經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的介入護(hù)理體會(huì)

馬 強(qiáng) 林志鵬 鄒旭公 周修彬 湯易成 王寧泊

（中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528403）

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是通過(guò)數(shù)字化減影血管造影機(jī)引導(dǎo)，使用專業(yè)的介入器材，經(jīng)頸靜脈入路，在患者肝靜脈與門靜脈間開通人工分流道，置入支架使部分門靜脈血流直接進(jìn)入體循環(huán)，從而達(dá)到降低門靜脈壓、預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血的目的。TIPS是治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)癥食管胃底曲張靜脈破裂所致的上消化道出血的有效方法[1-2]。它的優(yōu)點(diǎn)是只需局部麻醉、適應(yīng)證廣、手術(shù)耗時(shí)短、成功率高、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、可補(bǔ)充進(jìn)行栓塞治療等。因手術(shù)復(fù)雜，難度大，故對(duì)護(hù)理配合的要求較高。我科已開展此手術(shù)6年余，技術(shù)日趨成熟，積累了豐富的手術(shù)及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2022年7月由我院收治行TIPS術(shù)的102例患者作為研究對(duì)象，對(duì)其病歷資料進(jìn)行整理分析，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理配合及圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行分析總結(jié)，患者通過(guò)隨機(jī)分組的方式分成觀察組和對(duì)照組，每組各51例?；颊吣挲g范圍27～79歲，平均年齡（56.10±10.82）歲。其中男性81例，年齡27～78歲，平均年齡（54.37±10.59）歲；女性21例，年齡45～79歲，平均年齡（62.76±8.95）歲。肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎）所致肝硬化90例，酒精性肝硬化12例；合并肝癌9例，腫瘤控制良好。本次研究已獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者臨床常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包含常規(guī)入院宣教、病情觀察記錄、生命體征監(jiān)測(cè)、基礎(chǔ)用藥指導(dǎo)、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液及輸血、術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)、住院期間生活指導(dǎo)等基礎(chǔ)性護(hù)理措施；患者發(fā)生嘔血時(shí)，及時(shí)為其清理血污、更換床上用品、整理床單等。

1.2.2 觀察組 在診療全程實(shí)施精細(xì)化介入護(hù)理干預(yù)。①術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行訪視，開展術(shù)前討論，備齊手術(shù)所需的器材與藥品。②術(shù)中實(shí)施專業(yè)的精細(xì)化介入護(hù)理配合，為手術(shù)成功提供保障。③術(shù)后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，做好飲食護(hù)理，避免肝性腦病的發(fā)生。④在患者出院后為其提供延續(xù)護(hù)理，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行追蹤隨訪，將院內(nèi)的護(hù)理服務(wù)延伸至院外，提高患者出院后門診隨訪的依從性。同時(shí)，應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[3]對(duì)兩組患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁情緒心理狀況進(jìn)行評(píng)定，分別于護(hù)理前后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。精細(xì)化護(hù)理具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 心理護(hù)理[4]患者通常病史較長(zhǎng)，精神壓力大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，護(hù)士應(yīng)耐心地向患者及家屬介紹TIPS的手術(shù)方法、安全性及注意事項(xiàng)，緩解患者緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，使其對(duì)手術(shù)建立信心，積極配合治療。術(shù)中在肝內(nèi)穿刺及肝內(nèi)球囊擴(kuò)張時(shí)可能出現(xiàn)不同程度、不同時(shí)長(zhǎng)的疼痛，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)安撫患者，囑其保持體位，遵醫(yī)囑予肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶注射液（50～100 mg）或靜脈持續(xù)泵入鹽酸氫嗎啡酮注射液（2～4 mg/h）進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前6～8 h禁食（為可能需要的全身麻醉做準(zhǔn)備），建立靜脈通道，評(píng)估頸部皮膚情況，交叉配血，完善實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能等）和影像學(xué)檢查（了解肝后段下腔靜脈、肝靜脈與門靜脈的位置關(guān)系，PVT范圍及程度等）[5]。遇急性出血時(shí)為患者留置三腔二囊管，遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素[6]。

