產(chǎn)婦產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的列線圖預(yù)測模型構(gòu)建及驗(yàn)證

李曉燕, 顧 紅

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州醫(yī)院/蘇州科技城醫(yī)院 產(chǎn)房, 江蘇 蘇州, 215153)

產(chǎn)婦在分娩過程中不僅會(huì)面對(duì)身體的劇烈疼痛,還會(huì)面對(duì)分娩結(jié)果未知的恐懼[1]。產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PP-PTSD)是一種分娩創(chuàng)傷后的精神應(yīng)激障礙,癥狀包括經(jīng)常做分娩相關(guān)噩夢(mèng)、認(rèn)知與情緒消極等[2]。PP-PTSD不僅不利于產(chǎn)婦身心健康,損害伴侶關(guān)系和家庭和諧,而且會(huì)造成母乳喂養(yǎng)困難、母嬰關(guān)系不良等,負(fù)面影響持續(xù)時(shí)間甚至可超過1年[3]。因此,臨床醫(yī)務(wù)人員有必要明確產(chǎn)婦發(fā)生PP-PTSD的影響因素,從而有針對(duì)性地制訂臨床干預(yù)措施[4]。目前, PP-PTSD影響因素的相關(guān)研究[5-6]主要基于Logistic回歸模型,其結(jié)果主要集中在群體層面,尚缺乏可個(gè)體化預(yù)測產(chǎn)婦PP-PTSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的模型。列線圖作為一種新興的預(yù)測模型,已被廣泛用于風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)測,可整合各種危險(xiǎn)因素于同一平面并以直觀的圖形呈現(xiàn)[7]。本研究分析1 027例產(chǎn)婦的基線資料,探討PP-PTSD的影響因素并構(gòu)建列線圖預(yù)測模型,以期為臨床早期預(yù)警和降低PP-PTSD發(fā)生率提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2021年1月—2022年12月就診于蘇州科技城醫(yī)院產(chǎn)后檢查門診的1 027例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。所有產(chǎn)婦在該院分娩,且產(chǎn)后42 d返院復(fù)查。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法,按7∶3的比例將產(chǎn)婦分為模型組719例(建立列線圖模型并進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證)和驗(yàn)證組308例(對(duì)列線圖模型進(jìn)行外部驗(yàn)證)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 單胎活產(chǎn)者; ② 年齡≥20歲者; ③ 能獨(dú)立填寫問卷者; ④ 簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有PP-PTSD病史者; ② 有交流障礙者; ③ 妊娠結(jié)局為死產(chǎn)、產(chǎn)婦處于危重狀態(tài)者; ④ 合并嚴(yán)重慢性疾病者; ⑤ 合并嚴(yán)重軀體疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

編制病例調(diào)查表,收集產(chǎn)婦的社會(huì)人口學(xué)資料[包括年齡、教育程度、居住地、既往創(chuàng)傷性事件(車禍、地震、暴露事件)、工作狀況、家庭年收入、體質(zhì)量指數(shù)]和產(chǎn)科資料(孕期不適、受孕方式、照顧嬰兒方式、分娩情況、是否初產(chǎn)婦、妊娠高血壓、新生兒體質(zhì)量、是否計(jì)劃內(nèi)懷孕、有無硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛、不良孕產(chǎn)史、喂養(yǎng)方式、新生兒性別與期望是否相符、分娩方式、妊娠糖尿病、焦慮狀態(tài)、新生兒5 min Apgar評(píng)分、產(chǎn)后抑郁、社會(huì)支持情況)。

采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表-平民版(PCL-C)[8]評(píng)估PP-PTSD情況,該量表包括高警覺癥狀群、回避癥狀群、再體驗(yàn)癥狀群共3個(gè)維度,每個(gè)條目從“完全沒有”至“癥狀出現(xiàn)時(shí)間>1個(gè)月”分別計(jì)0～4分,總分17～85分,分值與PP-PTSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān),本研究中以38分為界限[9]。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[10]評(píng)估產(chǎn)婦的焦慮狀態(tài),采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)[10]評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁狀態(tài),采用領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(PSSS)[10]評(píng)估產(chǎn)婦的社會(huì)支持水平。

