淺析中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)一體化教學(xué)改革

張君麗，陳文勇，周世卿

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣東省中醫(yī)院），廣東 廣州 510120

進入21 世紀(jì)以來，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的序幕拉開，移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展與普及，互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)學(xué)教育深度融合，醫(yī)學(xué)教育駛?cè)腼w速發(fā)展通道，現(xiàn)代教學(xué)工具、教學(xué)策略、教學(xué)模式也越來越多樣化，加快著教學(xué)改革的的進程。盡管多樣的教學(xué)模式使得學(xué)習(xí)本身變得更有趣，更能吸引學(xué)生的興趣，但是醫(yī)學(xué)教育，尤其是醫(yī)學(xué)教育中的臨床課程教學(xué)，仍然需要保留及發(fā)揚床邊教學(xué)，通過醫(yī)學(xué)生及患者積極參與的床邊教學(xué)，讓醫(yī)學(xué)生更加貼合實際地將所學(xué)知識轉(zhuǎn)化為臨床經(jīng)驗。

臨床課程一體化教學(xué)是將課堂講授-床邊教學(xué)-課堂討論等教學(xué)方式融為一體的適應(yīng)教育國際化發(fā)展要求的教學(xué)模式。為落實新時代全國高等學(xué)校本科教育工作會議精神，探索目前中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)床邊教學(xué)在實際工作中的應(yīng)用，筆者所在的中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)教研室對廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2017 級“國維班”中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)課程進行“臨床課程一體化”教學(xué)改革，推行以床邊教學(xué)為主的混合式教學(xué)模式，按照耳鼻喉科疾病的特點，以?？撇》N為主線，進行教學(xué)內(nèi)容的編排，課程教學(xué)有2/3 的課時采用“床邊教學(xué)結(jié)合討論”的形式授課，使學(xué)生更好地收獲臨床知識，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、診治能力，提高教學(xué)效率。筆者從中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)教學(xué)現(xiàn)況、什么是床邊教學(xué)、以床邊教學(xué)為主的混合式教學(xué)模式探索等方面闡述中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)一體化教學(xué)改革。

1 中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)教學(xué)現(xiàn)況

中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)是運用中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)思維方法研究人體耳、鼻、咽喉及口齒的生理、病理及其疾病防治規(guī)律的一門臨床學(xué)科[1]。近年來，中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)取得了較大發(fā)展，學(xué)科理論逐漸完善和充實，臨床逐漸細(xì)化為耳科、鼻科、咽喉科和頭頸外科等亞?？?，涉及的知識范圍也在不斷擴大，對醫(yī)師能力的要求也更高、更全面和系統(tǒng)。然而，在臨床教學(xué)和帶教工作中，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)生及實習(xí)醫(yī)師因?qū)Χ呛砜萍膊∪狈镜恼J(rèn)識而缺乏學(xué)習(xí)興趣，這種現(xiàn)象不利于耳鼻喉科后繼人才的培養(yǎng)，容易造成實習(xí)醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)后在臨床工作中延誤病情、增加醫(yī)療事故的風(fēng)險[2]。

中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)作為臨床二級學(xué)科，在教學(xué)方面與其他臨床學(xué)科有諸多不同和自身特性：①課程內(nèi)容多，而教學(xué)課時少；②耳鼻喉科的中醫(yī)內(nèi)容艱澀難懂[3]，且耳、鼻、咽喉、頭頸、氣管、食管各器官結(jié)構(gòu)狹窄而多孔隙，結(jié)構(gòu)精細(xì)且功能復(fù)雜、解剖形態(tài)多數(shù)難以窺清，教學(xué)難度極大[4]；③無論是中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段基本未涉及耳鼻喉科學(xué)，學(xué)生對此專科的知識知之甚少；④部分院校將中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)的課程設(shè)置為考察課，導(dǎo)致學(xué)生重視程度嚴(yán)重不足[2]；⑤臨床實習(xí)階段學(xué)生輪轉(zhuǎn)耳鼻喉科的機會較少，同時輪轉(zhuǎn)時間也較短，?？平佑|時間過少，導(dǎo)致對此學(xué)科的感性認(rèn)識不足，實踐過少。

耳鼻喉科是一門內(nèi)、外科高度融合的學(xué)科，既有內(nèi)科學(xué)的屬性，又有外科學(xué)的特點，對學(xué)習(xí)者有較高的理論和動手操作能力要求[5]。多年來，耳鼻喉科學(xué)教育家一直在探索和嘗試改革專科培養(yǎng)和教學(xué)方式，探索科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的教學(xué)方法，寄望在有效的課時內(nèi)讓學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握更多的耳鼻喉科知識，提高對耳鼻喉科的學(xué)習(xí)興趣，但是效果始終不盡如人意[6]。因此，急需探索行之有效的中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)教學(xué)方式。

