肌筋膜松解技術(shù)結(jié)合針刺治療腦卒中偏癱患者下肢功能障礙臨床研究

段春興，陳紅霞

廣東省中醫(yī)院康復(fù)科，廣東 廣州 510120

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率等特點(diǎn)，在我國，有70%～80%的腦卒中偏癱患者遺留不同程度的下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]。目前針對(duì)腦卒中引起的偏癱，常規(guī)康復(fù)治療方法強(qiáng)調(diào)通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)完成對(duì)中樞神經(jīng)的功能重塑，在大腦形成新的功能區(qū)，重新控制癱瘓的肢體，臨床治療方法包括建立在腦功能可塑性理論基礎(chǔ)上的治療方法（如運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法等），以及生物反饋電刺激、肌力訓(xùn)練等治療手段[2]。但上述方法主要是針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理改變，對(duì)肌肉系統(tǒng)的病理改變關(guān)注較少。另外，常規(guī)治療方法主要是通過誘發(fā)和重復(fù)偏癱肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，引起大腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)發(fā)生改變，較少針對(duì)大腦的可塑性進(jìn)行直接的調(diào)節(jié)。因此有必要探索更有效的治療方案，進(jìn)一步提高治療效果。

肌筋膜松解技術(shù)的作用原理是通過在肌肉筋膜層摩擦，將機(jī)械能轉(zhuǎn)換成熱能，改變筋膜細(xì)胞外基質(zhì)的黏稠度，進(jìn)而恢復(fù)筋膜內(nèi)膠原纖維的滑動(dòng)性，重塑結(jié)締組織骨架的彈性。該療法能治療由制動(dòng)、勞損、過度使用導(dǎo)致肌肉發(fā)生病理改變而引起的肌力減弱、耐力減弱等運(yùn)動(dòng)功能障礙[3-4]。有研究結(jié)果表明，針刺對(duì)大腦的可塑性具有一定的促進(jìn)作用，可改善腦卒中引起的偏癱[5]。肌筋膜松解技術(shù)和針刺兩種方法結(jié)合上述常規(guī)康復(fù)治療方法，可以從緩解肌肉系統(tǒng)的病理改變以及增強(qiáng)大腦可塑性兩個(gè)方面對(duì)腦卒中基礎(chǔ)康復(fù)治療進(jìn)行補(bǔ)充。本研究在采取常規(guī)康復(fù)療法的基礎(chǔ)上，將肌筋膜松解技術(shù)結(jié)合針刺用于改善腦卒中偏癱患者下肢功能障礙，觀察效果。研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中國腦血管病診治指南與共識(shí)》[6]中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI證實(shí)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)有肢體功能障礙，下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期；神志清醒，病情穩(wěn)定；病程15 d 至12 個(gè)月；年齡35～75 歲；能獨(dú)立步行50 m；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦手術(shù)后；有嚴(yán)重失語、認(rèn)知障礙或癡呆，不能配合治療；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾??；近3 個(gè)月內(nèi)曾參加過其他臨床試驗(yàn)；精神疾病患者；惡性腫瘤患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)依從性差；發(fā)生不良事件或并發(fā)癥，不宜繼續(xù)參加試驗(yàn)；自行退出試驗(yàn)；研究過程中自然脫落或死亡；最終資料不全，無法判定療效。

1.5 一般資料選擇2019 年10 月—2020 年1 月廣東省中醫(yī)院收治的90 例腦卒中偏癱患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為3 組各30 例。對(duì)照1 組男20 例，女10 例；年齡37～75 歲，平均（58.40±11.09）歲；病程0.5～11 個(gè)月，平均（2.75±2.35）個(gè)月。對(duì)照2 組男21 例，女9 例；年齡41～72 歲，平均（56.60±12.60）歲；病程0.5～11 個(gè)月，平均（3.25±2.88）個(gè)月。觀察組男23 例，女7 例；年齡36～75 歲，平均（58.33±10.60）歲；病程0.5～8 個(gè)月，平均（2.92±3.00）個(gè)月。3 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究已通過廣東省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（BF2019-170-01）。

2 治療方法

3 組患者均給予二級(jí)預(yù)防措施（按照《中國腦血管病防治指南》[7]），如調(diào)節(jié)血壓、降脂穩(wěn)斑，改善腦供血及維持水、電解質(zhì)平衡等。

