童年創(chuàng)傷與HIV感染者/AIDS患者焦慮抑郁及自殺傾向相關性研究

靳 娟 楊佩瑩 李學敏 高津菁 羅培培 張 媛 尹金玲 米白冰 張 艷

1 西安市第八醫(yī)院、陜西省傳染病醫(yī)院,710061 陜西 西安;2 西安交通大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院,710049 陜西 西安;3 英國倫敦大學學院,WC1E 6BT 英國 倫敦

艾滋病防治是全球關注的重要公共衛(wèi)生問題,我國自2003年開展“四免一關懷”政策為HIV感染者/AIDS患者(people living with HIV/AIDS,PLWHA)提供了良好的政策保障與社會支持[1]。經過多年探索與努力,艾滋病已逐漸成為一種可防可控的慢性疾病[2]。隨著病程延長,患者的心理健康狀況倍受關注。國內外一系列研究均提示PLWHA普遍存在焦慮、抑郁等精神心理問題以及自殺傾向[3-4]。我國PLWHA自殺死亡率較高省份集中在中部和南部地區(qū),其中最高達到113.57/萬[5]。

造成PLWHA心理健康問題的原因較為復雜,除缺乏疾病認知、恐懼疾病預后、社會壓力外,近年來學界趨向關注兒童創(chuàng)傷事件與成人心理健康狀態(tài)的關系[6]。童年創(chuàng)傷是指個體在童年期和青少年期所遭遇的創(chuàng)傷經歷,包括所有種類的身體或者情感的虐待、忽視及性虐待等,會直接或者間接傷害兒童的健康發(fā)育及親密關系中的尊嚴、信任感等,引起成人階段的心理問題[7]。世界衛(wèi)生組織數據顯示,全球超過三分之一的人口經歷過童年創(chuàng)傷。童年創(chuàng)傷不僅會對生命的各個階段產生負面影響,也伴隨著較高的自殺風險。研究艾滋病患者童年創(chuàng)傷與焦慮、抑郁及自殺傾向的關系對于早期開展心理干預和治療,預防嚴重心理問題具有重要的臨床意義和實踐價值。但目前國內尚無臨床研究探索上述問題。本研究基于西安市某醫(yī)院PLWHA開展專項調查,旨在探討PLWHA兒童創(chuàng)傷經歷與焦慮、抑郁及自殺風險的關系,為早期識別PLWHA心理問題風險與干預提供循證證據支持,也為后續(xù)研究提供流行病學線索。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次調查納入2018年5月至2019年4月于該院接受抗艾滋病病毒治療的患者作為研究對象。研究對象在HIV/AIDS門診接受知情同意告知后,由2名醫(yī)生和護士進行面對面的訪談并填寫問卷采集背景信息和兒童創(chuàng)傷、焦慮、抑郁、自殺風險評估數據。背景信息包括性別、出生日期、居住地點、婚姻狀況、感染時間、感染途徑等。納入階段問卷信息不完整的患者,由研究者在隨訪治療過程中通過面對面調查予以補充完善。艾滋病診斷標準參照《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準》(WS293-2008)和中國艾滋病診療指南(2018版)[8]。

1.2 研究工具

1.2.1 兒童期創(chuàng)傷問卷(childhood trauma questionnaire,CTQ)

CTQ是目前國際上公認的兒童期虐待評估工具之一,用于評定兒童或成人16歲以前的創(chuàng)傷經歷[7]。共有28個條目,包括情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視、軀體忽視5個分量表。得分越高表明兒童期創(chuàng)傷經歷越多。情感虐待量表≥13或軀體虐待量表≥10或性虐待量表≥8或情感忽視量表≥15或軀體忽視量表≥10定義為兒童期創(chuàng)傷陽性[7]。本研究總量表的Cronbach′sα系數為0.764,5個分量表的α系數為0.409～0.797。

1.2.2 廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder-7 items,GAD-7)

中文版GAD-7量表在國內臨床上應用廣泛,考察PLWHA近1周焦慮水平。GAD-7共7個條目,每個條目0～3分,總分為主要統(tǒng)計指標,滿分為21分。得分5分及以上被認為有焦慮癥狀[9]。該量表的內部一致性較高,Cronbach′sα系數為0.926。