2 什么是床邊教學(xué)

床邊教學(xué)是一種重要的醫(yī)學(xué)教學(xué)方式，是以臨床帶教教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體、患者為中心的臨床教學(xué)模式[6]。床邊教學(xué)對培養(yǎng)醫(yī)師有至關(guān)重要的作用，床邊教學(xué)可以貫穿整個疾病診療過程，包括采集病史、體格檢查、診斷及鑒別診斷等。床邊教學(xué)能夠使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和實踐技能，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的有效溝通能力，通過與患者交流，可以更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)。但是，由于目前床位周轉(zhuǎn)加快、住院天數(shù)縮短，患者自我保護意識增強等，床邊教學(xué)在整個課程的教學(xué)課時比例有下降趨勢。

3 以床邊教學(xué)為主的混合式教學(xué)模式探索

3.1 以教師為主導(dǎo)隨著知識視野的不斷擴大，面對冗長枯燥的專業(yè)課程，醫(yī)學(xué)生們可能表現(xiàn)出“學(xué)的知識越多，越感匱乏”的緊迫感心態(tài)。此時，以教師為主導(dǎo)的床邊教學(xué)模式就顯得尤為重要，因此筆者提出基于“導(dǎo)師制”的教學(xué)模式改革。由副主任醫(yī)師以上職稱的導(dǎo)師構(gòu)成導(dǎo)師組，指導(dǎo)學(xué)生完成整門課程的學(xué)習(xí)。導(dǎo)師組經(jīng)過充分調(diào)研，完成教學(xué)思路設(shè)計，集體備課，設(shè)計教案。教學(xué)過程中，定期舉行疑難病例討論、技能培訓(xùn)等，拓展教學(xué)內(nèi)容。在醫(yī)學(xué)生臨床課程學(xué)習(xí)、實習(xí)等階段采用導(dǎo)師制，可加強對學(xué)生的全面帶教和指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維，促進醫(yī)學(xué)生臨床知識的學(xué)習(xí)、行為能力的成長[7-8]。

以教師為主導(dǎo)，亦體現(xiàn)在教學(xué)模式的設(shè)計上。中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)是一門實踐性很強的課程，由于耳、鼻、咽喉的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而隱蔽，其病變難以直接看到，且有很多診斷和治療措施需要動手操作，單純的理論授課不容易達到效果。教學(xué)團隊利用床邊教學(xué)病例、功能檢查室、教學(xué)視頻、在線課程等教學(xué)資源，為學(xué)生創(chuàng)造良好的實踐機會，培訓(xùn)耳鼻喉科基本技能。重點培養(yǎng)學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能，使其掌握中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)的理論基礎(chǔ)、治法治則、操作技能和急診處理原則。結(jié)合耳鼻喉科實踐性強、直觀教學(xué)效果顯著的特點，采用多媒體、視頻、智慧教學(xué)工具等現(xiàn)代教學(xué)方法開展教學(xué)活動，使課堂氣氛更為活躍，引發(fā)學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣，開展的教學(xué)形式有課堂講授、床邊教學(xué)、課堂討論、三明治教學(xué)法、臨床模擬操作練習(xí)等。應(yīng)用線上、線下相結(jié)合的學(xué)習(xí)模式可以更好地培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力，訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維和臨床操作技能，提高學(xué)習(xí)效果[9]。

通過教師們教授知識精華及臨床技能“干貨”，讓教師們對醫(yī)學(xué)教育保有持續(xù)熱情，是培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)生的一個關(guān)鍵點。誠然，教師教學(xué)也需因材施教。“世界上沒有兩片完全相同的樹葉，更沒有完全相同的兩個人”，學(xué)生亦如此，教師對待不同學(xué)生，要“量體裁衣”，才能游刃有余地對待學(xué)生的不同需求，才能充分體現(xiàn)教學(xué)中的“以教師為主導(dǎo)”。

3.2 以學(xué)生為主體醫(yī)學(xué)教育的主體是學(xué)生，重視學(xué)生的教學(xué)反饋在教學(xué)過程中占據(jù)重要位置。中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)的課程內(nèi)容復(fù)雜冗長，對疾病及其內(nèi)涵的理解基于大量概念的掌握，學(xué)生參與床邊教學(xué)前，往往需通過課本、課程視頻、線上教學(xué)平臺等自學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容，存在學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性不強，不能達到教學(xué)效果的可能。為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，更好地達到教學(xué)效果，教研室通過多樣的學(xué)習(xí)評價機制，考核學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，主要包括形成性評價和總結(jié)性評價。形成性評價主要包括上課簽到、課堂發(fā)言、隨機測試、期末考試等方式，對學(xué)生的學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)進行跟蹤、評價?？偨Y(jié)性評價主要通過對形成性評價的總結(jié)、學(xué)習(xí)態(tài)度的調(diào)查等方式，重點考核學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。學(xué)生的反饋是臨床教學(xué)的基石，學(xué)生的有效反饋是教師們不斷改進教學(xué)方法的源泉所在。

