基于美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式在心血管內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

張心怡 柴月陽(yáng) 蔣峻

1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科,杭州 310009; 2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科,杭州310009

1952年,美國(guó)凱斯西儲(chǔ)大學(xué)醫(yī)學(xué)院(Case Western Reserve University School of Medicine)首次試行了器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式(organ-system-integrated teaching model),這種教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)不同系統(tǒng)之間的相互依存和相互關(guān)系,有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和實(shí)踐能力[1]。該教學(xué)模式隨后逐漸推廣到世界部分醫(yī)學(xué)院。1993年,在愛(ài)丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議上,器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式獲得了各國(guó)醫(yī)學(xué)教育專家的廣泛認(rèn)可和重點(diǎn)推薦,這成為世界醫(yī)學(xué)教育發(fā)展史上的一大里程碑[1]。目前,器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式已經(jīng)以不同形式和深度在國(guó)內(nèi)多所醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用,但尚無(wú)統(tǒng)一的人才培養(yǎng)方案,與之配套的高質(zhì)量教材也極度缺乏[2-4]。因此,器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式能否適應(yīng)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育實(shí)際情況,仍然需要更多的教學(xué)實(shí)踐進(jìn)行驗(yàn)證。

心血管內(nèi)科學(xué)是內(nèi)科學(xué)的重要組成部分,是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容。與其他專業(yè)課程相比,其理論性強(qiáng)且難度大,需要學(xué)生具有扎實(shí)的解剖學(xué)、電生理學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí),并對(duì)心血管系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)有深入了解和掌握。所以,心血管內(nèi)科學(xué)的臨床實(shí)習(xí)對(duì)于教師和學(xué)生來(lái)說(shuō)都是嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[5-6]。如何利用國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有教學(xué)資源,以學(xué)生為中心,提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力,在心血管內(nèi)科學(xué)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中至關(guān)重要。

美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試(United States medical licensing examination,USMLE)共分為階段1(Step 1)、階段2 臨床知識(shí)(Step 2 clinical knowledge,CK)、階段2 臨床技能(Step 2 clinical skill,CS)和階段3(Step 3)等幾個(gè)階段,國(guó)內(nèi)所用的USMLE相關(guān)教材主要為First Aid系列(美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試教輔資料)。該系列教輔資料各章節(jié)的學(xué)習(xí)內(nèi)容側(cè)重于從典型病例和典型癥狀出發(fā),著重于臨床思維的啟迪,旨在引導(dǎo)學(xué)生科學(xué)匯總各類知識(shí)并運(yùn)用于臨床實(shí)踐之中,此與器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式的理念相一致[7]。因此,針對(duì)國(guó)內(nèi)暫時(shí)缺乏器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式適宜教材的現(xiàn)狀,我們嘗試引入U(xiǎn)SMLE教材相關(guān)內(nèi)容,將其與現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教材進(jìn)行有機(jī)融合,以達(dá)到發(fā)散思維、縱向延伸、橫向交叉的目的,彌補(bǔ)國(guó)內(nèi)現(xiàn)行器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式規(guī)劃教材的短板。

本研究擬探討基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式在心血管內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用效果,以期促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對(duì)心血管內(nèi)科學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐技能的掌握,并增加其學(xué)習(xí)興趣和主觀能動(dòng)性,不斷提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取自2022年2—7月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的本校2018 級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)64名學(xué)生作為研究對(duì)象。所有學(xué)生對(duì)本研究?jī)?nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對(duì)照方法。將64名學(xué)生按照入科時(shí)間劃分批次,每批次4～6名學(xué)生,共計(jì)12批次,同一批次學(xué)生作為一個(gè)整體。以批次為單位,按照隨機(jī)數(shù)字表法將12批次學(xué)生分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組34名學(xué)生,對(duì)照組30名學(xué)生。兩組學(xué)生一般情況比較,其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.3 教學(xué)實(shí)施

兩組學(xué)生心血管內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)時(shí)間均為2周,所用傳統(tǒng)教材均為葛均波、徐永健、王辰主編,人民衛(wèi)生出版社2018年出版的《內(nèi)科學(xué)》(第9版),試驗(yàn)組學(xué)生同時(shí)采用Tao Le、Vikas Bhushan、Matthew Sochat主編,McGraw Hill/Medical于2022年出版的FirstAidfortheUSMLEStep12022, Thirty Second Edition,并與現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教材進(jìn)行有機(jī)融合。參與帶教的教師均具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱,并有多年臨床帶教經(jīng)驗(yàn)。兩組學(xué)生教學(xué)內(nèi)容均按照心血管內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)大綱制定。

