法可調(diào)節(jié)胃腸激素，抑制消化道黏膜炎性反應(yīng)，也有助于修復(fù)受損黏膜屏障，提高黏膜修復(fù)效果。但不同抗Hp方案在療效上存在一定差異，在遠(yuǎn)期根除Hp效果上也不算理想，特別是抑酸藥物的選擇，直接影響潰瘍愈合效果，如何選擇適宜抑酸藥物組成高效抗Hp方案成為治療的關(guān)鍵[4]。本研究進(jìn)一步分析不同抗Hp治療方法對(duì)消化性潰瘍治療的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021年1月至2022年3月在仙游縣婦幼保健院消化內(nèi)科治療的Hp感染消化性潰瘍患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩組。收集患者的性別、年齡、病程和潰瘍類(lèi)型等一般資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范（2016年，西安）》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。②內(nèi)鏡下可見(jiàn)潰瘍病灶，13C試驗(yàn)為陽(yáng)性。③既往未接受過(guò)抗Hp治療。④治療依從性好，能?chē)?yán)格遵醫(yī)囑用藥。⑤年齡在20～80歲，病程＞1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他消化系統(tǒng)疾病。②嚴(yán)重肝腎功能障礙。③近2周內(nèi)使用過(guò)抗菌藥物治療。④對(duì)本研究藥物過(guò)敏。⑤精神、意識(shí)等存在異常。⑥治療依從性差。本研究經(jīng)仙游縣婦幼保健院院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組使用奧美拉唑?yàn)橹鞯目笻p四聯(lián)療法，奧美拉唑10 mg/次，2次/d。觀察組使用雷貝拉唑?yàn)橹鞯目笻p四聯(lián)療法，雷貝拉唑10 mg/次，2次/d。兩組均口服阿莫西林1 g/次，2次/d，克拉霉素0.5 g/次，2次/d，枸櫞酸鉍鉀膠囊0.6 g/次，2次/d[6]。連續(xù)治療2周后，再繼續(xù)服用奧美拉唑或雷貝拉唑2周，評(píng)價(jià)療效。兩組治療期間均少食多餐，多食用易消化、高蛋白、高纖維素和維生素等食物，忌食辛辣刺激性食物，規(guī)律作息，保證充足睡眠。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)癥狀變化、潰瘍愈合情況及Hp清除情況判定療效。顯效：癥狀基本消失，內(nèi)鏡下潰瘍愈合，無(wú)遺留瘢痕，Hp為陰性；有效：臨床癥狀顯著減輕，內(nèi)鏡下潰瘍縮小50%～90%，Hp為陰性或弱陽(yáng)性；無(wú)效：臨床癥狀幾乎無(wú)改善，內(nèi)鏡下潰瘍縮?。?0%，Hp仍為陽(yáng)性，或潰瘍復(fù)發(fā)[7]。有效率+（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/組例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)用藥30 d的Hp 清除率、潰瘍愈合率，隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。②評(píng)估癥狀積分，包含腹痛、反酸、上腹飽脹、惡心嘔吐4項(xiàng)，每項(xiàng)按0～3分賦分，由無(wú)到重分別為0、1、2、3分。③測(cè)定胃腸激素水平：抽取空腹外周靜脈血3 mL，離心3 000 r/min，時(shí)間10 min，獲取血清，用放射免疫法測(cè)定全身適應(yīng)綜合征（general adaptation syndrome，GAS），酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定胃蛋白酶原Ⅰ（pepsinogen Ⅰ，PG-Ⅰ）、胃蛋白酶原Ⅱ（pepsinogen Ⅱ，PG-Ⅱ）。④測(cè)定血清炎性因子水平：抽取空腹外周靜脈血3 mL，以相同方式離心后獲得血清，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）、重組人白細(xì)胞介素-1β（human IL-1 beta protein，IL-1β）、白細(xì)胞介素-18（interleukin-18，IL-18）、人可溶性血管細(xì)胞黏附因子1（human soluble vasccular cell adhesion molecule 1，sVCAM-1）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，（）表示計(jì)量資料，率（%）表示計(jì)數(shù)資料，分別行χ2及t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 共納入患者112例，兩組各56例。觀察組56例，男31例，女25例，年齡23～76歲，平均年齡（37.68±11.42）歲，病程1～10年，平均（4.67±1.70）年，潰瘍類(lèi)型中，胃潰瘍29例，十二指腸潰瘍20例，混合潰瘍7例；對(duì)照組56例，男32例，女24例，年齡24～75歲，平均（38.15±11.17）歲，病程1～9年，平均（4.92±1.83）年，潰瘍類(lèi)型中，胃潰瘍31例，十二指腸潰瘍19例，混合潰瘍6例。對(duì)比兩組的年齡、性別、病程、潰瘍類(lèi)型等無(wú)明顯差異（χ2/t=0.036，0.220，0.749，0.169，P=0.849，0.286，0.456，0.919），具有可比性（P＞0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組的臨床治療有效率高于對(duì)照組（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組Hp 清除率、潰瘍愈合率、復(fù)發(fā)率比較 對(duì)比用藥30 d的Hp 清除率、潰瘍愈合率，觀察組均更高，而隨訪6個(gè)月的復(fù)發(fā)率觀察組更低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組Hp 清除率、潰瘍愈合率、復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