通過實施床邊教學(xué)，為學(xué)生提供病史采集、體格檢查、診斷及鑒別診斷、參與溝通等機會，塑造醫(yī)學(xué)生正確的價值觀及培養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，為醫(yī)學(xué)生成為臨床醫(yī)生奠定基礎(chǔ)。

3.3 以患者為中心在床邊教學(xué)實施過程中，因為住院患者周轉(zhuǎn)加快，可能會出現(xiàn)典型病例數(shù)量不足的問題。為避免此類現(xiàn)象發(fā)生，筆者所在教研室根據(jù)授課時間與教學(xué)病種，提前與臨床科室協(xié)調(diào)，適當(dāng)優(yōu)先安排教學(xué)病種的候床患者入院，以保障床邊教學(xué)的順利進行。床邊教學(xué)過程中，充分尊重患者的個人意愿，以患者為中心，注重醫(yī)患溝通，注重患者及其家屬的參與感，注重與患者的情感交流。

床邊教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生、研究生、規(guī)培醫(yī)師臨床技能的重要環(huán)節(jié)?；颊咦鳛榇策吔虒W(xué)的重要一環(huán)，其對床邊教學(xué)意義的認(rèn)知，對床邊教學(xué)的有效開展有著重要意義。有研究者通過對某醫(yī)院各科室住院患者開展床邊教學(xué)意見及反饋的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，83.5%的患者覺得學(xué)生讓醫(yī)院環(huán)境更舒適、更友好；男性患者比女性患者更能允許學(xué)生參與其診療過程；在女性患者中，年輕女性和未婚女性對學(xué)生直接參與體檢更積極。隱私和保密是年輕人通常會關(guān)心的問題。婦產(chǎn)科病房的患者比其他科室的患者拒絕學(xué)生參與醫(yī)療過程的比例更高，但大多數(shù)患者還是對床邊教學(xué)持明顯積極的態(tài)度[9]。一項針對111名住院患者參與醫(yī)學(xué)生床邊教學(xué)意愿、動機及體驗的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，74%的患者同意參與教學(xué)，90%的患者珍惜與學(xué)生相處的時間[10]。以上研究結(jié)果表明，多數(shù)住院患者愿意參與到醫(yī)學(xué)生的教學(xué)中來，為醫(yī)學(xué)生提供幫助，并有積極的體驗。需要注意的是，教師在進行床邊教學(xué)前，需要進行一個合理、必要的知情同意，做到對患者足夠的關(guān)懷、尊重。

3.4 床邊教學(xué)的實施為提高學(xué)生的臨床思維能力和技能，本教學(xué)團隊對廣州中醫(yī)藥大學(xué)“國維班”學(xué)生采用床邊教學(xué)為主的混合式教學(xué)模式授課。由副主任醫(yī)師以上職稱的教師構(gòu)成導(dǎo)師組，指導(dǎo)學(xué)生完成整門課程的學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮教學(xué)過程中以教師為主導(dǎo)的作用。教學(xué)過程中通過多樣的學(xué)習(xí)評價機制，考核學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，做到以學(xué)生為主體，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。床邊教學(xué)過程中，充分尊重患者的個人意愿，做到以患者為中心，注重醫(yī)患溝通。

按照耳鼻喉科疾病的特點，以?？撇》N為主線，進行中醫(yī)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容并行的一體化編排，課程教學(xué)有2/3 的課時采用“床邊教學(xué)結(jié)合討論”的形式授課，鍛煉學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、中西醫(yī)臨床思維能力，夯實基礎(chǔ)，強化技能?；诙呛砜萍膊√攸c，對課程進行分類教學(xué)安排，教學(xué)團隊利用床邊病例、模擬病例、教學(xué)錄像、在線課程等資源，為學(xué)生創(chuàng)造良好的實踐機會，培訓(xùn)耳鼻咽喉科基本技能。其中教學(xué)所用線上平臺為中國大學(xué)MOOC 平臺及其智慧教學(xué)工具“慕課堂”，線下采用床邊教學(xué)結(jié)合討論、三明治教學(xué)法等多種手段，立足醫(yī)教協(xié)同，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)綜合分析、獨立思考和獨立學(xué)習(xí)的能力，在真實的臨床場景中培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、診治能力。