2.1 對(duì)照1 組予基礎(chǔ)康復(fù)療法和針刺治療。①基礎(chǔ)康復(fù)治療：運(yùn)動(dòng)療法配合生物反饋、功率自行車等。每天1 次，每次40 min。②針刺方案。按照醒腦開竅針刺法選穴，主穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交；輔穴：極泉、委中、尺澤；配穴：吞咽障礙加風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨，手指握固加合谷，語言不利加上廉泉、金津、玉液放血，足內(nèi)翻加丘墟透照海。使用漢醫(yī)牌0.30 mm×40 mm 一次性針灸針，首刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，進(jìn)針1 寸左右，行提插捻轉(zhuǎn)手法，以上肢前臂抽動(dòng)3 次為度；次刺人中，以雀啄針法施術(shù)1 min，以雙眼紅潤為度；再刺雙側(cè)三陰交穴，于脛骨后側(cè)緣斜向上刺入1.3 寸左右，行提插捻轉(zhuǎn)手法，以下肢遠(yuǎn)段抽動(dòng)3 次為度。風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨，均刺入1 寸左右，行平補(bǔ)平瀉手法，以得氣為度。合谷使用合谷刺法，從合谷進(jìn)針，分別向二間、魚際、后溪刺入1 寸左右，以手指抽動(dòng)1 次為度。上廉泉、金津、玉液使用5 號(hào)注射針頭點(diǎn)刺放血。丘墟透照海則使用漢醫(yī)牌0.40 mm×75 mm 一次性針灸針，從丘墟進(jìn)針，以透刺照海為度，行提插捻轉(zhuǎn)手法，以下肢抽動(dòng)3 次為度。風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨穴留針30 min。其余穴位針刺達(dá)到所述的抽動(dòng)或眼睛濕潤等量化指標(biāo)即可出針。每天1 次。

2.2 對(duì)照2 組予基礎(chǔ)康復(fù)治療和下肢肌筋膜松解技術(shù)治療。下肢肌筋膜松解技術(shù)：治療者用肘關(guān)節(jié)或第2 指間關(guān)節(jié)完成，對(duì)治療部位施加一定的壓力，使按摩作用能到達(dá)肌肉層，在保持壓力的同時(shí)進(jìn)行橫向滑動(dòng)，治療者的肘關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)與患者的皮膚間不能有相對(duì)滑動(dòng)，以確保組織滑動(dòng)主要發(fā)生在肌肉表面的筋膜層。橫向、縱向和斜向均要進(jìn)行滑動(dòng)。滑動(dòng)過程中如果治療者感到患者的組織粗糙僵硬，患者亦感到刺痛，則表明該部位存在筋膜致密化，治療者在該部位反復(fù)推動(dòng)，直到治療部位的粗糙感消失，患者感覺治療部位的緊張、疼痛緩解或消失。選取的治療部位包括髂肌、梨狀肌、股四頭肌、肌股內(nèi)肌、縫匠肌、闊筋膜張肌、脛前肌、腓腸肌、比目魚肌、足底筋膜等位置。每天1 次，每20 min。

