女性生殖道血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤診治的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023 年版）△

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）是一類(lèi)表達(dá)黑色素細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞分化標(biāo)志物的間葉源性腫瘤。女性生殖道PEComa 占全部PEComa 的1/4 以上，其中子宮PEComa 最為常見(jiàn)[1]。目前已報(bào)道的女性生殖道PEComa 均缺乏特異性的體征或癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)往往不典型，多依據(jù)分子病理學(xué)結(jié)果而確診，迄今為止對(duì)女性生殖道PEComa 的診治策略尚缺乏一致性共識(shí)。為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)專(zhuān)家檢索文獻(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)有的循證資料，集體討論制定本共識(shí)，以期為中國(guó)女性生殖道PEComa 的規(guī)范化診治提供診療思路。本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義，見(jiàn)表1。

表1 本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義

1 病因與流行病學(xué)特征

女性生殖道PEComa 占全部PEComa 的1/4 以上，子宮體是女性生殖道PEComa 最常見(jiàn)的發(fā)生部位，約占70%，宮頸、陰道、闊韌帶、卵巢等部位PEComa 也有報(bào)道，外陰PEComa 最為少見(jiàn)[1]。不同部位生殖道PEComa 的發(fā)病年齡有差異，大多數(shù)年齡為50～60 歲，陰道、闊韌帶和外陰PEComa 發(fā)病年齡較小，平均發(fā)病年齡分別為28、25、20 歲[2]。

PEComa 病因不清，多為偶發(fā)性。研究表明，約10%的PEComa 與結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis，TSC）基因突變相關(guān)[3]。TSC突變多為T(mén)SC1/2復(fù)合物功能喪失，導(dǎo)致雷帕霉素靶蛋白復(fù)合物1（mechanistic target of rapamycin complex 1，MTORC1）激活增加和信號(hào)失調(diào)，MTORC1 是雷帕霉素靶蛋白（mechanistic target of rapamycin kinase，MTOR）抑制劑的潛在治療靶點(diǎn)。也有研究認(rèn)為，PEComa 與轉(zhuǎn)錄因子E3（translation factor E3，TFE3）融合有關(guān)[4]，TFE3融合型PEComa 的特點(diǎn)是上皮樣表型和肌源性標(biāo)志物表達(dá)減弱或缺失。另有研究認(rèn)為，PEComa 與RAD51 B 段（RAD51 paralog B，RAD51B）基因重排或其他罕見(jiàn)基因融合有關(guān)[5]。

2 臨床表現(xiàn)

大部分女性生殖道PEComa 患者無(wú)臨床癥狀，多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。發(fā)生部位不同可表現(xiàn)非特異性臨床癥狀，如異常子宮出血、腹盆腔疼痛、擬診為肌瘤或影像表現(xiàn)為腫塊等[6]，極個(gè)別患者可因繼發(fā)性子宮破裂和/或腹腔內(nèi)出血而就醫(yī)[7]，約10%的患者有結(jié)節(jié)硬化病史。TSC 是一種常染色體顯性遺傳的神經(jīng)皮膚綜合征，可出現(xiàn)腦、皮膚、周?chē)窠?jīng)、腎等多器官受累，臨床特征是面部皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作和智力減退。

文獻(xiàn)報(bào)道，生殖道PEComa 初次確診時(shí)，35%～64%的患者已發(fā)生轉(zhuǎn)移。子宮惡性PEComa 可累及陰道、輸卵管、卵巢、膀胱和輸尿管，并可轉(zhuǎn)移至肺，較少轉(zhuǎn)移到肝臟、腸道、淋巴結(jié)和腹腔，有轉(zhuǎn)移者表現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[6,8]。

3 影像學(xué)表現(xiàn)

女性生殖道PEComa 缺乏典型的影像學(xué)表現(xiàn)，基于影像學(xué)特征難以在術(shù)前對(duì)PEComa 做出診斷。

子宮PEComa 超聲檢查可表現(xiàn)為子宮體不均勻?qū)嵭曰芈暎瑹o(wú)明顯血流信號(hào)，邊緣清楚，類(lèi)似于纖維（?。┝觯换虮憩F(xiàn)為強(qiáng)回聲腫塊，與周?chē)訜o(wú)明顯界限，中央血管網(wǎng)豐富，類(lèi)似于平滑肌肉瘤[9]。

