2015—2020年云浮地區(qū)非結(jié)核分枝桿菌感染及耐藥情況分析

林妙芬 梁立鋒 趙杰明

(云浮市慢性病防治中心檢驗(yàn)科，廣東 云浮 527300)

非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacterium，NTM）是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（mycobacterium tuberculosis complex，MTBC）和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類(lèi)分枝桿菌的總稱，廣泛存在于水、土壤、灰塵等自然環(huán)境中[1]。NTM感染可以引起NTM病，NTM病包括NTM肺病、NTM淋巴結(jié)病、NTM皮膚病、播散性NTM病和其他NTM病，NTM病的臨床表現(xiàn)與結(jié)核病相似，容易被誤診為結(jié)核病。目前尚無(wú)特異高效的抗NTM藥物，NTM病的治療仍使用抗結(jié)核藥物。故早期進(jìn)行非結(jié)核分枝桿菌鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)，有利于臨床的診斷和治療。為了解云浮地區(qū)非結(jié)核分枝桿菌的感染和耐藥情況，本研究對(duì)云浮地區(qū)2015—2020年期間結(jié)核患者和疑似結(jié)核患者中非結(jié)核分枝桿菌的檢出和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床用藥提供精確的理論參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015—2020年云浮地區(qū)5個(gè)慢性病防治中心（云浮市慢性病防治中心、新興縣慢性病防治中心、羅定市慢性病防治中心、郁南縣慢性病防治中心、云安區(qū)慢性病防治中心）結(jié)核?？崎T(mén)診收治的結(jié)核患者和疑似結(jié)核患者的痰液標(biāo)本中培養(yǎng)出分枝桿菌陽(yáng)性菌株2 422株。

1.2 儀器與試劑 以中性羅氏培養(yǎng)基作為對(duì)照培養(yǎng)基，以對(duì)硝基苯甲酸（p-nitrobenzoic acid，PNB）培養(yǎng)基（500 μg/mL）作為鑒別培養(yǎng)基，羅氏含藥培養(yǎng)基包括異煙肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、鏈霉素（SM）、氧氟沙星（OFX）、卡那霉素（KM）、對(duì)氨基水楊酸（PAS）、卷曲霉素（CPM）、丙硫異煙胺（PTO），培養(yǎng)基內(nèi)終濃度分別控制為0.2、40.0、2.0、4.0、2.0、30.0、2.0、40.0、5.0 μg/mL，上述材料購(gòu)自珠海貝索生物技術(shù)有限公司。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 嚴(yán)格參照中國(guó)防癆協(xié)會(huì)基礎(chǔ)專業(yè)委員會(huì)編審的《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》，采用對(duì)硝基苯甲酸培養(yǎng)基生長(zhǎng)試驗(yàn)初步鑒別MTBC和NTM，PNB培養(yǎng)基上生長(zhǎng)即為NTM。采用比例法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，若耐藥百分比≥1%（耐藥百分比＝含藥培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)×100%），則認(rèn)為受試菌對(duì)該抗結(jié)核藥耐藥。實(shí)驗(yàn)室建立室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制，質(zhì)控菌株采用結(jié)核分枝桿菌H37Rv標(biāo)準(zhǔn)菌株。

1.4 相關(guān)定義[2]任一耐藥：指的是對(duì)該抗生素耐藥。單耐藥：指的是僅對(duì)一種抗生素耐藥。多耐藥：指的是對(duì)一種以上抗生素耐藥，但不包括同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。耐多藥：至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Microsoft Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析，應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。以[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)（當(dāng)期望頻數(shù)小于5時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)），P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2015—2020年云浮地區(qū)NTM的檢出率 2015—2020年云浮地區(qū)分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性2 422株，檢出結(jié)核分枝桿菌2 329株，檢出率為96.16%，檢出NTM 93株，NTM的檢出率為3.84%。各年度NTM的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.736，P=0.033），各市縣區(qū)NTM的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=40.906，P=0.000）。各年度云浮地區(qū)NTM的檢出率。見(jiàn)表1。2015—2020年云浮地區(qū)各市縣區(qū)NTM的檢出率。見(jiàn)表2。