1.2.2.3 手術(shù)步驟 患者平臥，頭偏向左側(cè)，顯露右頸部血管三角區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉起效后穿刺右頸內(nèi)靜脈留鞘，置入導(dǎo)絲，經(jīng)上腔靜脈、右心房至下腔靜脈，自肝靜脈向門靜脈穿刺成功后，造影及測(cè)壓。送入導(dǎo)絲至門脈主干，用球囊擴(kuò)張分流道，置入金屬支架（必要時(shí)再用球囊擴(kuò)張支架），建立肝靜脈—門靜脈之間分流道，用彈簧鋼圈栓塞胃冠狀靜脈，重復(fù)行門靜脈造影和測(cè)壓。三腔二囊管放氣，拔出導(dǎo)絲導(dǎo)管，拔鞘，穿刺點(diǎn)包扎止血，術(shù)畢。

1.2.2.4 術(shù)中介入護(hù)理配合 TIPS術(shù)中通常無(wú)麻醉師，醫(yī)師的精力又集中在操作過(guò)程中，因此護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，熟悉操作流程，主動(dòng)配合，記錄手術(shù)前后兩次門靜脈壓力值。提前備齊手術(shù)所需的球囊、支架、栓塞彈簧圈、醫(yī)用膠等器材和藥品。觀察患者有無(wú)胸痛、氣促等不適，術(shù)中出現(xiàn)異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合處理。人工分流道建成后，還需進(jìn)行“斷流”，此時(shí)，需要使用栓塞彈簧圈和醫(yī)用膠栓塞曲張靜脈。護(hù)士應(yīng)提前備齊各型號(hào)、尺寸的彈簧鋼圈，開圈前聽清醫(yī)師指令避免發(fā)生差錯(cuò)；醫(yī)用膠遇水、酒精等會(huì)迅速聚合固化，護(hù)士要注意與醫(yī)用膠接觸的手術(shù)器具必須保持干燥，否則會(huì)造成誤黏合。

1.2.2.5 并發(fā)癥處理 ①消化道再出血：術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，關(guān)注其病情變化，并觀察有無(wú)腹脹、嘔血、黑便、血壓降低、心率加快等癥狀，記錄大便顏色、性質(zhì)、量，備好急救藥品和物品，發(fā)現(xiàn)異常情況立即報(bào)告醫(yī)師并配合處理。②肝性腦病[7]：對(duì)于術(shù)前肝功能較差，預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，在術(shù)中進(jìn)行預(yù)限流，將分流道直徑縮小為6 mm。術(shù)后密切觀察患者有無(wú)性格改變、行為異常、嗜睡等癥狀。監(jiān)測(cè)血氨水平，限制蛋白質(zhì)攝入。③術(shù)后感染：根據(jù)指南使用抗生素。④分流道失功[8]：是指由分流道狹窄、閉塞等原因引起分流量減少、門靜脈壓升高，導(dǎo)致門靜脈高壓復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，影響TIPS遠(yuǎn)期預(yù)后。分流道失功的原因主要包括支架放置不當(dāng)、流入道血流不足、血栓形成等。處理方案有接觸性溶栓，對(duì)原分流道進(jìn)行球擴(kuò)、支架成形，平行TIPS治療[9]，增用抗凝藥[10]。

1.2.2.6 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后臥床4 h，避免過(guò)多活動(dòng)，有條件可安置心電監(jiān)護(hù)。禁食4 h之后給予患者高碳水化合物、高維生素、低脂、低蛋白飲食。嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入。部分患者需抗凝治療[11]，以預(yù)防血栓形成，保持支架通暢。第2～3天觀察患者無(wú)活動(dòng)性出血可考慮拔除三腔二囊管。住院3～4 d可出院，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及半年復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容為肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)、血氨、肝臟彩超、腹部CT等，以評(píng)估病情變化，指導(dǎo)后續(xù)治療。