2.3 觀察組予基礎(chǔ)康復(fù)治療、針刺治療與下肢肌筋膜松解技術(shù)治療。

3 組患者在住院期間按相應(yīng)的治療方案接受治療，療程均為2 周，每周治療6 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①“站起-走”計(jì)時(shí)測(cè)試（TUG）。評(píng)估患者的移動(dòng)功能和平衡功能。準(zhǔn)備1 張靠背椅（椅背高約46 cm，扶手高約21 cm）和1 個(gè)運(yùn)動(dòng)計(jì)時(shí)秒表。在座椅前與3 m 遠(yuǎn)的地面各貼1 條黃色粗線，代表該測(cè)試的起點(diǎn)與終點(diǎn)。患者坐在椅子上，當(dāng)研究者發(fā)出“開始”的指令后，患者從椅子上站起，站穩(wěn)后迅速向前走，經(jīng)過3 m 的黃色粗線后，180°轉(zhuǎn)身，盡可能快地走回起點(diǎn)，轉(zhuǎn)身坐下?；诎踩紤]，在測(cè)試過程中，若患者感覺不適，可以扶欄桿或拄拐杖行走，完成測(cè)試。研究者記錄患者從離開椅子到再次坐到椅子所用的時(shí)間（以秒為單位）。共測(cè)試3 次，測(cè)試之間可以休息1～2 min。取3 次測(cè)試的平均值作為結(jié)果，數(shù)值越小代表移動(dòng)功能和平衡功能越好。②舒適步行速度和快速步行速度測(cè)試。用膠布在起點(diǎn)到終點(diǎn)的直線距離為16 m 的平地上標(biāo)記測(cè)試的起點(diǎn)、3 m 點(diǎn)、13 m 點(diǎn)和終點(diǎn)，讓患者以舒適的（或最快的）步行狀態(tài)自起點(diǎn)走至終點(diǎn)，記錄所需時(shí)間，記錄時(shí)間精確到0.1 s，測(cè)試3 次，測(cè)試間隔允許休息，步行速度取評(píng)測(cè)3 次中最快一次的數(shù)值，通過計(jì)算10 m（3 m 點(diǎn)至13 m 點(diǎn)之間）步行速度評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)能力、平衡控制能力、日常生活活動(dòng)能力、戶外步行能力?？梢允褂幂o助器具，但應(yīng)該持續(xù)使用并在每次測(cè)試時(shí)記錄使用了輔助器具。數(shù)值越高，代表上述能力越強(qiáng)。需他人輔助步行者不進(jìn)行此項(xiàng)測(cè)試。測(cè)試舒適步行速度時(shí)，指示患者以自己日常習(xí)慣的速度行走；測(cè)試快速步行速度時(shí)，指示患者以最快而且安全的速度行走。③6 min步行測(cè)試。通過統(tǒng)計(jì)患者6 min 內(nèi)在平地步行的距離，評(píng)估其步行速度和耐力，休息和中止時(shí)間也記錄在內(nèi)。不能完成步行的患者按0 m 記錄。數(shù)值越大表示患者的步行速度和耐力越好。④日常生活活動(dòng)能力。應(yīng)用改良Bathel 指數(shù)評(píng)定量表（MBI）評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力。該量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯共10 項(xiàng)內(nèi)容，滿分100 分。得分＞60 分，代表達(dá)到基本生活自理。以上指標(biāo)均于治療前及治療滿2 周時(shí)測(cè)試或評(píng)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，3 組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD 法；組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 3 組治療前后TUG 測(cè)試結(jié)果比較見表1。治療前，3 組TUG 測(cè)試結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組測(cè)試完成時(shí)間均較治療前縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組測(cè)試值整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組測(cè)試完成時(shí)間優(yōu)于其他兩組（P＜0.05）；對(duì)照1 組與對(duì)照2 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3 組治療前后TUG 測(cè)試結(jié)果比較（）s

表1 3 組治療前后TUG 測(cè)試結(jié)果比較（）s

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照1 組治療后比較，P＜0.05；③與對(duì)照2 組治療后比較，P＜0.05

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4.2 3 組治療前后舒適步行速度比較見表2。治療前，3 組舒適步行速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組舒適步行速度均較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組步行速度整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組步行速度快于其他兩組（P＜0.05）；對(duì)照1 組與對(duì)照2 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 3 組治療前后舒適步行速度比較（）m/s

表2 3 組治療前后舒適步行速度比較（）m/s

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照1 組治療后比較，P＜0.05；③與對(duì)照2 組治療后比較，P＜0.05

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4.3 3 組治療前后快速步行速度比較見表3。治療前，3 組快速步行速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組快速步行速度均較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組步行速度整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組步行速度快于其他兩組（P＜0.05）；對(duì)照1 組與對(duì)照2 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 3 組治療前后快速步行速度比較（）m/s

表3 3 組治療前后快速步行速度比較（）m/s

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照1 組治療后比較，P＜0.05；③與對(duì)照2 組治療后比較，P＜0.05

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4.4 3 組治療前后6 min 步行測(cè)試結(jié)果比較見表4。治療前，3 組6 min 步行測(cè)試結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組6 min 步行距離均較治療前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組數(shù)據(jù)整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組步行距離長于其他兩組（P＜0.05）；對(duì)照1 組與對(duì)照2 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 3 組治療前后6 min 步行測(cè)試結(jié)果比較（） m

表4 3 組治療前后6 min 步行測(cè)試結(jié)果比較（） m

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照1 組治療后比較，P＜0.05；③與對(duì)照2 組治療后比較，P＜0.05