1.2.3 患者抑郁自評量表(patient health questionnaire-9 items,PHQ-9)

PHQ-9用于評估PLWHA近一周的抑郁情緒。PHQ-9共9個項目,滿分27分,得分5分及以上被認為有抑郁癥狀[10]。本研究總量表的Cronbach′sα系數為0.893。

1.2.4 簡明國際神經精神訪談(MINI)自殺風險評估

MINI是為精神障礙診斷而設計的一個簡短結構式診斷交談問卷。該問卷的條目均采用“是”或“否”作答,以篩查性問題開始,以核對是否符合診斷標準的診斷結束。MINI自殺評估部分由6個與自殺有關的問題組成,得分1分及以上被認為有自殺風險[11-12]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel錄入調查問卷建立數據庫,采用SPSS 27.0軟件進行分析,由專人進行二次復核保證數據質量。本研究納入的分析指標均為計數資料,以頻數(n)和構成比(%)描述,采用卡方檢驗進行各組間比較,通過logistic回歸計算優(yōu)勢比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)以探索童年創(chuàng)傷5個維度與焦慮、抑郁和自殺傾向的關系。在多因素二元logistic模型分析中,模型1校正了性別、年齡;模型2校正性別、年齡、文化程度、收入、性取向;模型3在模型2基礎上進一步校正家庭關系。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

通過對500例免費抗病毒治療PLWHA的調查,獲取病例的基線數據,排除了30例數據缺失或異常的病例,研究最終納入470例患者進行分析,男性占98.1%,30～<40歲占47.0%,社會生產服務和生活服務人員從業(yè)者占49.4%,同性戀者占52.6%,社會支持者占57.9%。見表1。

表1 470例患者一般資料

2.2 PLWHA焦慮、抑郁和自殺傾向的單因素分析

PLWHA患有焦慮、抑郁癥狀、自殺傾向與家庭關系的關聯具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。家庭關系一般較融洽的PLWHA,患有焦慮癥狀的可能性增加2.5倍(OR=2.467,95%CI:1.495～4.069),患有抑郁的可能性增加3.1倍(OR=3.080,95%CI:1.765～5.376),自殺風險增加2.5倍(OR=2.503,95%CI:1.433～4.372)。見表2。

表2 PLWHA焦慮、抑郁、自殺傾向與人口學單因素分析

2.3 PLWHA焦慮、抑郁、自殺傾向的多因素分析

在單因素logistic回歸分析中,由于焦慮與軀體忽視,抑郁與性虐待、軀體忽視,自殺傾向與性虐待之間并無關聯,因此未進一步分析這些領域。結合單因素分析結果與既往文獻[13-14],多因素二元logistic回歸模型2納入文化程度、收入、性取向等協(xié)變量,結果與模型1相比未發(fā)生較大變化。模型3在模型2的基礎上進一步納入家庭關系這一協(xié)變量后,情感虐待與焦慮的關系,情感忽視與焦慮、抑郁的關系也不再顯著。經歷軀體虐待(OR=2.275,95%CI:1.053～4.915)、性虐待(OR=1.639,95%CI:1.042～2.580)的PLWHA患有焦慮的風險為2倍左右。經歷情感虐待(OR=3.186,95%CI:1.017～9.984)的PLWHA有抑郁癥狀的風險為未經歷童年創(chuàng)傷的3.2倍。情感虐待(OR=4.792,95%CI:1.896～12.110)、軀體虐待(OR=3.130,95%CI:1.430～6.851)、情感忽視(OR=1.660,95%CI:1.014～2.716)、軀體忽視(OR=2.119,95%CI:1.283～3.499)均會極大增加PLWHA自殺傾向的風險。見圖1。

圖1 PLWHA童年創(chuàng)傷各亞型多因素分析

3 討論

本次研究470例PLWHA中有304例有過童年創(chuàng)傷經歷,與Violeta J. Rodriguez等研究結果顯示AIDS患者中67.4%經歷過童年創(chuàng)傷相似[15]。研究顯示,PLWHA心理健康問題較為嚴峻,38.7%的研究對象具有焦慮癥狀,54.5%表現出抑郁癥狀,19.1%存在自殺傾向。