1.3.1 試驗(yàn)組教學(xué)實(shí)施 試驗(yàn)組共包含6批次學(xué)生,采用USMLE教材和傳統(tǒng)教材進(jìn)行心血管內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)。整個(gè)教學(xué)分為5個(gè)階段。第一階段,教學(xué)準(zhǔn)備。首先,心血管內(nèi)科分為心律失常組、冠心病組、心肌病組、高血壓組等亞專科帶教小組,通過(guò)集中學(xué)習(xí)USMLE教材,并基于器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式完善教學(xué)大綱、編撰教學(xué)案例,以“心血管系統(tǒng)”為核心,將其所涵蓋的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、組織胚胎學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)課程與影像診斷學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)等臨床課程有機(jī)融合,構(gòu)建基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科橫向融合和縱向延伸的課程體系。以高血壓為例,USMLE的考試大綱包括病理生理學(xué)機(jī)制、體征和癥狀、并發(fā)癥、治療和管理等,涉及基礎(chǔ)與臨床,內(nèi)容非常廣泛。不管是基礎(chǔ)知識(shí)還是臨床能力,均以疾病為中心進(jìn)行教學(xué)引導(dǎo)。每個(gè)案例開(kāi)課前均需要召開(kāi)討論會(huì)議,由案例撰寫(xiě)教師對(duì)病例進(jìn)行介紹并答疑,相關(guān)教師集體討論學(xué)生可能出現(xiàn)的偏差和引導(dǎo)方法等,統(tǒng)一帶教教師對(duì)教學(xué)大綱的認(rèn)識(shí)、教學(xué)進(jìn)度的把握、教學(xué)效果的評(píng)估等,精簡(jiǎn)課程學(xué)時(shí)、結(jié)構(gòu)、內(nèi)容,以提高學(xué)習(xí)效率和教學(xué)質(zhì)量。第二階段,課前預(yù)習(xí)。學(xué)生利用帶教教師發(fā)放的案例資料、指定教材、慕課(MOOC)平臺(tái)的心血管病線上課程和USMLE教材配套的網(wǎng)上教學(xué),自主復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí),并熟悉相關(guān)醫(yī)學(xué)英語(yǔ)術(shù)語(yǔ)。第三階段,課前準(zhǔn)備。帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱指定病例,每批次學(xué)生針對(duì)特定病例進(jìn)行臨床實(shí)踐,通過(guò)查閱教材、視頻、文獻(xiàn)和指南等收集相關(guān)信息,以演講匯報(bào)的形式匯總知識(shí)點(diǎn),基于“以心血管系統(tǒng)為中心”的核心理念進(jìn)行思維散發(fā)。第四階段,課堂討論。器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式改變了傳統(tǒng)意義上以教師為主體的填鴨式教學(xué)方式,在充分的課前預(yù)習(xí)和準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上,基于特定病例實(shí)施教學(xué)。USMLE教材的章節(jié)內(nèi)容通常以一個(gè)英文病例為核心提出問(wèn)題,學(xué)生根據(jù)每次發(fā)放的案例資料、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)關(guān)注心血管內(nèi)科學(xué)前沿技術(shù)、最新指南、診療規(guī)范等,采用頭腦風(fēng)暴法開(kāi)展討論、各抒己見(jiàn),歸納討論要點(diǎn)并分享學(xué)習(xí)成果,在演講和討論過(guò)程中充分啟迪思維、融會(huì)貫通,教師從旁適度引導(dǎo),下課前完成師生課堂反饋和互評(píng)。第五階段,課后總結(jié)。USMLE教材的每個(gè)病例后面均附有針對(duì)該病例的相關(guān)問(wèn)題,學(xué)生課后可以針對(duì)教材所提出的問(wèn)題和課堂所討論的內(nèi)容等,制定個(gè)人學(xué)習(xí)計(jì)劃,合理安排學(xué)習(xí)時(shí)間,達(dá)成對(duì)應(yīng)的學(xué)習(xí)目標(biāo),以思維導(dǎo)圖、機(jī)制圖等多種形式進(jìn)行案例總結(jié),匯總心血管系統(tǒng)模塊的知識(shí)要點(diǎn)。