表1 1 027例產(chǎn)婦PCL-C評(píng)估結(jié)果分析

資料收集: 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的課題組成員于產(chǎn)婦產(chǎn)后門診復(fù)查時(shí)溝通研究目的、過程及意義,待產(chǎn)婦簽署知情同意書后,發(fā)放紙質(zhì)問卷,當(dāng)場填寫完整后回收。若產(chǎn)婦對(duì)問卷?xiàng)l目有疑問,按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)講解,確保產(chǎn)婦在充分理解的基礎(chǔ)上獨(dú)立完成問卷填寫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦一般情況分析

本研究共發(fā)放問卷1 059份,有效回收1 027份(96.98%)。1 027例產(chǎn)婦中, 136例(13.24%)產(chǎn)婦PP-PTSD癥狀陽性,見表1; 模型組719例產(chǎn)婦中, 94例(13.07%)產(chǎn)婦PP-PTSD癥狀陽性; 驗(yàn)證組308例產(chǎn)婦中,42例(13.64%)產(chǎn)婦PP-PTSD癥狀陽性。

2.2 模型組產(chǎn)婦發(fā)生PP-PTSD的單因素分析

根據(jù)產(chǎn)后42 d內(nèi)PP-PTSD發(fā)生情況,將模型組產(chǎn)婦進(jìn)一步分為PP-PTSD組94例和非PP-PTSD組625例。PP-PTSD組剖宮產(chǎn)率、EPDS評(píng)分、有妊娠糖尿病者占比、新生兒5 min Apgar評(píng)分0～7分者占比、SAS評(píng)分高于非PP-PTSD組, PSSS評(píng)分低于非PP-PTSD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組產(chǎn)婦在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、教育程度、工作狀況、居住地、家庭年收入、創(chuàng)傷事件經(jīng)歷、孕期不適、受孕方式、分娩情況、是否初產(chǎn)婦、是否計(jì)劃內(nèi)懷孕、有無硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛、喂養(yǎng)方式、新生兒性別與期望是否相符、照顧嬰兒方式、妊娠高血壓、不良孕產(chǎn)史、新生兒體質(zhì)量方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 模型組產(chǎn)婦發(fā)生PP-PTSD的單因素分析

2.3 模型組產(chǎn)婦發(fā)生PP-PTSD的多因素Logistic回歸分析

以PP-PTSD為因變量,以單因素分析中P<0.05的因素為自變量(賦值方式見表3), 進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示, EPDS評(píng)分、剖宮產(chǎn)、妊娠糖尿病、SAS評(píng)分、新生兒5 min Apgar評(píng)分、PSSS評(píng)分均為產(chǎn)婦發(fā)生PP-PTSD的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。產(chǎn)婦發(fā)生PP-PTSD的評(píng)分模型: Logistic(P)=-2.968+1.480×性別賦值+1.507×妊娠糖尿病賦值+1.857×新生兒5 min Apgar評(píng)分賦值+0.253×EPDS評(píng)分+0.094×SAS評(píng)分-0.119×PSSS評(píng)分,見表4。

表3 自變量賦值表

表4 模型組產(chǎn)婦發(fā)生PP-PTSD的多因素Logistic回歸分析

2.4 產(chǎn)婦發(fā)生PP-PTSD的列線圖預(yù)測模型構(gòu)建

基于6項(xiàng)獨(dú)立影響因素(EPDS評(píng)分、剖宮產(chǎn)、SAS評(píng)分、妊娠糖尿病、PSSS評(píng)分、新生兒5 min Apgar評(píng)分)構(gòu)建列線圖,結(jié)果顯示, EPDS評(píng)分每升高2分增加7.6分權(quán)重,剖宮產(chǎn)增加22.5分權(quán)重,妊娠糖尿病增加23.0分權(quán)重,新生兒5 min Apgar評(píng)分為0～7分增加28.3分權(quán)重, SAS評(píng)分每升高5分增加7.4分權(quán)重, PSSS評(píng)分每減少5分增加9.4分權(quán)重,見圖1。