2.4 兩組癥狀積分比較 治療前腹痛、反酸、上腹飽脹、惡心嘔吐等癥狀積分相比，兩組間未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）；治療后腹痛、反酸、上腹飽脹、惡心嘔吐等癥狀積分相比，觀察組各項(xiàng)均更低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組癥狀積分比較（分，）

表3 兩組癥狀積分比較（分，）

2.5 兩組胃腸激素水平比較 GAS、PG-Ⅰ、PG-Ⅱ水平相比，治療前兩組間未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組胃腸激素水平比較（）

表4 兩組胃腸激素水平比較（）

注：GAS：全身適應(yīng)綜合征；PG-Ⅰ：胃蛋白酶原Ⅰ；PG-Ⅱ：胃蛋白酶原Ⅱ。

2.6 兩組血清炎性因子水平比較 兩組治療前MMP-9、IL-1β、IL-18、sVCAM-1水平相當(dāng)（P＞0.05）；治療后MMP-9、IL-1β、IL-18、sVCAM-1水平相比，觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組血清炎性因子水平比較（）

表5 兩組血清炎性因子水平比較（）

注：MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶9；IL-1β：重組人白細(xì)胞介素-1β；IL-18：白細(xì)胞介素-18；sVCAM-1：人可溶性血管細(xì)胞黏附因子1。

3 討論

消化性潰瘍發(fā)病誘因較多，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，Hp感染是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可直接損傷消化道黏膜屏障功能，引發(fā)胃黏膜炎性反應(yīng)，還可破壞消化道生理功能，造成胃酸、胃蛋白酶大量釋放，胃泌素大量分泌，協(xié)同Hp共同侵襲和破壞黏膜結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致消化道黏膜對(duì)酸性環(huán)境的抵抗力減弱，發(fā)生黏膜腐蝕和損傷，最終引發(fā)黏膜潰瘍[8-9]。同時(shí)，Hp的定植能力強(qiáng)，可直接定植在胃、十二指腸黏膜上，并大量增殖，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞活化，促進(jìn)炎性因子IL-1β、IL-18、MMP-9等的釋放，加重對(duì)黏膜屏障的破壞，引起黏膜損傷，直至發(fā)展為潰瘍[10]。因此，臨床將根除Hp作為消化性潰瘍治療的主要方向。

以質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）為基礎(chǔ)的四聯(lián)抗Hp療法是臨床主要的治療方法，阿莫西林和克拉霉素是首選的兩種抗生素，再輔以一種PPI制劑、一種胃黏膜保護(hù)劑，共同組成了四聯(lián)療法的用藥方案[11]。阿莫西林抑菌力強(qiáng)，對(duì)大多數(shù)敏感菌均有較強(qiáng)抑制力，對(duì)Hp有較好的抑制及滅殺作用?？死顾乜蓞f(xié)同阿莫西林發(fā)揮抗Hp作用，且作用持久，可聯(lián)合降低Hp耐藥性，增強(qiáng)根除Hp的效果[12]。但單一聯(lián)合應(yīng)用抗生素?zé)o法在胃內(nèi)酸性環(huán)境中發(fā)揮最佳藥效，需要聯(lián)合抑酸藥物，一方面為抗菌藥物提供有利環(huán)境基礎(chǔ)，另一方面可減少胃酸對(duì)消化道黏膜的侵蝕作用，利于黏膜自我修復(fù)和愈合[13]。因此，抑酸藥物的選擇對(duì)抗Hp四聯(lián)療法的療效有較大影響。

