烏頭堿中毒所致室性心動(dòng)過速電風(fēng)暴1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

管靜文，馬晶茹，蘇勐然

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽 110034）

草烏、附子因具有回陽救逆、驅(qū)寒止痛的功效，廣泛被用于風(fēng)濕麻痹的治療，但由于炮制方法及用量不當(dāng)?shù)仍?，烏頭堿中毒的案例屢見不鮮。本文報(bào)道了1例烏頭堿中毒后發(fā)生室性心動(dòng)過速電風(fēng)暴（electrical storm，ES） 的病例，具體如下：

1 臨床資料

1.1 臨床表現(xiàn)

患者，男，50歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐、嘔吐2 h”收入院?，F(xiàn)病史：患者于2 h前飲用自行煎服的中藥 （生南星 0.25 g，生白附子 0.25 g，生草烏0.15 g，地龍10 g，烏丁10 g，申筋燈15 g，石膏25 g，芒硝15 g，地豐10 g，午見10 g） 后，出現(xiàn)全身麻木、惡心、嘔吐大量胃內(nèi)容物，伴大汗、四肢抽搐，口唇紫紺，之后意識(shí)喪失，就診于我院急診。心電圖提示：室性心動(dòng)過速 （心室率256次/min）。給予靜脈推注胺碘酮 （5%葡萄糖注射液20 mL+胺碘酮注射液150 mg）、電復(fù)律后收入重癥監(jiān)護(hù)室。既往史：既往有腰痛病史，在家自行煎服中藥 （藥方同前） 已3個(gè)月，2次/d。1個(gè)月前，曾在服用中藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、全身麻木、意識(shí)喪失，于我院急診科就診，予以對(duì)癥處理，好轉(zhuǎn)后離院，未再隨訪診治。體格檢查：入院時(shí)意識(shí)模糊、躁動(dòng)狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射遲鈍。心電監(jiān)護(hù)：室性心動(dòng)過速，心率206次/min，血壓85/65 mmHg，血氧飽和度80%。

1.2 輔助檢查

急診心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律（圖1）。入院時(shí)心電圖：室性心動(dòng)過速 （心室率265次/min） （圖2）。急檢血谷草轉(zhuǎn)氨酶195 IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶255 IU/L，血清肌酐119 μmol/L，肌酸激酶同工酶47 U/L，肌酸激酶364 U/L，肌鈣蛋白Ⅰ 0.14 ng/mL，血常規(guī)、心鈉素、電解質(zhì)等基本正常。1周后復(fù)查肝腎功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白Ⅰ均正常。當(dāng)日搶救床旁心臟彩色超聲示：各心房、心室腔無擴(kuò)大，室間隔及左心室壁運(yùn)動(dòng)幅度普遍減低、欠協(xié)調(diào)，室間隔增厚 （1.4 cm），左心室收縮功能減低，左心室射血分?jǐn)?shù)41%。1周后復(fù)查心臟彩色超聲示：各心房、心室腔無擴(kuò)大，各瓣膜回聲活動(dòng)正常，室間隔增厚（1.3/1.6 cm），左心室舒張功能減退，左心室收縮功能正常，左心室射血分?jǐn)?shù)58%。腹部彩色超聲示：脂肪肝，肝囊腫。入院第8天行冠狀動(dòng)脈造影提示：冠狀動(dòng)脈硬化，慢血流（右冠優(yōu)勢(shì)型，左主干及左回旋支未見異常；左前降支中段斑塊，狹窄20%；右冠狀動(dòng)脈中段斑塊，狹窄20%，血流緩慢TIMI血流2級(jí)）。