3.5 床邊教學(xué)存在的問題和改進措施床邊教學(xué)的開展還在持續(xù)探索中，雖已收獲了寶貴的經(jīng)驗，但床邊教學(xué)的實施過程還是存在一定的問題。①可供床邊教學(xué)選擇的典型病例數(shù)量不足；②床邊教學(xué)模式開展時間較短，教學(xué)團隊的老師在床邊教學(xué)方面未接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)，個別教師在教學(xué)時長及內(nèi)容的把握上稍許欠缺；③床邊教學(xué)以學(xué)生為主體，學(xué)生需提前預(yù)習(xí)并在中國大學(xué)MOOC 平臺完成相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，部分學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性不強，學(xué)習(xí)效果欠理想。

基于以上問題，教學(xué)團隊積極通過教學(xué)討論及研討等方式，總結(jié)經(jīng)驗，結(jié)合學(xué)生的教學(xué)效果反饋，以及教學(xué)團隊的積極探索，提出以下改進措施。①教學(xué)團隊根據(jù)授課時間與教學(xué)內(nèi)容，提前與專科病房協(xié)調(diào)，保障床邊教學(xué)的順利進行；②教學(xué)團隊通過試講、集體備課、定期教學(xué)例會總結(jié)等方式，保證課程順利進行；③通過多樣的學(xué)習(xí)評價機制，考核學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。

3.6 教學(xué)反饋采用調(diào)查問卷的形式，讓學(xué)生評價中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)一體化教學(xué)改革措施的教學(xué)效果。問卷內(nèi)容包括學(xué)生對課程重要性的認(rèn)識，對教學(xué)課時安排、教材、考核方式、教學(xué)效果、教學(xué)評價體系、教師教學(xué)態(tài)度是否滿意等方面進行調(diào)查。發(fā)放調(diào)查問卷10 份，回收有效問卷8 份，問卷調(diào)查結(jié)果如下。

表1 中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)教學(xué)調(diào)查表

調(diào)查結(jié)果顯示，8 位學(xué)生認(rèn)為在中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)課程的學(xué)習(xí)過程中能夠注重臨床知識的總結(jié)和應(yīng)用，且認(rèn)為中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)主要是為了培養(yǎng)學(xué)生解決臨床實際問題的能力。7 位學(xué)生認(rèn)為床邊教學(xué)對臨床思維能力的培養(yǎng)有效，且對中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)的教學(xué)目的很清楚。6 位學(xué)生經(jīng)常就中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)課程中遇到的疑難問題請教老師，且在中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)考試結(jié)束后會認(rèn)真進行分析并更正錯誤。3 位學(xué)生認(rèn)為理解中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)相關(guān)問題的含義有困難。5 位學(xué)生渴望閱讀更多的中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)課外書籍。

通過對學(xué)生的學(xué)情調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生認(rèn)為系統(tǒng)地學(xué)到了很多實操和?？茩z查知識，對書本知識的理解更加深刻，學(xué)生的臨床能力、思維能力、學(xué)習(xí)能力都有了較大的提升。學(xué)生們認(rèn)為：“耳鼻喉科教學(xué)每次課前都可以練習(xí)一下常規(guī)操作。”“課程設(shè)計貼近實際，也實實在在鍛煉了我們與患者溝通以及診斷的能力，老師會帶我們完整地練習(xí)問診內(nèi)容及檢查操作，以及住院病歷的書寫，特別是完整學(xué)習(xí)了?？茩z查，有條理、系統(tǒng)地教導(dǎo)我們臨床的實際操作?！薄按策吔虒W(xué)可以學(xué)到很多操作的知識，可以學(xué)習(xí)如何給患者檢查，開拓視野，更容易理解課本中輔助檢查部分的內(nèi)容，老師十分認(rèn)真，常常用自己額外的授課時間教授同學(xué)們臨床操作?！?/p>

床邊教學(xué)是醫(yī)學(xué)生對課本知識從認(rèn)識、理解上升到運用的橋梁，能夠使醫(yī)學(xué)生更好地將所學(xué)運用到臨床實踐中。通過開展床邊教學(xué)，可以讓學(xué)生更深入地理解中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)的內(nèi)容，提高學(xué)生的參與度，提升學(xué)生們的教學(xué)獲得感，更好地提高解決臨床實際問題的能力。

4 結(jié)語

中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)不僅是理論緊密結(jié)合臨床的課程，更是一門實踐性很強的課程，通過以床邊教學(xué)為主的“臨床課程一體化”教學(xué)改革，讓學(xué)生“早臨床、多臨床、多實踐”，切實提高學(xué)生的基本技能。教學(xué)過程注重知識、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，在真實的臨床場景中培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、診治能力，提高教學(xué)效率，培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，促進醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。