我國(guó)分級(jí)診療政策背景下社區(qū)慢病管理實(shí)踐分析*

張?jiān)?凌濤,范蔣青,蘭霖燕,計(jì)成,葛衛(wèi)紅

(1.中國(guó)藥科大學(xué)南京鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部,南京 210008;2.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院,南京 210009;3.宿遷市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部,宿遷 223800;4.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部,南京 210008)

近年來(lái),我國(guó)慢病患者數(shù)量呈逐漸增加的趨勢(shì),長(zhǎng)期的醫(yī)療費(fèi)用和傷殘支出給患者及其家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力?！吨袊?guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020年)》的數(shù)據(jù)顯示[1]:2019年,全國(guó)居民慢病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%,其中心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病是主要死因,占總死亡人數(shù)的80.7%。慢病嚴(yán)重影響著我國(guó)人民的身體健康,由此造成的其他疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也日益加重。因此,探索一種科學(xué)合理的慢病管理模式迫在眉睫。

隨著中國(guó)醫(yī)療體制的逐步改革,分級(jí)診療模式已經(jīng)逐漸成型,該模式通過(guò)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng),實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源的合理分配和利用。這種模式有利于慢病的早期診斷和治療,也有利于慢病的長(zhǎng)期管理和監(jiān)控?；诜旨?jí)診療的背景,全國(guó)開(kāi)展了多種社區(qū)慢病管理模式,包括醫(yī)聯(lián)體模式、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式等。筆者在本文通過(guò)總結(jié)我國(guó)分級(jí)診療政策發(fā)展和在此背景下慢病管理模式的實(shí)踐,以期為社區(qū)慢病管理建設(shè)提供指導(dǎo)和參考,推動(dòng)我國(guó)慢病管理水平不斷提高,更好地服務(wù)于人民群眾的健康需求。

1 方法

1.1政策文件檢索 為探究我國(guó)在分級(jí)診療和慢病管理方面的政策發(fā)展情況,系統(tǒng)檢索國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中國(guó)政府網(wǎng)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等官方網(wǎng)站公開(kāi)的政策文件。檢索時(shí)間為2009年1月—2023年4月。納入標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)文層面為國(guó)家級(jí),包括單部門與多部門聯(lián)合文件;②與分級(jí)診療改革密切相關(guān),明確體現(xiàn)慢病管理的內(nèi)容;③政策類型以通知、意見(jiàn)、規(guī)劃等形式呈現(xiàn),直接體現(xiàn)政府意志。排除標(biāo)準(zhǔn):①已經(jīng)廢止或被替代的政策文件;②部門工作總結(jié)、工作報(bào)告及領(lǐng)導(dǎo)發(fā)言等非正式文件。

1.2慢病管理實(shí)踐文獻(xiàn)檢索 通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái),對(duì)我國(guó)社區(qū)慢病管理實(shí)踐的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)檢索。檢索式為“分級(jí)診療” AND (“慢病管理” OR “慢性病管理”)AND(“模式” OR “實(shí)踐”),檢索時(shí)間為2009年1月—2023年4月。納入標(biāo)準(zhǔn):①以分級(jí)診療作為背景;②社區(qū)慢病管理實(shí)踐相關(guān);③涉及慢病病種、運(yùn)行模式、實(shí)施成效。

2 結(jié)果

2.1政策背景 分級(jí)診療是近幾年來(lái)醫(yī)療改革的熱點(diǎn)、重點(diǎn)和難點(diǎn),其發(fā)展有賴于相關(guān)政策的制訂和完善。表1梳理了分級(jí)診療政策演進(jìn)的時(shí)間線,所示的為部分關(guān)于逐步推進(jìn)分級(jí)診療體系的政策文件。

表1 部分分級(jí)診療相關(guān)文件Tab.1 Part of the documents related to hierarchical diagnosis and treatment

2.2文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)507篇,其中中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)209篇,萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)220篇,維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)78篇。去重、剔除無(wú)效的文獻(xiàn)后剩94篇,篩選過(guò)程見(jiàn)圖1。對(duì)94篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析,發(fā)文量居前4位的地區(qū)分別是上海市、北京市、江蘇省、福建省。上海市開(kāi)展慢病管理的實(shí)踐文獻(xiàn)數(shù)量最多(圖2),占總比30.9%。我國(guó)不同地區(qū)慢病管理實(shí)踐從2012年開(kāi)始推行。2014—2019年,慢病管理實(shí)踐發(fā)文數(shù)量快速增長(zhǎng),2019年后,實(shí)踐相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量呈下降趨勢(shì)(圖3)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Literature screening flowchart

圖2 2009—2023年我國(guó)不同地區(qū)慢病管理實(shí)踐文獻(xiàn)發(fā)表情況Fig.2 Publication of literatures on chronic disease management practice in different regions of China from 2009 to 2023