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4.5 3 組治療前后MBI 評(píng)分比較見表5。治療前，3 組MBI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組MBI 評(píng)分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組MBI 評(píng)分整體比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 3 組治療前后MBI 評(píng)分比較（）分

表5 3 組治療前后MBI 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

有研究證實(shí)，癱瘓肌肉缺乏活動(dòng)、長期處于縮短狀態(tài)和異常、刻板的動(dòng)作模式會(huì)造成肌肉系統(tǒng)發(fā)生病理改變，被認(rèn)為是肌力下降的原因之一。肌肉系統(tǒng)發(fā)生病理改變的表現(xiàn)包括肌容量下降、僵硬、結(jié)締組織增多[8]，這種繼發(fā)的肌肉病理改變會(huì)影響下肢功能恢復(fù)[9]。結(jié)締組織增多會(huì)導(dǎo)致肌肉筋膜層之間的滑動(dòng)受到限制，影響肌肉的收縮，同時(shí)還會(huì)影響筋膜內(nèi)所含力學(xué)感受器的功能，造成感覺輸入異常[3]。肌筋膜松解技術(shù)可針對(duì)肌肉的深筋膜層進(jìn)行治療，通過將壓力施加于深筋膜，并進(jìn)行反復(fù)的橫向按摩，造成局部溫度升高，使得筋膜層之間疏松結(jié)締組織的滑動(dòng)能力得到改善，同時(shí)橫向的推動(dòng)可使筋膜層之間產(chǎn)生滑動(dòng)，這些生理改變已在超聲檢查下得以證實(shí)[3]。筋膜層之間正常的滑動(dòng)可使肌肉僵硬的問題得到改善，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，并且產(chǎn)生正常的感覺輸入[10]。偏癱患者下肢肌肉的病理改變會(huì)同時(shí)發(fā)生在屈肌群和伸肌群，影響步行支撐相和擺動(dòng)相的功能，而本研究所采用的肌筋膜松解技術(shù)可對(duì)下肢屈肌群和伸肌群的筋膜進(jìn)行松解，對(duì)偏癱患者步行支撐相和擺動(dòng)相均能起到治療作用。

本研究所采用的針刺治療方案參考醒腦開竅法[11]選穴，該理論創(chuàng)始人石學(xué)敏認(rèn)為中風(fēng)的病因病機(jī)為竅閉神匿、神不導(dǎo)氣，明確提出中風(fēng)的病位在腦府，側(cè)重于從腦入手，以“開竅啟閉，改善元神之府”[12]。主穴內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)腧穴、八脈交會(huì)穴，具有養(yǎng)心安神、疏通氣血之功，針刺之能增加腦灌注量，改善腦循環(huán)[11]，可使腦醒竅開，心神復(fù)明。人中穴屬督脈，有開竅啟閉、健腦醒神之功；三陰交一穴通三經(jīng)，有滋陰養(yǎng)血安神之功，針刺之能滋陰補(bǔ)腎生髓，醒神開竅。輔穴中，委中穴為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，專治膝腿攣痛、膝關(guān)節(jié)屈伸不利。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療通過增加腦組織血液供應(yīng)，對(duì)抗自由基損傷，增強(qiáng)腦組織的修復(fù)能力，調(diào)整神經(jīng)反射環(huán)路中各個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，最終促進(jìn)大腦皮層的功能重組[13]，改善大腦神經(jīng)的可塑性[6]。

本研究將肌筋膜松解技術(shù)與針刺相結(jié)合，改善影響患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的肌肉系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)，更有利于癱瘓肢體功能的重建，同時(shí)遵照運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)理論加入基礎(chǔ)康復(fù)治療，讓患者主動(dòng)參與，學(xué)習(xí)控制癱瘓的肢體，多種治療方法有效結(jié)合，可使腦卒中偏癱患者的下肢功能得到更好的改善。

本研究結(jié)果顯示，治療后，3 組各項(xiàng)觀察結(jié)果與治療前比較均有明顯改善。觀察組TUG 測(cè)試結(jié)果、舒適步行速度和快速步行速度、6 min 步行距離均優(yōu)于對(duì)照1 組、對(duì)照2 組。提示肌筋膜松解技術(shù)結(jié)合針刺療法能提高患者的步行速度、耐力和平衡功能，但對(duì)日常生活活動(dòng)能力的改善并未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，未來還需要進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，以求找到療效更好的臨床治療方法。