MRI可以更好地確定病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，PEComa的MRI 表現(xiàn)為T(mén)1 加權(quán)成像為低信號(hào)，T2 加權(quán)成像為等信號(hào)或高信號(hào)，顯影劑攝取明顯增強(qiáng)。子宮PEComa 可以表現(xiàn)為邊界清楚的均質(zhì)黏膜下腫塊，信號(hào)強(qiáng)度或強(qiáng)化類(lèi)似于子宮肌層[10]，或表現(xiàn)為邊界清楚的子宮肌壁腫瘤，或肌層內(nèi)單個(gè)或多個(gè)、形狀不規(guī)則或呈分葉狀出血性病變，大小和邊緣不同于典型的子宮腺肌病[11]。

推薦意見(jiàn)：女性生殖道PEComa 缺乏特異性的臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，依靠一般的檢查手段難以診斷，臨床診療中除考慮常見(jiàn)疾病外，應(yīng)警惕子宮（女性生殖道）PEComa 的可能。（推薦級(jí)別：2B 類(lèi)）

4 病理及分子特征

4.1 大體特征

PEComa 平均直徑6.5 cm（0.2～25.0 cm）[4]，切面質(zhì)地可柔軟可堅(jiān)硬，顏色為粉紅色、棕褐色、黃褐色、白色、灰白色等，部分腫瘤伴有出血或壞死而易碎。子宮PEComa 多位于子宮肌層內(nèi)，偶爾表現(xiàn)為突出于子宮腔的息肉狀/有蒂腫塊。腫瘤邊界可清晰或無(wú)明確邊界。罕見(jiàn)表現(xiàn)為多個(gè)大小不一的PEComa 結(jié)節(jié)而累及女性生殖道的多個(gè)部位。

4.2 病理學(xué)和免疫組化

PEComa在顯微鏡下表現(xiàn)為血管豐富，管壁薄，腫瘤細(xì)胞圍繞血管周?chē)势瑺?、巢狀分布，?xì)胞表現(xiàn)多形性如多邊形、卵圓形、圓形及梭形，細(xì)胞邊界清楚，細(xì)胞質(zhì)豐富、細(xì)膩，顆粒狀，呈嗜酸性，細(xì)胞核卵圓形或圓形，核仁可見(jiàn)，核分裂象不一，4～5 個(gè)/50個(gè)高倍視野（high power field，HPF）[12]。少數(shù)腫瘤細(xì)胞呈侵襲性生長(zhǎng)，類(lèi)似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（個(gè)別PEComa 合并子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）。偶可見(jiàn)核內(nèi)包涵體。梭形細(xì)胞多為束狀排列，嗜酸性細(xì)胞質(zhì)伴不同程度空泡變性。血管豐富并繞腫瘤細(xì)胞呈簇狀或放射狀分布，管腔變形、扭曲，不規(guī)則，伴不同程度透明及淀粉樣變性[13]。

PEComa 的免疫組化特征是黑色素和肌源性分化標(biāo)志物共表達(dá)，但不同標(biāo)志物表達(dá)的靈敏度、特異度以及程度有差異。以上皮樣瘤細(xì)胞為主的PEComa，黑色素標(biāo)志物彌漫性表達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性，肌源性標(biāo)志物表達(dá)局灶性或較弱；以梭形細(xì)胞為主的PEComa，肌源性標(biāo)志物表達(dá)較黑色素標(biāo)志物更強(qiáng)而廣泛。最常見(jiàn)的黑色素標(biāo)志物為抗黑色素瘤特異性抗體-45（human melanoma black-45，HMB-45），其在99%的PEComa 中表達(dá)[14]，但染色程度有高度差異：在兩項(xiàng)研究中，腫瘤HMB-45 染色程度＞25%者占13%[6,15]；另一項(xiàng)研究中，腫瘤HMB-45 染色程度＞25%者占88%[5]；部分病例僅有散在的單個(gè)細(xì)胞質(zhì)染色陽(yáng)性。