1.2.2.7 健康宣教 ①術(shù)后短期內(nèi)靜養(yǎng)休息，不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)和從事重體力活動(dòng)，短期內(nèi)不宜從事駕駛及高空作業(yè)。②保持良好心情，避免勞累、情緒激動(dòng)。作息規(guī)律，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠。③合理膳食，禁煙酒，飲食清淡，避免攝入堅(jiān)硬、油膩、辛辣刺激食物，勿暴飲暴食。術(shù)后應(yīng)特別注意對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)[12]，用容易理解和掌握的方式教會(huì)患者如何正確控制蛋白質(zhì)食物的攝入。以含纖維少、產(chǎn)氣少的碳水化合物為主。術(shù)后1～2周可以開始少量攝入蛋白質(zhì)食品，起始1周控制在1 g/（kg·d）以內(nèi)，三餐均衡分配；以植物蛋白為主，動(dòng)物蛋白需嚴(yán)格控制。1個(gè)月后，如患者未發(fā)生肝性腦病，蛋白質(zhì)的攝入量可逐漸增加，此過(guò)程需要患者及家屬共同摸索，或至醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科就診尋求飲食指導(dǎo)[13]。④肝性腦病高發(fā)于術(shù)后1個(gè)月，輕度發(fā)作時(shí)患者可表現(xiàn)為性格改變、睡眠倒錯(cuò)、行為異常、反應(yīng)遲鈍等，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷，護(hù)理人員觀察患者有無(wú)興奮、易激動(dòng)、手足撲翼樣震顫、步態(tài)不穩(wěn)等精神行為癥狀。⑤預(yù)防便秘，因便秘也會(huì)誘發(fā)肝昏迷。術(shù)后適當(dāng)飲水、多吃新鮮果蔬，促進(jìn)排便。保持大便通暢，乳果糖是較理想的輔助通便藥物。⑥觀察有無(wú)出血傾向，如皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，牙齦有無(wú)出血。若出現(xiàn)嘔血、黑便等情況立即來(lái)院就診。⑦預(yù)防感染，注意保暖，避免感冒發(fā)熱。

1.2.2.8 延續(xù)護(hù)理 借助現(xiàn)代化的通訊工具如電話、微信，或以小講堂、登門隨訪等形式對(duì)術(shù)后出院患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理[14]，將住院護(hù)理服務(wù)繼續(xù)延伸至家庭和社區(qū)。通過(guò)延續(xù)的隨訪指導(dǎo)能提高患者對(duì)自身病情的認(rèn)知，促進(jìn)出院患者居家康復(fù)，提高患者疾病中遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量和門診隨訪的依從性，增強(qiáng)患者的自我監(jiān)管和自我護(hù)理保健意識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者的一般資料，具體包含性別、年齡、文化程度、術(shù)后肝功能Child-Pugh分級(jí)。②從以下幾個(gè)方面評(píng)判手術(shù)治療效果及術(shù)后護(hù)理效果：術(shù)后患者門靜脈壓（cm H2O）下降至術(shù)前的30%以內(nèi)、術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再出血發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月內(nèi)肝性腦病發(fā)生率、術(shù)后復(fù)查胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張程度減輕、分流道失功發(fā)生率。③采用SDS和SAS評(píng)價(jià)患者的抑郁和焦慮負(fù)性情緒[15]；兩種量表均含20項(xiàng)條目，采用四級(jí)評(píng)分法，將“從無(wú)或很少有”“有時(shí)有”“經(jīng)常有”和“總是如此”4種情形分別按1～4進(jìn)行計(jì)分。最終總得分等于各項(xiàng)細(xì)目分?jǐn)?shù)相加之和。SAS總分≥50分為判斷患者有焦慮情緒的分界值；SDS總分≥53分為判斷患者有抑郁情緒的分界值。二者的分?jǐn)?shù)越高，表明患者的焦慮或抑郁的情況越嚴(yán)重。量表評(píng)分的時(shí)間點(diǎn)分別選擇在患者行TIPS手術(shù)治療的前1 d和術(shù)后的第3天。④護(hù)理滿意度：于患者行TIPS治療術(shù)后第3天，由介入護(hù)士前往介入病房進(jìn)行術(shù)后隨訪，對(duì)患者在手術(shù)期間的護(hù)理滿意度進(jìn)行無(wú)記名打分，總分設(shè)置為100分，分?jǐn)?shù)≥80分為非常滿意；分?jǐn)?shù)在60～79分為基本滿意；分?jǐn)?shù)＜60分則為不滿意。護(hù)理總體滿意度=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（）來(lái)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜0.05則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、文化程度、Child-Pugh分級(jí)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療效果比較 觀察組術(shù)后6個(gè)月肝性腦病發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后患者門靜脈壓（cm H2O）下降至術(shù)前的30%以內(nèi)發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月再出血發(fā)生率、術(shù)后復(fù)查胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張程度減輕、分流道失功發(fā)生率，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組患者護(hù)理前后心理狀況的比較 觀察組護(hù)理后心理狀況優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后心理狀況的比較（分，）