圖2 入院時(shí)心電圖

1.3 診療經(jīng)過

患者于00：16入科后，緊急行氣管插管，經(jīng)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、中心靜脈置管及股動(dòng)脈置管，立即腎上腺素1 mg靜脈推注后，應(yīng)用胺碘酮 （先給予胺碘酮負(fù)荷量，即5%葡萄糖注射液20 mL+胺碘酮注射液150 mg，10 min內(nèi)緩慢靜脈推注，后5%葡萄糖注射液50 mL+胺碘酮300 mg以1 000 μg/min靜脈泵入）。其后，行2次200 J同步電復(fù)律后仍為室性心動(dòng)過速，血壓不能維持。給予去甲腎上腺素 （生理鹽水50 mL+去甲腎上腺素2 mg，以0.1 μg·kg-1·min-1靜脈泵入） 及多巴胺 （生理鹽水30 mL+多巴胺200 mg，以5 μg·kg-1·min-1靜脈泵入） 升壓，艾司洛爾 （生理鹽水48 mL+艾司洛爾200 mg，以0.05 mg·kg-1·min-1靜脈泵入） 抑制交感活性，仍為室性心動(dòng)過速，血壓不能維持，停用多巴胺。再用去甲腎上腺素 （生理鹽水20 mL+去甲腎上腺素2 mg，緩慢靜脈推注），同時(shí)再次予200 J同步電復(fù)律，血壓明顯升高，心率呈下降趨勢(shì) （血壓159/95 mmHg，心率降至140～160次/min）。又給予艾司洛爾0.1 mg靜脈推注后，血壓降至87/69 mmHg，心率160次/min。

考慮應(yīng)用去甲腎上腺素后患者血壓升高顯著，遂于01：18改用大劑量去甲腎上腺素 （生理鹽水50 mL+去甲腎上腺素20 mg，以2 μg·kg-1·min-1靜脈泵入），后血壓穩(wěn)定在110～150/75～100 mmHg，心率130～140次/min。于02：18應(yīng)用普羅帕酮 （70 mg，10 min內(nèi)緩慢靜脈推注） 及地爾硫卓 （生理鹽水50 mL+地爾硫卓50 mg，以10 mg/h靜脈泵入） 糾正心律失常，血壓降至95/54 mmHg，心率174～195次/min，遂將去甲腎上腺素上調(diào)至7.5 μg·kg-1·min-1泵入，后血壓升至143～174/96～110 mmHg，心率降至160～170次/min，在血壓升高基礎(chǔ)上，將艾司洛爾上調(diào)至0.1 mg·kg-1·min-1泵入，后心室率呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，血壓穩(wěn)定在143/65 mmHg。約02：50將地爾硫卓下調(diào)至6 mg/h，艾司洛爾下調(diào)至0.03 mg·kg-1·min-1，去甲腎上腺素下調(diào)至4.5 μg·kg-1·min-1靜脈泵入，約03：00轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律 （圖3），心率86次/min，血壓102/70 mmHg，血氧飽和度100%。于06：00將去甲腎上腺素下調(diào)至2 μg·kg-1·min-1泵入，后逐步減停血管活性藥及抗心律失常藥物，次日順利拔除氣管插管，轉(zhuǎn)入普通病房。

圖3 轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時(shí)心電圖

2 討論

ES是指24 h內(nèi)發(fā)生≥3次需抗心動(dòng)過速起搏或電除顫的室性心動(dòng)過速或室顫［1］。心室ES、難治性室性心動(dòng)過速或室顫是臨床工作中的極大挑戰(zhàn)。本例患者發(fā)生室性心動(dòng)過速ES，結(jié)合2次心臟彩色超聲對(duì)比及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，可基本排除器質(zhì)性心臟病，且患者既往有服用該中藥后發(fā)作類似此次心律失常的癥狀，考慮室性心動(dòng)過速為服用未正規(guī)炮制且用量過大的中藥后發(fā)生慢性烏頭堿中毒所致。

草烏、附子均有致心律失常的作用。草烏浸酒外用或煎服用于治療寒濕痹痛、跌打損傷［2］。附子可祛風(fēng)濕、回陽補(bǔ)火、散寒止痛，用于治療吐瀉厥逆、風(fēng)寒濕痹、心腹冷痛等［3］。草烏為毛莨科多年生草本植物烏頭的母根，附子是烏頭的子根，主要有毒成分均為烏頭堿，毒性極強(qiáng)，人類中毒劑量為0.2 mg，致死劑量為2～5 mg［4］。烏頭堿類藥物附子的不良反應(yīng)主要發(fā)生于未經(jīng)炮制、煎煮不當(dāng)、用量過大、生品用藥、蓄積中毒等情況［5］。烏頭堿類藥物中毒表現(xiàn)為惡心、嘔吐、口舌四肢麻木、共濟(jì)失調(diào)、心律失常等。絕大部分中毒患者會(huì)發(fā)生心律失常，且多種類型心律失常合并出現(xiàn)，以室性心律失常最常見，難以糾正的ES和心臟停博為其主要死因［6-7］。