其他黑色素細(xì)胞標(biāo)志物包括黑色素細(xì)胞分化標(biāo)志物Melan-A、組織蛋白酶K、黑色素細(xì)胞誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子（melanocyte inducing transcription factor，MITF）和PNL2 等。組織蛋白酶K 通常呈強(qiáng)陽(yáng)性或彌漫陽(yáng)性；Melan-A 染色通常為局灶陽(yáng)性，染色不及HMB-45 廣泛；MITF 缺乏特異性；PLN2 是與黑色素細(xì)胞或MITF 相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，約86%的子宮PEComa 顯示不同比例的細(xì)胞質(zhì)表達(dá)[14]。黑色素細(xì)胞標(biāo)志物并非PEComa 所特有，少數(shù)平滑肌源性腫瘤亦可表達(dá)，但通常局灶表達(dá)且僅表達(dá)1 個(gè)黑色素細(xì)胞標(biāo)志物[16]。常見(jiàn)的肌源性標(biāo)志物包括平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin，SMA）、結(jié)蛋白和重型鈣調(diào)蛋白結(jié)合蛋白（h-caldesmon）等，細(xì)胞角蛋白AE1/AE3、S100和CD10僅少數(shù)陽(yáng)性，而配對(duì)盒8（paired box 8，PAX8）陰性。PEComa 中雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達(dá)率分別為53%和85%[17]。

4.3 分子特征

4.3.1 TSC1/TSC2 突變MTOR 在控制細(xì)胞生長(zhǎng)和代謝方面發(fā)揮核心作用。TSC1（9q34 上的錯(cuò)構(gòu)瘤蛋白）、TSC2（16p13 上的薯球蛋白）和TBC1 域家族成員7（TBC1 domain family member 7，TBC1D7）共同形成了異源三聚體TSC 復(fù)合體[18]。正常情況下，生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子和激素激活磷脂酰肌醇-3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）、3-磷酸肌醇依賴(lài)性蛋白激酶1（3-phosphoinositide-dependent protein kinase 1，PDK1）和蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱(chēng)AKT），使TSC 磷酸化，導(dǎo)致MTOR 激活[19]，引發(fā)效應(yīng)蛋白p70S6 激酶、eIF4E 結(jié)合蛋白（eIF4E binding protein，4EBP）及核糖體亞單位S6 磷酸化，最終導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成。胚系或體細(xì)胞的TSC突變也會(huì)使TSC 失活，不依賴(lài)于PI3K-AKT 通路。p70S6 激酶負(fù)反饋抑制AKT，導(dǎo)致MTOR 通路激活，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)及新生血管生成[20]。TSC1/TSC2突變的惡性PEComa 可能從MTOR 抑制劑靶向治療中獲益[21]。

迄今為止最全面的PEComa分子研究通過(guò)多分子平臺(tái)評(píng)估了38例PEComa（含11例子宮PEComa）與匹配的正常組織進(jìn)行靶向外顯子組測(cè)序，結(jié)果顯示，TSC2基因突變率為62%，其中包括無(wú)義突變、錯(cuò)義突變、移碼突變和缺失突變。排除攜帶有TFE3融合的PEComa 后，攜帶TSC2突變的患者比例為80%，同時(shí)63%的TP53突變伴T(mén)SC2突變[8]。

另一項(xiàng)研究評(píng)估了31 例惡性PEComa（包括子宮、卵巢各1 例）的DNA 和RNA 基因組圖譜，發(fā)現(xiàn)10 例（32%）TSC2突變，3 例（10%）TSC1突變，2 例（6%）FLCN（MTOR 途徑蛋白）突變。大多數(shù)（7/10，70%）TSC2突變的PEComa 和所有TSC1、FLCN突變的腫瘤中均發(fā)現(xiàn)雙等位基因失活。其他常見(jiàn)突變包括TP53（45%）、RB 轉(zhuǎn)錄輔抑制因子1（RB transcriptional corepressor 1，RB1）（26%）、細(xì)胞周期蛋白依賴(lài)性激酶抑制劑2A（cyclin dependent kinase inhibitor 2A，CDKN2A）（19%）、ATRX 染色質(zhì)重塑劑（ATRX chromatin remodeler，ATRX）（10%）、神經(jīng)纖維瘤蛋白1（neurofibromin 1，NF1）和SWI/SNF 相關(guān)基質(zhì)相關(guān)肌動(dòng)蛋白依賴(lài)的染色質(zhì)調(diào)節(jié)因子亞家族b 成員1（SWI/SNF related,matrix associated,actin dependent regulator of chromatin,subfamily b,member 1，SMARCB1）（6%）[22]。