表3 兩組患者護(hù)理前后心理狀況的比較（分，）

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組的護(hù)理總體滿意度為88.24%，高于對(duì)照組的68.63%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

門靜脈高壓癥是肝硬化的主要病理生理變化，常見并發(fā)癥是食管胃底曲張靜脈破裂，而食管胃底曲張靜脈破裂可導(dǎo)致急性消化道大出血而危及患者生命。TIPS是治療門靜脈高壓癥的有效方法，尤其適用于伴有消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡治療效果欠佳者。

在TIPS基礎(chǔ)上增加胃冠狀靜脈栓塞術(shù)[16]，發(fā)揮“分流”和“斷流”雙重功效，既顯著降低門靜脈壓力，又有助于預(yù)防或延遲斷流術(shù)后新側(cè)支血管生成，降低消化道再出血率，起到雙保險(xiǎn)作用。

器械和藥品的改進(jìn)進(jìn)一步提高了TIPS分流道的通暢率。使用Fluency覆膜支架+BARD裸支架的方法已成為歷史。新型自膨聚四氟乙烯（ePTFE）Viatorr覆膜支架[17]，柔順性更佳，且劃分了門脈裸區(qū)和肝內(nèi)覆膜區(qū)雙功能區(qū)。TIPS專用支架的研發(fā)，工藝水平的提高，大大減少了并發(fā)癥，避免支架斷裂[18]的發(fā)生。

影像融合技術(shù)[19]為術(shù)者穿刺提供精確引導(dǎo)，可縮短穿刺時(shí)間，提高穿刺成功率。臨床醫(yī)師應(yīng)掌握穿刺針彎折角精確計(jì)算方法[20]，憑主觀想象確定的彎折角誤差非常大，錯(cuò)誤的角度導(dǎo)致偏離目標(biāo)點(diǎn)，甚至誤損傷其他組織的情況下需要在手術(shù)中退出穿刺針進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，因而大大增加穿刺次數(shù)和手術(shù)時(shí)間。

醫(yī)用膠（α-氰基丙烯酸正丁酯）在血液和組織液中離子作用下發(fā)生陰離子聚合，在血管內(nèi)快速聚合固化，形成圓柱形膠體，從而封堵血管，阻斷血液流動(dòng)，達(dá)到栓塞止血目的[21]。注入醫(yī)用膠封堵，相比彈簧圈的栓塞更為徹底，也更加經(jīng)濟(jì)，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在分流道失功后多了一層安全保障。

TIPS已逐漸取代外科手術(shù)成為一種重要的治療肝硬化和門靜脈高壓的方法，介入護(hù)理在整個(gè)治療過(guò)程中起到十分重要的作用，內(nèi)容包括做好入院患者的全面評(píng)估，術(shù)前備好手術(shù)器材、給予患者心理護(hù)理，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征，做好并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，術(shù)后做好交接班，給予科學(xué)合理的飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。

總之，精細(xì)化的介入護(hù)理可減少患者的住院時(shí)間，改善疾病預(yù)后，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。