PPI制劑經(jīng)歷了一代、二代、三代、四代的發(fā)展歷程，在療效及安全性方面也逐步提升。奧美拉唑和雷貝拉唑均為PPI制劑，前者是一代PPI，后者是四代PPI，二者在抑酸機(jī)制上類(lèi)似，均作用于胃黏膜壁細(xì)胞分泌小管上的質(zhì)子泵H+-K+-ATP酶，促使壁細(xì)胞內(nèi)H+轉(zhuǎn)運(yùn)至胃腔，阻斷胃酸分泌的最后一環(huán)，從而減少胃酸分泌量，升高胃液pH值[14-15]。但兩藥在抑酸作用力、持續(xù)時(shí)間、安全性上存在一定差異。雷貝拉唑的抑酸力更為持久、高效，應(yīng)用于抗Hp三聯(lián)療法中能提升藥物間的協(xié)同作用[16]。而奧美拉唑在療效上存在一定個(gè)體差異，部分患者的抑酸效果不佳，容易發(fā)生耐藥性，對(duì)抗Hp三聯(lián)療法的療效有一定影響[17]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)比觀察組和對(duì)照組的治療有效率分別為91.07%、80.36%（P＞0.05）。說(shuō)明無(wú)論是以?shī)W美拉唑?yàn)橹鬟€是以雷貝拉唑?yàn)橹鞯目笻p四聯(lián)療法均有較強(qiáng)的抗Hp作用，在整體療效上以雷貝拉唑?yàn)橹鞯目笻p四聯(lián)療法稍占優(yōu)，但沒(méi)有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。對(duì)比用藥30 d的Hp清除率、潰瘍愈合率，觀察組均更高，而隨訪6個(gè)月的復(fù)發(fā)率觀察組更低（P＜0.05）。提示以雷貝拉唑?yàn)橹鞯目笻p四聯(lián)療法整體上根除Hp的效果更好，能為消化道黏膜修復(fù)創(chuàng)造良好環(huán)境，提高潰瘍愈合率，且有助于改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低復(fù)發(fā)率[18]。治療后腹痛、反酸、上腹飽脹、惡心嘔吐等癥狀積分相比，觀察組各項(xiàng)均更低（P＜0.05）；GAS、PG-Ⅰ、PG-Ⅱ水平相比，治療前兩組相當(dāng)（P＞0.05），治療后觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后MMP-9、IL-1β、IL-18、sVCAM-1水平相比，觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明以雷貝拉唑?yàn)橹鞯目笻p四聯(lián)療法能協(xié)同殺滅Hp，可在黏膜表面形成一層物理性保護(hù)膜，一方面阻斷Hp對(duì)黏膜的損傷，另一方面抑制胃酸、胃蛋白酶的腐蝕作用，從而促進(jìn)黏膜的損傷修復(fù)。同時(shí)，可調(diào)節(jié)胃腸激素水平，降低GAS、PG-Ⅰ、PG-Ⅱ水平，改善胃腸動(dòng)力，也有助于保護(hù)黏膜屏障作用[19]。而炎性反應(yīng)是造成黏膜損傷的重要因素，以雷貝拉唑?yàn)橹鞯目笻p四聯(lián)療法能從多靶點(diǎn)保護(hù)胃黏膜，調(diào)節(jié)表皮生長(zhǎng)因子的信號(hào)途徑，激活絡(luò)氨酸激酶，清除氧自由基，并能拮抗中性粒細(xì)胞的活化，抑制MMP-9、IL-1β、IL-18、sVCAM-1等炎性因子的釋放，達(dá)到抗炎作用，從而，保護(hù)消化道黏膜、減輕黏膜炎性反應(yīng)，修復(fù)潰瘍部位黏膜[20]。

綜上所述，雷貝拉唑?yàn)橹鞯目笻p四聯(lián)療法治療消化性潰瘍的價(jià)值確切，可提高Hp根除率，促進(jìn)潰瘍愈合。