4.3.2 TFE3 融合TFE3是染色體Xp11.23 上的轉(zhuǎn)錄因子，屬于MIT/TFE 家族，參與自噬和溶酶體生成[23]。Folpe 等[4]首次觀察到TFE3 在PEComa 中表達(dá)，但MITF 均為陰性或局灶陽(yáng)性。此后，逐漸在PEComa 中檢測(cè)到TFE3融合[24]，病理學(xué)特征均為透明上皮樣細(xì)胞呈嵌套狀或泡狀排列，缺乏血管周?chē)植?，?xì)胞學(xué)異型性不明顯，但HMB-45 和TFE3 強(qiáng)陽(yáng)性，大多數(shù)局部Melan-A陽(yáng)性，肌源性標(biāo)志物陰性。

多數(shù)TFE3融合型PEComa 腫瘤細(xì)胞以巢狀或腺泡狀生長(zhǎng)為特征，表現(xiàn)為純透明上皮細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞或梭形細(xì)胞。TFE3融合伴侶包括脯氨酸和谷氨酰胺豐富的剪接因子（splicing factor proline and glutamine rich，SFPQ）/PSF和DVL2TFE3。TFE3基因融合相關(guān)的PEComa一般不會(huì)發(fā)生TSC1/TSC2基因突變[25]，將TFE3重排的PEComa 進(jìn)行靶向外顯子測(cè)序，結(jié)果不含TSC2或TP53突變，表明TFE3融合和TSC2突變相互排斥。另一項(xiàng)進(jìn)行DNA和RNA測(cè)序分析的31例惡性PEComa中，5例（16%）存在TFE3融合，但均為T(mén)SC1、TSC2、FLCN野生型。其他已檢測(cè)到的融合突變包括無(wú)POU 域八聚體結(jié)合蛋白（non-POU domain containing octamer binding，NONO）、RNA 結(jié)合基序蛋白X 鏈（RNA binding motif protein X-linked，RBMX）、富含脯氨酸的有絲分裂檢查點(diǎn)控制因子（proline rich mitotic checkpoint control factor，PRCC）、RNA 結(jié)合基序蛋白10（RNA binding motif protein 10，RBM10）和含CCCH 型鋅指蛋白4（zinc finger CCCH-type containing 4，ZC3H4）。傾向性結(jié)論認(rèn)為，SFPQ/PSF是與TFE3重排的PEComa最相關(guān)的基因。

4.3.3 其他融合迄今為止，已在4例子宮PEComa中檢測(cè)到RAD51B融合，其中2 例子宮PEComa 中發(fā)現(xiàn)兩個(gè)融合基因轉(zhuǎn)錄涉及RAD51B基因，分別為Xp11.21 上的Ras 相關(guān)GTP 結(jié)合蛋白B（Ras related GTP binding B，RRAGB）和Xq12.41 上的OPHN1，第3例子宮PEComa沒(méi)有檢測(cè)到伴侶基因，第4例子宮PEComa 通過(guò)熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）發(fā)現(xiàn)RAD51B-OPHN1融合[5,26]。盡管上述PEComa 的形態(tài)明顯不同，但都具有活躍的有絲分裂（每10 個(gè)HPF＞10 個(gè)）和侵襲行為。同時(shí)具有RAD51B-RRAGB和RAD51B-OPHN1融合的腫瘤也含有TSC2和TP53突變，表明與TFE3融合相比，RAD51融合和TSC2突變并非相互排斥。

推薦意見(jiàn)：病理學(xué)聯(lián)合免疫組化是女性生殖道PEComa 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)可通過(guò)TFE3 融合和TSC1/2 基因突變檢測(cè)來(lái)協(xié)助診斷。（推薦級(jí)別：2A 類(lèi)）

5 生物學(xué)行為

2020 年世界衛(wèi)生組織（WHO）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)[27]提出預(yù)測(cè)PEComa 生物學(xué)行為的5 個(gè)臨床病理特征：腫瘤直徑≥5 cm、高級(jí)別細(xì)胞核、核分裂象＞1 個(gè)/50 個(gè)HPF、合并腫瘤性壞死、存在淋巴管或血管浸潤(rùn)。當(dāng)腫瘤存在3 個(gè)或3 個(gè)以上特征時(shí)，生物學(xué)行為為惡性；當(dāng)腫瘤僅有2 個(gè)或2 個(gè)以下特征時(shí)，生物學(xué)行為為惡性潛能未定（uncertain malignant potential，UMP）；應(yīng)避免診斷良性PEComa。