圖1 產(chǎn)婦PP-PTSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測模型

2.5 列線圖預(yù)測模型的內(nèi)部驗(yàn)證

ROC曲線顯示,列線圖模型預(yù)測PP-PTSD的曲線下面積(AUC)為0.930(95%CI: 0.905～0.955), 敏感度、特異度分別為89.40%、87.40%, 見圖2A; 校準(zhǔn)曲線斜率接近1, 見圖2B; H-L檢驗(yàn)結(jié)果示χ2=8.873,P=0.409, 提示列線圖模型在模型組中對(duì)產(chǎn)婦PP-PTSD的預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)具有良好的校準(zhǔn)度。

A: ROC曲線; B: 校準(zhǔn)曲線。圖2 列線圖預(yù)測模型的內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果

2.6 列線圖預(yù)測模型的外部驗(yàn)證

ROC曲線顯示,列線圖模型預(yù)測PP-PTSD的AUC為0.900(95%CI: 0.850～0.950),特異度、敏感度分別為86.90%、84.50%,見圖3A; 校準(zhǔn)曲線斜率均接近1,見圖3B; H-L檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=6.089,P=0.457, 提示列線圖模型在驗(yàn)證組中對(duì)產(chǎn)婦PP-PTSD的預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)具有良好的校準(zhǔn)度。

A: ROC曲線; B: 校準(zhǔn)曲線。圖3 列線圖預(yù)測模型的外部驗(yàn)證結(jié)果

3 討 論

PP-PTSD不僅會(huì)影響產(chǎn)婦身體健康,損害其與伴侶的親密關(guān)系,影響母嬰關(guān)系,導(dǎo)致嬰兒出現(xiàn)認(rèn)知和情緒發(fā)育欠佳、飲食紊亂及睡眠不佳等,還可能使產(chǎn)婦對(duì)再次分娩產(chǎn)生恐懼,推遲再次妊娠計(jì)劃或不再生育[11]。探討PP-PTSD的影響因素并進(jìn)行早期干預(yù),對(duì)降低PP-PTSD發(fā)生率具有重要的臨床意義。本研究1 027例產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d的PP-PTSD發(fā)病率為13.24%, 與CHEN J F等[12](12.1%)、葛軍等[5](12.04%)調(diào)查結(jié)果相近,但高于王梅芳等[13]調(diào)查結(jié)果(10.8%), 低于甘泉等[14]調(diào)查結(jié)果(16.2%), 說明不同研究的PP-PTSD調(diào)查結(jié)果存在差異,這可能與樣本量、測評(píng)工具、調(diào)查時(shí)間、調(diào)查地區(qū)及文化背景等差異有關(guān)。

本研究基于Logistic回歸模型最終篩選出PP-PTSD的6個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,即妊娠糖尿病、EPDS評(píng)分高、剖宮產(chǎn)、SAS評(píng)分高、新生兒5 min Apgar評(píng)分0～7分、PSSS評(píng)分低。既往研究[15]