表1 各年度云浮地區(qū)NTM的檢出率

表2 2015—2020年云浮地區(qū)各市縣區(qū)NTM的檢出率

2.2 NTM感染人群的性別、年齡分布 男性64例，女性29例，男性多于女性，男女性別比例為2.21∶1。NTM感染人群中沒(méi)有10歲以下和90歲以上的感染人群，主要集中于20～90歲，其中61～70歲者最多。見(jiàn)表3。

表3 NTM感染人群的性別及年齡分布情況

2.3 NTM對(duì)4種一線抗結(jié)核藥物的耐藥情況 2015—2020年期間，93株NTM對(duì)4種一線抗結(jié)核藥物全敏感的有4株，耐藥的有89株，耐藥率為95.70%（89/93），其中單耐藥率為3.23%（3/93），耐多藥率為58.06%（54/93），多耐藥率為34.41%（32/93）。耐藥順位為INH（93.55%）、EMB（81.72%）、SM（69.89%）和RFP（58.06%）。見(jiàn)表4。

表4 NTM對(duì)一線抗結(jié)核藥物的耐藥情況

2.4 NTM對(duì)5種二線抗結(jié)核藥物的耐藥情況 2015—2020年期間，93株NTM對(duì)5種二線抗結(jié)核藥物全敏感的有5株，耐藥的有88株，耐藥率為94.62%（88/93），其中單耐藥率為13.98%（13/93），多耐藥率為80.65%（75/93）。耐藥順位為PAS（88.17%）、OFX（54.84%）、PTO（51.61%）、CPM（45.16%）和KM（40.86%）。見(jiàn)表5。

表5 NTM對(duì)二線抗結(jié)核藥物的耐藥情況

3 討論

非結(jié)核分枝桿菌是引起非結(jié)核分枝桿菌病的病原菌，對(duì)人類(lèi)健康會(huì)形成巨大的威脅。我國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，NTM病的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，NTM的分離率由1979年的4.3%上升至2000年的11.1%再上升至2010年的22.9%[3]。美國(guó)和日本某些地區(qū)有研究顯示，NTM病呈上升趨勢(shì)，甚至超過(guò)結(jié)核病[4-5]。由此不難看出，加強(qiáng)對(duì)NTM病的防治至關(guān)重要，而此次研究就是要重視對(duì)NTM的鑒定和耐藥分析。

本研究顯示，云浮地區(qū)結(jié)核分枝桿菌檢出率為96.16%，以結(jié)核分枝桿菌為主，與羅明等[6]報(bào)道的相一致。云浮地區(qū)NTM檢出率為3.84%，與張潔等[7]報(bào)道的北京地區(qū)2009年NTM檢出率（3.80%）和洪創(chuàng)躍等[8]報(bào)道的深圳市2013年NTM檢出率（3.81%）相近，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2010年全國(guó)第5次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示的我國(guó)NTM檢出率（22.9%），也低于張?jiān)O(shè)等[9]報(bào)道的揚(yáng)州地區(qū)NTM檢出率（5.37%），但卻高于巫株華等[10]報(bào)道的廣東省NTM檢出率（1.85%）。說(shuō)明不同地區(qū)的NTM檢出率不同，云浮地區(qū)NTM檢出率雖然不高，但是仍然有病例存在，對(duì)云浮地區(qū)NTM感染的防控仍然不容忽視。對(duì)NTM的預(yù)防，需要積極加強(qiáng)全民的健康教育，特別是HIV感染和艾滋病患者，臨床醫(yī)師要重視并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療患者。另外要做好醫(yī)院用水和醫(yī)療器械的消毒，規(guī)范操作消毒液的配制，以防止醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)NTM感染。同時(shí)需要積極開(kāi)展NTM菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)來(lái)提高NTM病的診斷和治療水平。