數(shù)據(jù)表明，具有TFE3基因重排和RAD51B基因重排的PEComa，無(wú)論組織學(xué)類(lèi)型如何，均傾向于侵襲性的生物學(xué)行為[28]。

推薦意見(jiàn)：推薦將腫瘤直徑≥5 cm、高級(jí)別細(xì)胞核、核分裂象＞1 個(gè)/50 個(gè)HPF、合并腫瘤性壞死、存在淋巴管或血管浸潤(rùn)5個(gè)臨床病理特征作為女性生殖道PEComa 生物學(xué)行為的預(yù)測(cè)指標(biāo)，PEComa 至少為低度惡性潛能腫瘤。（推薦級(jí)別：2A類(lèi)）

6 鑒別診斷

PEComa的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，因此在臨床診斷中需要根據(jù)病理學(xué)特征和免疫組化結(jié)果進(jìn)行鑒別。

6.1 平滑肌源性腫瘤

在女性生殖道PEComa 的鑒別診斷中，最具挑戰(zhàn)性的是平滑肌源性腫瘤。

組織學(xué)上，平滑肌瘤細(xì)胞質(zhì)致密，常見(jiàn)核端空泡，間質(zhì)可見(jiàn)彌漫散在分布的厚壁血管，而厚壁血管在PEComa 中多位于腫瘤的周邊，平滑肌瘤無(wú)PEComa 特征性的薄壁血竇樣血管。少數(shù)平滑肌源性腫瘤（包括平滑肌瘤和平滑肌肉瘤）可表達(dá)黑色素標(biāo)志物，但通常為局灶和弱表達(dá)[29]，有研究認(rèn)為，在正確的形態(tài)學(xué)環(huán)境下，至少兩種黑色素細(xì)胞標(biāo)志物（最好是HMB-45 和Melan-A）和一個(gè)肌源性標(biāo)志物為局灶性表達(dá)就足以診斷PEComa[6]。

分子遺傳學(xué)上，子宮平滑肌瘤常見(jiàn)的遺傳學(xué)異常包括中介體復(fù)合體亞基12（mediator complex subunit 12，MED12）基因突變、高遷移率族蛋白A（high mobility group A，HMGA）1/2 基因重排、Ⅳ型膠原α5/6 鏈（collagen type Ⅳalpha 5/6 chain，COL4A5/6）缺失以及延胡索酸酯酶（fumarate hydratase，F(xiàn)H）基因突變等[30]，子宮平滑肌肉瘤常見(jiàn)MED12、ATRX以及TP53基因突變等[31]。伴有PRG基因重排、以上皮樣細(xì)胞為主的平滑肌肉瘤，組織學(xué)上常見(jiàn)于橫紋肌樣細(xì)胞，與惡性PEComa 的分子特征存在一定的重疊性，但可依據(jù)免疫組化染色（ER 和PR 常彌漫陽(yáng)性，HMB-45 陰性）鑒別。

6.2 腺泡狀軟組織肉瘤（alveolar soft part sarcoma，ASPS）

女性生殖道是ASPS 的好發(fā)部位，子宮體、宮頸、陰道和外陰等部位均可發(fā)生。與TFE3基因重排的PEComa 不同，ASPS 通常無(wú)梭形細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)過(guò)碘酸-希夫染色（periodic acidschiff stain，PAS）陽(yáng)性的棒狀結(jié)晶，無(wú)黑色素沉積。免疫組化染色彌漫強(qiáng)表達(dá)TFE3 蛋白，不表達(dá)黑色素標(biāo)志物和肌源性標(biāo)志物，遺傳學(xué)上顯示TFE3基因重排，TFE3的融合伴侶基因多為包含UBX 結(jié)構(gòu)域的ASPSCR1 鏈SLC2A4（ASPSCR1 tether for SLC2A4,UBX domain containing，ASPSCR1）[32]。

6.3 惡性黑色素瘤

女性生殖道原發(fā)或轉(zhuǎn)移的黑色素瘤可與PEComa混淆。黑色素瘤由黏附性差的上皮樣或致密的梭形細(xì)胞組成，常見(jiàn)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)色素沉積，腫瘤細(xì)胞具有大而嗜酸性的核仁，核分裂象活躍，免疫組化染色除表達(dá)黑色素標(biāo)志物外，通常彌漫表達(dá)S-100 蛋白和SRY 盒轉(zhuǎn)錄因子10（SRY-box transcription factor 10，SOX10），罕見(jiàn)表達(dá)肌源性標(biāo)志物。