烏頭堿致心律失常機(jī)制如下：（1） 提高異位節(jié)律點(diǎn)興奮性，促發(fā)室上性及室性心律失常；（2） 心肌毒性作用影響心肌細(xì)胞能量代謝，細(xì)胞膜受損后自律性異常，整體電活動(dòng)不同步，發(fā)生惡性心律失常、休克甚至死亡；（3） 中毒患者劇烈惡心嘔吐、腹瀉時(shí)，易出現(xiàn)低鉀、低鎂，使心肌興奮性及異位起搏點(diǎn)自律性進(jìn)一步增高［8］。中醫(yī)的解毒方法為服用綠豆、蜂蜜、甘草、黑大豆、大黃等其中任一種［9］。西醫(yī)的治療原則為盡快催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等以清除毒物，糾正心律失常，補(bǔ)液擴(kuò)容，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。因?yàn)躅^堿親脂性較強(qiáng)，還可通過血液灌流快速清除。有文獻(xiàn)報(bào)道了4例急性烏頭堿中毒的重癥患者在中毒后3 h內(nèi)，聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過和血液灌流后，癥狀顯著改善，難治性室性心律失常得以迅速終止，故有條件者建議在服藥后6 h內(nèi)盡早行血液凈化?？剐穆墒С５乃幬锇ò返馔ⅵ率荏w阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、利多卡因、鎂劑、中藥制劑（如雙黃連粉針、生脈注射液等）、脂肪乳劑等。也有報(bào)道將植入臨時(shí)起搏器和體外膜肺氧合技術(shù)應(yīng)用于急性烏頭堿中毒的治療，提供了新的治療方向且療效肯定。

本例患者入科后發(fā)生惡性心律失常，持續(xù)低血壓、意識(shí)模糊，不宜洗胃和服用解毒藥物。除給予呼吸循環(huán)支持、補(bǔ)液擴(kuò)容、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境外，本例治療方案主要針對(duì)糾正心律失常。在治療過程中，行多次電復(fù)律，應(yīng)用多種不同作用機(jī)制的抗心律失常藥物后，ES仍難以終止，循環(huán)不穩(wěn)定，而轉(zhuǎn)機(jī)則發(fā)生在大劑量去甲腎上腺素應(yīng)用后，血壓有明顯升高，心率較前下降，血壓升高可為抗心律失常藥物的應(yīng)用提供空間，兩者共同作用下ES得以終止。去甲腎上腺素具有強(qiáng)大的α受體激動(dòng)劑作用，主要收縮小動(dòng)脈和小靜脈，還具有較弱的激動(dòng)β1受體作用，可使心肌收縮性增強(qiáng)，進(jìn)而增加心排量，以上綜合作用下，血壓升高從而引起心率反射性減慢。而多巴胺雖然是去甲腎上腺素生物合成的前體，但實(shí)際上去甲腎上腺素升壓幅度及效果均優(yōu)于多巴胺，在更快速提升血壓的同時(shí)，還可快速改善血流動(dòng)力學(xué)，增強(qiáng)乳酸代謝功能，改善組織缺氧，保障重要臟器灌注，以減少早期病死率［10-11］。而多巴胺大劑量應(yīng)用時(shí)縮血管作用明顯，同時(shí)也更易誘發(fā)心律失常［12］，這也提示對(duì)于心源性休克患者，去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺，尤其對(duì)于ES合并心源性休克患者，可考慮將去甲腎上腺素列為首選的升壓藥物。低血壓休克狀態(tài)越早糾正，越有利于提供后續(xù)搶救機(jī)會(huì)，預(yù)防多臟器功能衰竭，提高復(fù)蘇效果，改善預(yù)后轉(zhuǎn)歸。