1.3.2 對(duì)照組教學(xué)實(shí)施 對(duì)照組共包含6批次學(xué)生,采用傳統(tǒng)教材和傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行心血管內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)。首先,學(xué)生利用指定教材和MOOC平臺(tái)的心血管病線上課程,自主復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)。帶教教師按照教學(xué)大綱要求選取病例并開(kāi)展臨床實(shí)踐。以高血壓為例,教師帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)高血壓患者進(jìn)行病史采集、專科體格檢查、病例分析、診斷和鑒別診斷、制定診療計(jì)劃等臨床實(shí)踐操作。結(jié)合相關(guān)病例分析,教師在帶教過(guò)程中逐一講解病史詢問(wèn)要點(diǎn)、專科體格檢查手法和注意事項(xiàng)、高血壓相關(guān)理論知識(shí)(病因、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療)等。教學(xué)過(guò)程中,教師為學(xué)生示范、講解和分析,并通過(guò)相互提問(wèn),實(shí)現(xiàn)教師和學(xué)生之間的良性互動(dòng)。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

2周的心血管內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)結(jié)束后,分別對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)、臨床技能考核和問(wèn)卷調(diào)查,以比較2種基于不同教材的教學(xué)模式的應(yīng)用效果。

1.4.1 綜合測(cè)評(píng) 從浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)出科考題庫(kù)中隨機(jī)選取試題對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行綜合測(cè)評(píng),考核內(nèi)容包括理論知識(shí)(筆試,閉卷,100分)和臨床技能(面試,100分)。其中,理論知識(shí)考核內(nèi)容為心血管內(nèi)科學(xué)的相關(guān)知識(shí),分為A1型單項(xiàng)選擇題(15分)、A2型病例摘要型選擇題(60分)和A3型共用題干型選擇題(25分);臨床技能考核內(nèi)容分為病史采集(25分)、心血管系統(tǒng)?？撇轶w(25分)、首次病程錄書(shū)寫(xiě)(25分)、臨床思維與決策(25分)。筆試題目均為客觀題,由科室教學(xué)秘書(shū)統(tǒng)一進(jìn)行閱卷評(píng)分;面試由具有多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的考官進(jìn)行評(píng)分,考官對(duì)本研究全不知情,且考官和考生均實(shí)行“雙盲抽簽”。

1.4.2 問(wèn)卷調(diào)查 心血管內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)結(jié)束出科時(shí),采用匿名問(wèn)卷調(diào)查方法了解兩組學(xué)生對(duì)相應(yīng)教學(xué)活動(dòng)的評(píng)價(jià)。問(wèn)卷由研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì),通過(guò)問(wèn)卷星發(fā)放和回收。調(diào)查內(nèi)容以所用教材為中心展開(kāi),包括不同教材使用過(guò)程中的知識(shí)掌握運(yùn)用程度、學(xué)生使用不同教材時(shí)體現(xiàn)出來(lái)的自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考能力、不同組別學(xué)生教學(xué)實(shí)施中的課堂教學(xué)參與度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通表達(dá)能力、基于不同教材的教學(xué)方法滿意度等6個(gè)問(wèn)題,每個(gè)問(wèn)題設(shè)置5個(gè)選項(xiàng),即非常差、較差、一般、較好和非常好,分別賦值1～5分,6個(gè)問(wèn)題滿分30分。分?jǐn)?shù)越高表明教學(xué)效果越好。問(wèn)卷克朗巴赫系數(shù)為0.810,這表明其具有較好的內(nèi)部一致性信度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生基本資料比較

兩組學(xué)生的年齡、性別、平時(shí)成績(jī)等方面比較,其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。 具體結(jié)果詳見(jiàn)表 1 。

表1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科兩組學(xué)生一般資料比較[例

2.2 兩組學(xué)生綜合測(cè)評(píng)成績(jī)比較

兩組學(xué)生的心血管內(nèi)科學(xué)理論知識(shí)和臨床技能考核結(jié)果表明,試驗(yàn)組學(xué)生在理論知識(shí)、臨床技能總分及其子項(xiàng)目首次病程錄書(shū)寫(xiě)和臨床思維與決策等方面的分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組學(xué)生,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);在病史采集和專科查體方面,兩組學(xué)生分?jǐn)?shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科兩組學(xué)生綜合測(cè)評(píng)成績(jī)比較(分,

2.3 兩組學(xué)生教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷64份,回收有效問(wèn)卷64份,有效問(wèn)卷回收率為100.0%。調(diào)查結(jié)果顯示,試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)較高,應(yīng)用基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式后,在知識(shí)掌握運(yùn)用程度、自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考能力、課堂教學(xué)參與度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通表達(dá)能力、教學(xué)方法滿意度等6個(gè)方面的評(píng)分均高于對(duì)照組學(xué)生,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科兩組學(xué)生教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較[例(%)]

3 討論

3.1 基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式有效提升了醫(yī)學(xué)生的心血管內(nèi)科學(xué)理論知識(shí)水平和臨床實(shí)踐技能