顯示,孕期合并其他并發(fā)癥的女性, PP-PTSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本研究結(jié)果亦顯示,妊娠糖尿病產(chǎn)婦PP-PTSD風(fēng)險(xiǎn)增加4.515倍。分析原因,妊娠糖尿病會(huì)影響孕婦機(jī)體正常代謝等,增加不良妊娠風(fēng)險(xiǎn),加重應(yīng)激反應(yīng),并使其對(duì)分娩充滿擔(dān)憂,進(jìn)而加重精神障礙。本研究發(fā)現(xiàn),相較于順產(chǎn),剖宮產(chǎn)可使產(chǎn)婦PP-PTSD風(fēng)險(xiǎn)增加4.393倍,與甘泉等[14]研究結(jié)果相似。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中常伴有恐懼、無能為力感,且產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,易出現(xiàn)心理問題,導(dǎo)致分娩變成創(chuàng)傷事件,增加PP-PTSD風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究發(fā)現(xiàn),新生兒5 min Apgar評(píng)分為0～7分亦是產(chǎn)婦發(fā)生PP-PTSD的危險(xiǎn)因素,與張?zhí)m等[6]研究結(jié)論一致。新生兒的健康狀態(tài)是產(chǎn)婦的主要關(guān)注點(diǎn),若新生兒出生后身體狀況不佳或合并先天性疾病等,將對(duì)產(chǎn)婦造成強(qiáng)烈的心理刺激,易產(chǎn)生悲傷、內(nèi)疚心理,增加PP-PTSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示, EPDS評(píng)分、SAS評(píng)分均為PP-PTSD發(fā)生的影響因素。抑郁是一種情緒低落或?qū)顒?dòng)失去樂趣/興趣的狀態(tài),焦慮通常表現(xiàn)為緊張感、擔(dān)憂以及身體伴有心率加快、呼吸急促、出汗等,圍產(chǎn)期女性面對(duì)身體變化和角色轉(zhuǎn)變易出現(xiàn)負(fù)面情緒,分娩疼痛會(huì)加重產(chǎn)婦的心理創(chuàng)傷,更易引發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒[17]。焦慮情緒會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦更加擔(dān)心新生兒生長發(fā)育情況,面對(duì)生活困難狀態(tài)也常表現(xiàn)出沮喪; 抑郁情緒會(huì)使產(chǎn)婦的心理更加脆弱,產(chǎn)婦經(jīng)歷創(chuàng)傷性分娩后更易發(fā)生PP-PTSD。研究[18]證實(shí),在創(chuàng)傷性分娩72 h內(nèi)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行以助產(chǎn)士或臨床醫(yī)生主導(dǎo)的心理干預(yù),能有效減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后4～6周的創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀。一項(xiàng)Meta分析[15]發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持是PP-PTSD的保護(hù)性因素,與本研究結(jié)論相符。產(chǎn)婦得到的社會(huì)支持若少于預(yù)期,創(chuàng)傷性分娩將更會(huì)導(dǎo)致PP-PTSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。社會(huì)支持來自家庭成員、朋友等其他社會(huì)關(guān)系,能給予產(chǎn)婦鼓勵(lì)和正性力量,使產(chǎn)婦獲得良好的精神支持、情感體驗(yàn),感知水平較高的產(chǎn)婦不僅能增強(qiáng)安全感,減少消極情緒、創(chuàng)傷感知、心理壓力,而且行為狀態(tài)及育兒能力也較為出色[19]。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)產(chǎn)婦的認(rèn)知水平、情緒狀態(tài)等,并充分考慮新生兒情況,幫助產(chǎn)婦積極應(yīng)對(duì)異常狀況,提高產(chǎn)婦適應(yīng)性,促進(jìn)心理健康,從而有效降低PP-PTSD風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員還可將社會(huì)支持納入PP-PTSD管理中,從而最大程度降低產(chǎn)婦的PP-PTSD發(fā)生率。

列線圖作為Logistic結(jié)果的可視化工具,實(shí)現(xiàn)了預(yù)測結(jié)果的可讀性,能幫助醫(yī)師評(píng)估特定結(jié)局事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究基于6個(gè)影響因素用R軟件繪制了列線圖預(yù)測模型,對(duì)產(chǎn)婦PP-PTSD風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測能力。ROC曲線分析結(jié)果顯示,列線圖模型在模型組、驗(yàn)證組中預(yù)測PP-PTSD的AUC分別為0.930、0.900, 表明該模型具有較好的區(qū)分度; 模型組、驗(yàn)證組中,校準(zhǔn)曲線斜率均接近1, 表明該模型預(yù)測的PP-PTSD風(fēng)險(xiǎn)與真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較好,具有良好的一致性; 模型組、驗(yàn)證組的H-L擬合檢驗(yàn)結(jié)果顯示,χ2=8.873、6.089,P=0.409、0.457, 提示該預(yù)測模型具有良好的校準(zhǔn)度。

綜上所述,產(chǎn)婦發(fā)生PP-PTSD的影響因素包括社會(huì)支持水平、是否剖宮產(chǎn)、有無妊娠糖尿病、產(chǎn)后抑郁、新生兒5 min Apgar評(píng)分、焦慮狀態(tài),據(jù)此構(gòu)建的列線圖模型對(duì)產(chǎn)婦PP-PTSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測價(jià)值。但本研究缺乏其他中心的數(shù)據(jù)集,且納入的PP-PTSD影響因素有限,有待在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善加以驗(yàn)證。