6.4 低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（low-grade endometrial stromal sarcoma，LG-ESS）

肉眼觀LG-ESS 與PEComa 鑒別困難，均有舌狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)，LG-ESS 細(xì)胞類(lèi)似子宮內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞，呈短梭樣，細(xì)胞質(zhì)少，核深染，彌漫性分布，血管為螺旋動(dòng)脈樣小血管。而子宮PEComa 細(xì)胞體積大，多為圓形、多角形、梭形，細(xì)胞質(zhì)豐富，血管呈放射狀排列。LG-ESS 中CD10 強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，HMB-45 陰性；而PEComa 的CD10 表達(dá)為陰性。

6.5 透明細(xì)胞肉瘤

透明細(xì)胞肉瘤組織學(xué)上與PEComa 相似，由大型上皮樣細(xì)胞巢組成，顆粒狀嗜酸性，細(xì)胞質(zhì)偶爾透明。透明細(xì)胞肉瘤S-100、HMB-45 為陽(yáng)性表達(dá)，SMA 為陰性表達(dá)；而PEComa 的SMA 為陽(yáng)性表達(dá)，S-100 為陰性表達(dá)。

推薦意見(jiàn)：PEComa 需與平滑肌源性腫瘤、ASPS、惡性黑色素瘤、LG-ESS、透明細(xì)胞肉瘤等多種腫瘤相鑒別，可結(jié)合組織病理形態(tài)學(xué)、免疫組化，必要時(shí)根據(jù)分子學(xué)特征判定病理類(lèi)型。（推薦級(jí)別：2A 類(lèi)）

7 臨床分期

惡性PEComa 分期參考子宮肉瘤國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期標(biāo)準(zhǔn)（2009 年）。（表2）

表2 子宮肉瘤FIGO 分期標(biāo)準(zhǔn)（2009 年）

8 手術(shù)治療

女性生殖道PEComa 的手術(shù)治療原則是切緣陰性的完整切除[33]。對(duì)于局限性的子宮PEComa，手術(shù)完整切除是主要的治療手段。對(duì)于有生育要求的年輕女性，若瘤體小且生物學(xué)行為UMP，可行單純腫瘤切除術(shù)，無(wú)生育要求者推薦全子宮切除。文獻(xiàn)報(bào)道，子宮PEComa 也可發(fā)生盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鑒于理論上PEComa 屬于間葉源性腫瘤以血行轉(zhuǎn)移為主，除非淋巴結(jié)病變伴淋巴管肌瘤?。≒EComa 的一種特殊類(lèi)型），一般不推薦淋巴結(jié)切除作為PEComa 手術(shù)治療的常規(guī)內(nèi)容[3]，術(shù)前影像提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者建議行淋巴結(jié)切除[34]。

9 輔助治療

9.1 化療

女性生殖道惡性PEComa 的化療效果尚有待觀察。無(wú)法手術(shù)或手術(shù)有殘留灶者，可考慮達(dá)卡巴嗪、異環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿等抗腫瘤藥物單一或聯(lián)合化療[35]。

9.2 放療

女性生殖道惡性PEComa 的組織學(xué)特征以高核分裂指數(shù)和豐富的血管生成為典型特征，提示對(duì)放療高度敏感，證據(jù)支持放療作為PEComa 的合理治療手段[36]。目前有研究在有限患者中進(jìn)行了探索，具體療效尚缺乏大規(guī)模的臨床研究。

10 復(fù)發(fā)后的治療

PEComa傾向于局部復(fù)發(fā)[2]或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺，復(fù)發(fā)的治療需要高度個(gè)體化。當(dāng)復(fù)發(fā)病灶孤立且患者體力狀況良好，手術(shù)是最佳的治療選擇。化療藥物如達(dá)卡巴嗪、異環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、伊立替康和紫杉醇，可嘗試用于晚期、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的PEComa[8]。

對(duì)于轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或手術(shù)不可完整切除患者，基于PEComa 中常見(jiàn)的MTOR 信號(hào)通路活化，MTOR抑制劑靶向治療在臨床顯示了一定的療效（客觀緩解率為41%），可選擇的MTOR 抑制劑有西羅莫司、依維莫司等[37]。