3.1 童年期軀體與性虐待是PLWHA焦慮癥狀的危險因素

研究顯示,在調整多種人口學與家庭關系等混雜后,軀體虐待與性虐待使PLWHA患焦慮癥狀的風險增加2.3倍與1.6倍。在PLWHA中,HIV陽性樣本人群有父母離婚、性虐待等童年不良經歷可能性更大,導致PLWHA焦慮抑郁等精神障礙癥狀患病率升高[16]。一項對青少年焦慮癥狀的調查顯示,經歷過童年身體虐待和性虐待會增加焦慮癥狀的風險[17];與無或低虐待相比,兒童性虐待史與內化障礙(焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙)風險近2倍相關,而多受害史是內化障礙風險4倍以上。此外有研究顯示,兒童期性虐待和多重創(chuàng)傷受害與老年疾病風險增加有關[18-19],因此童年期軀體傷害與性虐待與PLWHA的關聯值得進一步探索分析。

3.2 童年期情感虐待與軀體虐待是PLWHA抑郁癥狀的危險因素

PLWHA抑郁癥狀與情感虐待、軀體虐待密切相關。童年創(chuàng)傷是抑郁癥發(fā)病的重要社會環(huán)境因素[16],本研究發(fā)現在童年創(chuàng)傷亞型中情感虐待對于抑郁癥發(fā)病風險的影響最為嚴重,其次為軀體虐待,這與大多數研究結果一致[19]。有研究發(fā)現童年創(chuàng)傷能夠與多種候選基因多態(tài)性和基因甲基化相互作用,其中NR3C2基因與童年創(chuàng)傷共同作用促使個體海馬和杏仁核結構和功能異常,從而導致個體產生負性記憶偏差,增加抑郁癥患病風險[20]。

3.3 PLWHA自殺風險與童年期情感虐待、軀體虐待關聯性極強

本次研究結果顯示在470例PLWHA中19.1%有自殺風險,有自殺風險的PLWHA中經歷童年期創(chuàng)傷占比74.4%,顯著高于非自殺風險的PLWHA,這與國內外的其他研究結果一致[15,21]。童年創(chuàng)傷會觸發(fā)、加重、維持和增加精神疾病的復發(fā),通過童年創(chuàng)傷各類亞型可以預測成人的精神病理學的發(fā)展。結果表明,PLWHA自殺風險與情感虐待、軀體虐待的關聯性最強。童年創(chuàng)傷中的情感虐待是自殺意念最重要的預測因素,情感虐待越嚴重其自殺意念加重可能性越高。此外,對抑郁癥患者的研究也表明,在控制了抑郁癥嚴重程度的影響之后,早期情感忽視的經歷仍然與自殺傾向有關,這可能增加患者的自殺風險[22]。本研究發(fā)現家庭關系可能是PLWHA童年創(chuàng)傷與焦慮、抑郁及自殺傾向的重要混雜因素,仍需要進一步研究探討。因此,對于有兒童期虐待經歷的PLWHA,在臨床實踐中除常規(guī)藥物治療外,應尤其注意經歷情感虐待與軀體虐待的患者,應針對不同的心理問題進行心理咨詢、干預和支持,修復兒童期的心理創(chuàng)傷,促進早期恢復。

本研究為橫斷面調查,采用方便樣本,研究對象均來自陜西省傳染病醫(yī)院,且陜西省PLWHA人數低于全國水平,因此研究結果的解釋與推廣存在一定局限性。在后續(xù)的研究中,將進一步擴大樣本,拓展調查維度,探索童年創(chuàng)傷與PLWHA心理健康狀態(tài)的深層關系。

總之,兒童期創(chuàng)傷經歷的PLWHA更容易發(fā)展為焦慮抑郁及產生自殺傾向,情感虐待與軀體虐待與PLWHA自殺風險的關聯性最強。應特別關注PLWHA的心理健康狀況,提供必要的心理咨詢,盡早設計相應心理干預措施,預防自殺和其他不良事件的發(fā)生。