保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡改良根治術(shù)在Ⅱa 期宮頸癌患者中的應(yīng)用效果△

姚莉，吳阿莉，李應(yīng)，侯紹亮

1周口市中醫(yī)院婦科，河南 周口 466000

2鶴壁市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鶴壁 458000

宮頸癌是女性常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，研究顯示，宮頸癌發(fā)病率居全球女性惡性腫瘤第4 位，僅次于乳腺癌、結(jié)直腸癌和肺癌[1-2]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018 年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例57 萬例，占全部惡性腫瘤的3.15%，病死31 萬例，占全部惡性腫瘤死亡例數(shù)的3.26%，嚴重威脅女性生命健康[3]。Ⅱa 期宮頸癌為臨床早期，其治療方案也比較規(guī)范，但多數(shù)患者的預(yù)后并不理想。王莎莎等[4]研究提出，宮頸癌復(fù)發(fā)風(fēng)險群體難以明確界定，因此如何選擇合適的治療方式仍有待進一步探討。目前，臨床主要采用腹腔鏡下根治術(shù)治療Ⅱa 期宮頸癌，該手術(shù)盡管能夠徹底切除宮頸癌病灶，但手術(shù)難免會對患者的盆腔神經(jīng)造成損傷，使術(shù)后膀胱功能發(fā)生障礙，影響患者的預(yù)后[5]。隨著對盆腔相關(guān)知識的認知度提高，保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡改良根治術(shù)得到廣泛應(yīng)用，其可避免精細的神經(jīng)解剖和辨認，簡化手術(shù)步驟[6]。本研究探討保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡改良根治術(shù)在宮頸癌患者中的應(yīng)用效果，旨在為宮頸癌的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2019 年5 月周口市中醫(yī)院收治的Ⅱa 期宮頸癌患者。納入標準：①符合《實用婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中關(guān)于宮頸癌的診斷標準，經(jīng)病理檢查證實為宮頸癌，臨床分期為Ⅱa 期；②符合宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)指征；③病歷資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②既往行宮頸癌根治術(shù)；③合并肝腎功能衰竭；④合并免疫功能、凝血功能障礙。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入84 例宮頸癌患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組（n=44）和對照組（n=40），對照組患者給予腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，觀察組患者給予保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡改良根治術(shù)。兩組患者年齡、分娩次數(shù)、病理類型、分化程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

對照組患者給予腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)：患者全身麻醉，取截石位，建立氣腹置入腹腔鏡，在麥氏點、反麥氏點及左側(cè)臍水平鎖骨中線交點處做0.5 cm切口，置入Trocar，經(jīng)陰道放舉宮器。視情況保留患者卵巢功能，暴露子宮內(nèi)組織，行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，下推膀胱和直腸，依次切斷雙側(cè)子宮圓韌帶、膀胱宮頸韌帶、子宮動靜脈、骶韌帶等，并在患者陰道前穹隆下3 cm 行陰道環(huán)形切除術(shù)，切除子宮后取出，縫合切口，關(guān)閉陰道殘端。

觀察組患者給予保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡改良根治術(shù)：患者全身麻醉，取截石位，建立氣腹，置入腹腔鏡，在麥氏點、反麥氏點及左側(cè)臍水平鎖骨中線交點處做0.5 cm切口并置入Trocar。鈍性分離膀胱直腸旁間隙，清除宮旁淋巴脂肪組織，于根部切斷子宮動脈和淺靜脈，暴露神經(jīng)平面外側(cè)；向外游離輸尿管及薄片狀系膜，鈍性分離岡林間隙，于根部切斷宮骶韌帶，保留神經(jīng)平面近端部分；推膀胱于陰道上方，分離并顯露陰道旁間隙，游離輸尿管支，鈍性分離第4間隙，切斷陰道旁組織，分離神經(jīng)平面和陰道旁組織；于第4 間隙和岡林間隙切斷膀胱中、下靜脈，保留神經(jīng)平面遠端部位和輸尿管下方神經(jīng)平面。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、宮旁切除長度、首次排氣時間和術(shù)后住院時間，其中宮旁切除長度包括子宮體兩側(cè)闊韌帶中的血管、神經(jīng)、淋巴管及大量疏松結(jié)締組織。②手術(shù)前后，采用酶聯(lián)免疫吸附測定檢測兩組患者血清腫瘤標志物水平，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、血管內(nèi)皮生長因子C（vascular endothelial growth factor C，VEGFC）。③手術(shù)前后，比較兩組患者的氧化應(yīng)激指標，包括丙二醛和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD），丙二醛采用硫代巴比妥酸法檢測，SOD 采用酶聯(lián)免疫吸附測定檢測。④比較兩組患者膀胱功能障礙和直腸功能障礙發(fā)生情況，膀胱功能障礙包括尿急、尿頻、尿失禁、尿潴留，直腸功能障礙包括腹瀉、便秘、里急后重、便失禁。⑤采用門診或電話隨訪的方式對兩組患者進行為期3 年的隨訪，隨訪時間截至2022 年5 月，記錄兩組患者的1、2、3 年生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標的比較

兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、宮旁切除長度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者手術(shù)時間明顯長于對照組，首次排氣時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.2 血清腫瘤標志物水平的比較

手術(shù)前后，兩組患者CEA、CA125 及VEGFC水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，兩組患者血清CEA、CA125 及VEGFC 水平均低于本組手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清腫瘤標志物水平的比較

2.3 氧化應(yīng)激指標的比較

手術(shù)前，兩組患者丙二醛、SOD 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，兩組患者丙二醛水平均高于本組手術(shù)前，SOD 水平均低于本組手術(shù)前，觀察組患者丙二醛水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者氧化應(yīng)激指標的比較

2.4 膀胱功能障礙和直腸功能障礙發(fā)生情況的比較

兩組患者尿急、尿頻、尿潴留、腹瀉、里急后重、便失禁發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者尿失禁、便秘發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者膀胱功能障礙和直腸功能障礙發(fā)生情況的比較

2.5 生存情況的比較

兩組患者1、2、3 年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表6）

表6 兩組患者生存情況的比較[n（%）]

3 討論

目前，宮頸癌根治術(shù)是治療早期宮頸癌的主要方法，腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的創(chuàng)口較小，與傳統(tǒng)手術(shù)相比可明顯減少術(shù)中出血量[8-9]。但腹腔鏡手術(shù)的范圍有限，需部分切除腹下神經(jīng)和盆腔神經(jīng)，可引起膀胱、直腸功能障礙，增加預(yù)后不良風(fēng)險[10]。腹腔鏡下改良根治術(shù)可保留盆腔自主神經(jīng)叢，降低對膀胱和直腸的損傷[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、宮旁切除長度均無明顯差異（P＞0.05），觀察組患者手術(shù)時間明顯長于對照組，首次排氣時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。提示腹腔鏡下改良根治術(shù)可促進患者的術(shù)后排氣并縮短術(shù)后住院時間。腹腔鏡下改良根治術(shù)可避免損傷神經(jīng)，手術(shù)時間較長，但術(shù)后恢復(fù)較快[12]。

血清腫瘤標志物可反映惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程，評估治療效果。CEA 是一種酸性糖蛋白，其水平升高與患者腫瘤細胞增殖呈正相關(guān)性[13]。CA125 是一種高分子糖類蛋白，與卵巢癌細胞的抗原決定簇具有相似性，同一個單克隆抗體可對其進行識別，而這類抗體同樣可在宮頸癌中表達[14]。VEGFC 是一種具有高度特異性和選擇性的有絲分裂原，可誘導(dǎo)新生血管生成從而為腫瘤細胞生長提供營養(yǎng)和代謝，還可為細胞轉(zhuǎn)移提供條件[15]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后，兩組患者血清CEA、CA125 及VEGFC 水平均低于本組手術(shù)前（P＜0.05），但兩組患者CEA、CA125 及VEGFC 水平組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示腹腔鏡下改良根治術(shù)和常規(guī)腹腔鏡下手術(shù)均可降低患者的血清腫瘤標志物水平，且效果相當。

丙二醛可反映機體氧自由基水平和組織損傷情況；SOD 可反映機體對氧自由基的清除能力[16]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后，兩組患者丙二醛水平均高于本組手術(shù)前，SOD 水平均低于本組手術(shù)前，觀察組患者丙二醛水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡下改良根治術(shù)可減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。這可能與腹腔鏡下改良根治術(shù)可保留患者盆腔自主神經(jīng)、對機體損傷更小有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者尿急、尿頻、尿潴留、腹瀉、里急后重、便失禁發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者尿失禁、便秘發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示腹腔鏡下改良根治術(shù)可減少對患者膀胱和直腸功能的損傷。盆腔自主神經(jīng)可調(diào)節(jié)排尿、排便等多種生理功能，而腹腔鏡下改良根治術(shù)保留了盆腔自主神經(jīng)，故可維持膀胱、直腸等盆腔臟器的正常生理功能，但可能由于本研究納入的病例數(shù)較少，尿急、尿頻等并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異，后續(xù)可開展大樣本量的多中心研究進行驗證[17]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者1、2、3 年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與楊秀瑋等[18]研究結(jié)果一致。提示腹腔鏡下改良根治術(shù)對患者生存率的影響與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相當。

綜上所述，保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡改良根治術(shù)可改善Ⅱa 期宮頸癌患者的手術(shù)相關(guān)指標，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)及對膀胱和直腸功能的損傷。