圖3 我國(guó)慢病管理實(shí)踐文獻(xiàn)發(fā)表年份分布情況Fig.3 Distribution of chronic disease management practice literatures in China by year of publication

2.3我國(guó)代表性社區(qū)慢病管理模式 根據(jù)檢索結(jié)果,慢病管理實(shí)踐主要包括以下幾種類型:醫(yī)聯(lián)體模式,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式,“互聯(lián)網(wǎng)+”模式,基于全科醫(yī)生的社區(qū)健康管理模式等。其中醫(yī)聯(lián)體模式又細(xì)分為醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療共同體和?？坡?lián)盟。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式包括“1+1+1”簽約服務(wù)、三師共管、醫(yī)-護(hù)-助責(zé)任制等模式。不同的模式非獨(dú)立互斥性存在,相互之間存在互補(bǔ)性。對(duì)這幾種代表性模式的運(yùn)行情況進(jìn)行梳理,見(jiàn)表2。

表2 國(guó)內(nèi)代表性慢病管理模式及運(yùn)行情況Tab.2 Domestic representative chronic disease management mode and operation

3 討論

3.1分級(jí)診療優(yōu)勢(shì) 分級(jí)診療是一種醫(yī)療服務(wù)模式,旨在優(yōu)化醫(yī)療資源配置,提高患者的醫(yī)療體驗(yàn)和治療效果。其通過(guò)將醫(yī)療服務(wù)按照不同層級(jí)進(jìn)行劃分和分配,將患者合理引導(dǎo)到適合其病情和需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。分級(jí)診療的優(yōu)勢(shì)概括為以下幾點(diǎn):①合理配置醫(yī)療資源。分級(jí)診療可以更好地利用醫(yī)療資源,將患者合理引導(dǎo)到不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,從而減輕高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力,提高醫(yī)療資源的利用效率[18]。②提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力。通過(guò)將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu),分級(jí)診療鼓勵(lì)和支持基層醫(yī)生提供初步診斷和治療服務(wù),提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力和服務(wù)質(zhì)量[19- 20]。③優(yōu)化就醫(yī)路徑。分級(jí)診療通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診的機(jī)制,將疑難復(fù)雜病例引導(dǎo)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),將一般病例回轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),優(yōu)化了患者的就醫(yī)路徑,確保他們得到及時(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)[21]。④促進(jìn)基層與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。分級(jí)診療強(qiáng)調(diào)基層與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作與聯(lián)動(dòng),通過(guò)信息共享、?？漆t(yī)生指導(dǎo)和培訓(xùn)等方式,促進(jìn)了基層與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作,提升了整體醫(yī)療服務(wù)水平[22- 23]。

3.2慢病管理模式優(yōu)化建議 結(jié)合目前的慢病管理實(shí)踐現(xiàn)狀,以及國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源環(huán)境,對(duì)不同慢病管理模式提出優(yōu)化建議如下。

3.2.1醫(yī)聯(lián)體模式 醫(yī)聯(lián)體模式即將本地區(qū)的醫(yī)療資源整合起來(lái),以三級(jí)醫(yī)院為中心,聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的若干所二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,引導(dǎo)患者形成有序的分級(jí)診療就醫(yī)模式[24]。為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體模式,提升慢病管理的效果和質(zhì)量,首先需要提升信息共享和協(xié)同性水平,建立高效的信息交流平臺(tái)和共享機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體成員之間的溝通和合作;其次,建立良好的組織協(xié)調(diào)和管理機(jī)制,確保醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作的順暢和高效;第三,鼓勵(lì)患者自我參與,提供相關(guān)支持和教育,使患者在慢病管理中發(fā)揮積極的作用;最后,建立配套評(píng)價(jià)機(jī)制,對(duì)醫(yī)聯(lián)體工作進(jìn)行綜合評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)。

3.2.2家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式是指通過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供個(gè)性化、連續(xù)性、全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一種管理模式。為改善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式,提升患者醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)和滿意度,筆者提出以下優(yōu)化建議:首先,增加家庭醫(yī)生的數(shù)量,通過(guò)政策支持和培訓(xùn)計(jì)劃,吸引更多醫(yī)生選擇從事家庭醫(yī)生工作,以滿足社區(qū)居民的需求。第二,引入?？漆t(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù),確保患者在需要時(shí)能夠獲得?？漆t(yī)療的支持和指導(dǎo)。第三,針對(duì)不方便簽約的患者,可以考慮采用靈活的簽約方式,如電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)咨詢等,以便他們也能享受到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的便利。最后,加強(qiáng)患者簽約意識(shí)的培養(yǎng)和推廣,通過(guò)健康教育和宣傳活動(dòng),提高患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知度,鼓勵(lì)他們積極簽約。