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式多以教師為中心,更多側(cè)重于知識(shí)點(diǎn)的掌握,而忽略了對(duì)思維方法、邏輯認(rèn)知的培養(yǎng),不利于醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)的鞏固和臨床技能的培養(yǎng)[5]。本研究采用基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式并應(yīng)用于心血管內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中。實(shí)習(xí)結(jié)束后的綜合測(cè)評(píng)結(jié)果顯示,在理論知識(shí)和臨床技能方面,試驗(yàn)組學(xué)生的考核分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組學(xué)生。尤其是在首次病程錄書(shū)寫(xiě)、臨床思維與決策這2個(gè)反映臨床綜合能力的重要方面,兩組學(xué)生考核分?jǐn)?shù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。這表明應(yīng)用基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式可以有效提高醫(yī)學(xué)生的知識(shí)掌握度、臨床實(shí)踐能力和臨床思維能力,有助于加速學(xué)生從基礎(chǔ)知識(shí)到臨床實(shí)踐的過(guò)渡。分析其原因,USMLE教材具有知識(shí)點(diǎn)簡(jiǎn)明扼要、方便記錄掌握等特點(diǎn),器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式也很好地整合了心血管內(nèi)科學(xué)不同的亞?？颇K,由淺入深,從病理生理學(xué)機(jī)制到臨床診治的解讀,再到病人查體、病史采集、病歷書(shū)寫(xiě)、疾病診斷等臨床實(shí)踐活動(dòng),可以通過(guò)多種手段促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的掌握,拓寬了醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)視野,更好地推動(dòng)了醫(yī)學(xué)生之間、醫(yī)學(xué)生與帶教教師之間的討論與交流,提高了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。

3.2 基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式有效提高了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性

本次問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明,試驗(yàn)組學(xué)生在知識(shí)掌握運(yùn)用程度、自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考能力、課堂教學(xué)參與度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通表達(dá)能力、教學(xué)方法滿意度等方面的評(píng)分均高于對(duì)照組學(xué)生,這說(shuō)明基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式能夠顯著提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性。USMLE教材的章節(jié)內(nèi)容均以一個(gè)英文病例為核心提出問(wèn)題、發(fā)散思維,每個(gè)病例后面均附有針對(duì)該病例的相關(guān)問(wèn)題,對(duì)教學(xué)可以產(chǎn)生很好的引導(dǎo)作用。在臨床實(shí)習(xí)中,醫(yī)學(xué)生可以基于該教材本身提出的問(wèn)題進(jìn)行課前準(zhǔn)備,進(jìn)行中英雙語(yǔ)的疾病介紹和疾病總結(jié),幫助其醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的初步建立,并促進(jìn)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。這種以學(xué)生為中心、基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式,具有疾病導(dǎo)向、問(wèn)題引導(dǎo)、知識(shí)簡(jiǎn)明扼要等特點(diǎn),可以引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生針對(duì)特定病例進(jìn)行完整的臨床實(shí)踐活動(dòng)。醫(yī)學(xué)生從不同疾病出發(fā),提出核心問(wèn)題,并通過(guò)細(xì)讀教材、查閱文獻(xiàn)和指南等多種方式解決問(wèn)題,最后共同討論總結(jié)、分享心得體會(huì),互相學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步。試驗(yàn)組學(xué)生普遍認(rèn)為,基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式使其自主學(xué)習(xí)能力大幅度提升,對(duì)教學(xué)的滿意度也顯著提高,有助于培養(yǎng)臨床思維與決策、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和溝通技巧等,使之養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考的良好習(xí)慣。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究采用基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式,應(yīng)用于心血管內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中,能夠有效地提高醫(yī)學(xué)生的知識(shí)掌握度、臨床實(shí)踐技能和臨床思維能力,有助于提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性,很好地實(shí)現(xiàn)了臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)目標(biāo)。本研究在評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建上尚不夠全面,后續(xù)研究中需要建立更加多元化的評(píng)價(jià)體系,以便更好地評(píng)估器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式的應(yīng)用效果;同時(shí),可以將基于USMLE教材的器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式推廣至心血管內(nèi)科學(xué)其他教學(xué)活動(dòng)中,如醫(yī)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等,以便更加全面深入地評(píng)價(jià)其教學(xué)效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張心怡:課題實(shí)施、數(shù)據(jù)分析和論文撰寫(xiě);柴月陽(yáng):數(shù)據(jù)收集、分析和統(tǒng)計(jì);蔣峻:課題設(shè)計(jì)、論文審核修改