蒽環(huán)類(lèi)藥物、吉西他濱、抗血管生成藥物也用于治療惡性PEComa，可鼓勵(lì)患者參加其他分子靶向藥物如MET 抑制劑克里唑替尼等的臨床試驗(yàn)[8]。

對(duì)MTOR 抑制劑耐藥而疾病進(jìn)展者，程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱(chēng)PD-1）抑制劑的免疫治療可以用于程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱(chēng)PD-L1）高表達(dá)的惡性PEComa 的二線(xiàn)或后線(xiàn)治療[38]。

推薦意見(jiàn)：女性生殖道PEComa 以手術(shù)治療為主，強(qiáng)調(diào)手術(shù)病灶的完全切除，不推薦系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除。建議對(duì)所有惡性和/或復(fù)發(fā)的PEComa 進(jìn)行基因測(cè)序，對(duì)于轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的患者可考慮靶向治療及免疫治療，積極推薦參與臨床試驗(yàn)。（推薦級(jí)別：2A 類(lèi)）

11 預(yù)后及隨訪

子宮PEComa 患者術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素包括：瘤體直徑≥5 cm，核分裂象＞1 個(gè)/50 個(gè)HPF。有報(bào)道稱(chēng)，惡性子宮PEComa 易侵犯卵巢、陰道和腸管等盆腔臟器，或轉(zhuǎn)移至肺部，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于術(shù)后3 年內(nèi)[39]。

女性生殖道PEComa 預(yù)后較好，但因生物學(xué)行為為UMP 或惡性，仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此無(wú)論采取哪種治療方案，都應(yīng)術(shù)后堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪。建議治療后2～3 年內(nèi)每3 個(gè)月隨訪1 次，此后每6～12 個(gè)月隨訪1 次，終身隨訪。評(píng)估復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的主要檢查包括胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT 檢查，盆腔增強(qiáng)MRI 檢查，盆腔超聲檢查，影像學(xué)評(píng)估建議前3 年每3～6個(gè)月1 次，第4～5 年每6～12 個(gè)月1 次，第6～10 年每1～2 年1 次。檢查發(fā)現(xiàn)可疑腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)建議完善正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT 檢查[40]，目前尚無(wú)特異性腫瘤標(biāo)志物可隨訪監(jiān)測(cè)。

12 小結(jié)

本共識(shí)旨在為女性生殖道PEComa的規(guī)范化診治提供指導(dǎo)性意見(jiàn)，但并非唯一的實(shí)踐指南，不排除其他共識(shí)、意見(jiàn)與建議的合理性。專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)及成員聲明，本共識(shí)制定與任何商業(yè)團(tuán)體無(wú)利益沖突。

執(zhí)筆作者：張頤（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；鄧?yán)祝ㄖ袊?guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；李芳梅（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；龐曉燕（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；劉愛(ài)軍（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）

討論專(zhuān)家（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：蔡紅兵（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）；陳剛（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）；鄧?yán)祝ㄖ袊?guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；竇磊（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；樊佳茹（河南省人民醫(yī)院）；范江濤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；賀紅英（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院）；黃奕（湖北省腫瘤醫(yī)院）；孔為民（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；李斌（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）；李芳梅（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；李俊東（中山大學(xué)腫瘤防治中心）；林蓓（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；劉愛(ài)軍（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心）；劉暢（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）；劉軍秀（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；劉淑娟（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院/西京醫(yī)院）；婁閣（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）；蘆恩婷（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；盧淮武（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）；馬曉欣（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；龐曉燕（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；宋玉麗（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；孫力（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院）；王純雁（遼寧省腫瘤醫(yī)院）；王建東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；王軍（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；王莉（河南省腫瘤醫(yī)院）；王武亮（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；王延洲（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；王穎梅（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；王玉東（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院）；溫灝（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）；吳強(qiáng)（江蘇省腫瘤醫(yī)院）；吳玉梅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；夏百榮（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；謝詠（佛山市第一人民醫(yī)院）；陽(yáng)志軍（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）；殷霞（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；張巖（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；張燕（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）；張頤（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；趙虎（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；鄭虹（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）；周圣濤（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；朱前勇（河南省人民醫(yī)院）；朱韜（浙江省腫瘤醫(yī)院）；鄒冬玲（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）