3.2.3“互聯(lián)網(wǎng)+”模式 為提升“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的可行性和效果,為患者提供便捷、安全、高質(zhì)量的慢病管理服務(wù),提出以下建議:首先,加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的更新和改進(jìn),引入更先進(jìn)的技術(shù)手段,提升系統(tǒng)的功能和用戶體驗(yàn),以適應(yīng)慢病管理的需求。其次,需加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)措施,確?；颊邆€(gè)人信息的安全性和保密性。第三,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn),提升其對(duì)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)應(yīng)用能力,并推廣患者對(duì)該模式的認(rèn)知和接受度,提高其參與度和積極性。最后,需加強(qiáng)各地區(qū)醫(yī)療資源的合理配置和調(diào)整,確?；颊咴凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”模式下能夠獲得公平的醫(yī)療服務(wù)。

3.2.4基于全科醫(yī)生的社區(qū)健康管理模式 為提高基于全科醫(yī)生的社區(qū)健康管理模式的有效性和質(zhì)量,為社區(qū)居民提供更好的慢病管理服務(wù),提出以下建議:首先,通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)和政策支持,增加全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量;其次,增加?？漆t(yī)療資源,建立起與全科醫(yī)生緊密合作的機(jī)制;第三,克服技術(shù)和設(shè)備限制,通過(guò)引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù),提高全科醫(yī)生的診斷和治療能力;最后,提高全科醫(yī)生綜合管理能力,包括健康教育、疾病預(yù)防、慢病管理等方面的知識(shí)和技能,為患者提供全面的醫(yī)療服務(wù)。

3.3探索整合4種模式的綜合慢病管理模式 不同模式在各地的探索實(shí)踐結(jié)果表現(xiàn)出了不同程度的正向反饋,說(shuō)明各管理模式都存在其優(yōu)點(diǎn),各地各級(jí)不僅可以根據(jù)其綜合發(fā)展水平,借鑒同級(jí)優(yōu)秀城市的慢病管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),還可以嘗試融合4種模式的管理方案。首先建立醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò),實(shí)現(xiàn)資源信息共享和協(xié)同工作。同時(shí),建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度,讓居民與家庭醫(yī)生建立穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系,并提供全面的個(gè)性化慢病管理服務(wù)。借助安全可靠的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái),提供個(gè)性化的慢病管理方案和監(jiān)測(cè)指導(dǎo)。此外,基于全科醫(yī)生的社區(qū)健康管理也應(yīng)得到重視,建立健全的社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì),并加強(qiáng)社區(qū)健康宣教和健康教育活動(dòng)。綜合模式的核心是建立一個(gè)協(xié)同合作的網(wǎng)絡(luò),確保各個(gè)模式能夠有效配合和互補(bǔ)。需要注意的是,具體的模式需要根據(jù)當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)、醫(yī)療資源和政策環(huán)境進(jìn)行定制,需要在實(shí)踐中不斷改進(jìn)和優(yōu)化。這個(gè)綜合模式有望更加符合分級(jí)診療的要求,提供更全面、個(gè)性化和協(xié)同的慢病管理服務(wù),提高患者的健康水平和生活質(zhì)量。

4 結(jié)束語(yǔ)

為推進(jìn)分級(jí)診療服務(wù)體系的完善,國(guó)家陸續(xù)頒布了相關(guān)文件,明確提出以分級(jí)診療為主的醫(yī)療衛(wèi)生改革方向。其中慢病管理作為分級(jí)診療模式重要切入點(diǎn),可加速推進(jìn)分級(jí)診療制度體系建設(shè)。

在此背景下,我國(guó)各地相繼進(jìn)行慢病管理的探索與實(shí)踐,逐步形成醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約、“互聯(lián)網(wǎng)+”、基于全科醫(yī)生的社區(qū)健康管理等模式,并在各層級(jí)醫(yī)療體系中取得了明顯管理效果。為進(jìn)一步促進(jìn)慢病管理系統(tǒng)化和規(guī)范化,筆者在本文結(jié)合慢病管理的實(shí)踐與中國(guó)社會(huì)特點(diǎn),對(duì)不同慢病管理模式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了歸納總結(jié),提出部分改善建議,并探索了整合4種模式的綜合慢病管理模式。目前來(lái)看,分級(jí)診療模式下的社區(qū)慢病管理優(yōu)勢(shì)明顯,可以在一定意義上化解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心硬件衛(wèi)生資源供給不足的問(wèn)題,對(duì)提高社區(qū)醫(yī)院的慢病診斷率,規(guī)范社區(qū)醫(yī)院的慢病篩查、診療模式,提高慢病的綜合診治治療質(zhì)量及效率都有積極作用,基于分級(jí)診療的慢病管理應(yīng)繼續(xù)得到重視和推進(jìn)。