本研究顯示，2015年NTM檢出率（10.90%）較高，高于2016年NTM檢出率（4.44%），可能與本中心剛開(kāi)始開(kāi)展對(duì)硝基苯甲酸培養(yǎng)基生長(zhǎng)試驗(yàn)來(lái)初步鑒定結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和非結(jié)核分枝桿菌有關(guān)，也可能與標(biāo)本量少導(dǎo)致的偏差有關(guān)。2017年至2019年NTM檢出率呈小幅度的上浮趨勢(shì)，由3.20%上浮至3.70%再上浮至4.79%。2020年NTM檢出率下降至2.28%，有小幅度的下降。但從總體來(lái)看，2016年至2020年云浮地區(qū)NTM檢出率維持在穩(wěn)定的水平，僅有小幅度的波動(dòng)。云浮地區(qū)的各市縣區(qū)的NTM檢出率不同，NTM檢出率最高的是云浮市區(qū)（8.24%），NTM檢出率最低的是云安區(qū)（0.51%），可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度和人口流動(dòng)性有關(guān)。

本研究顯示，NTM對(duì)4種一線抗結(jié)核藥物的耐藥率為95.70%，耐藥順位為INH（93.55%）、EMB（81.72%）、SM（69.89%）和RFP（58.06%）。其中耐藥率最高的藥物是INH，與宋華峰等[11]的報(bào)道一致。耐藥率最低的藥物是RFP，且耐RFP的菌株均耐INH。NTM對(duì)一線抗結(jié)核藥物的耐藥模式為：耐多藥＞多耐藥＞單耐藥，以耐多藥為主。分析單耐藥發(fā)現(xiàn)，INH和EMB出現(xiàn)單耐藥，RFP和SM無(wú)出現(xiàn)單耐藥。分析耐多藥發(fā)現(xiàn)，總共54株耐多藥中有40株是同時(shí)耐4種一線抗結(jié)核藥物的，占比最高（43.01%），說(shuō)明這群耐多藥人群不能利用一線抗結(jié)核藥物來(lái)進(jìn)行治療。分析多耐藥發(fā)現(xiàn)，同時(shí)耐INH、EMB和SM和同時(shí)耐INH和EMB占比較高，分別是15.05%和11.83%。說(shuō)明NTM對(duì)抗結(jié)核藥物普遍存在耐藥現(xiàn)象，且存在復(fù)雜性和多態(tài)性。

本研究顯示，NTM對(duì)5種二線抗結(jié)核藥物的耐藥順位為PAS（88.17%）、OFX（54.84%）、PTO（51.61%）、CPM（45.16%）和KM（40.86%），二線抗結(jié)核藥物中對(duì)PAS的耐藥率最高，與錢(qián)宇迪等[12]報(bào)道的一致。除KM和CPM沒(méi)有出現(xiàn)單耐藥外，OFX、PAS和PTO均出現(xiàn)單耐藥，尤其是PAS。NTM對(duì)二線抗結(jié)核藥物的耐藥模式為：多耐藥＞單耐藥，以多耐藥為主。由此可以看出NTM的耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，需要規(guī)范使用抗結(jié)核藥物，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化的精準(zhǔn)治療，從而降低耐藥率。

值得引起注意的是，雖然藥敏試驗(yàn)結(jié)果可以指導(dǎo)臨床用藥，但是體外藥敏有效不等于臨床治療有效。很多NTM藥敏試驗(yàn)結(jié)果與臨床療效關(guān)系不明確，當(dāng)標(biāo)本從非無(wú)菌部位獲得如痰液和肺泡灌洗液時(shí)，要進(jìn)一步分析其是否為致病菌，這需要臨床醫(yī)師綜合判斷和謹(jǐn)慎用藥。目前NTM菌種多達(dá)190余種，不同的NTM菌種有不同的藥物治療方案，故鑒定菌種具有重大意義。本實(shí)驗(yàn)室僅初步鑒定NTM，未鑒定到具體菌種，故未能研究本地區(qū)的NTM菌種分布，有待進(jìn)一步研究，也是本研究的一大遺憾。

綜上所述，云浮地區(qū)NTM檢出率雖然低于國(guó)內(nèi)平均水平但是高于省內(nèi)平均水平，故對(duì)云浮地區(qū)NTM感染的防控仍然不容忽視。云浮地區(qū)NTM感染人群主要為60歲以上人群，男性多于女性，需要積極加強(qiáng)全民，特別是男性老年人的健康教育。NTM對(duì)抗結(jié)核藥物普遍存在耐藥現(xiàn)象，需要積極開(kāi)展NTM菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)來(lái)提高NTM病的診斷和治療水平。