風險評估聯(lián)合循序監(jiān)控制度在重癥肺炎患者機械通氣管理中的應用

俞麗芳 章富蓮

重癥肺炎是由肺部感染進而引起致死率高的重癥感染性疾病，隨病情迅速發(fā)展多數(shù)患者會出現(xiàn)呼吸衰竭，并引發(fā)全身炎癥反應綜合征、多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥[1]。風險預警評估聯(lián)合定時循序監(jiān)控護理，指依托風險預警評估體系對患者相關風險事件的可能事件進行風險預控，再通過定時循序的護理干預，最大限度降低患者不良風險事件的發(fā)生率，提高患者的康復護理質(zhì)量[2]。本文將風險預警評估聯(lián)合定時循序監(jiān)控護理應用于重癥肺炎機械通氣患者中，并與常規(guī)護理干預作對照，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選取我院2020年1月至2021年12月收治的重癥肺炎行機械通氣患者100例。納入標準：① 能正常溝通交流，無精神、視聽障礙；② 均能接受機械性通氣治療。排除標準：存在心、肝、腎等其他嚴重的器官性疾病。本方案經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員批準，患者及家屬簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各50例。

1.2 護理方法

兩組均施行常規(guī)護理干預，主要包括簡單的健康宣教、日常生理衛(wèi)生護理及遵醫(yī)囑指導用藥護理等。觀察組在此基礎上，施行基于風險預警評估聯(lián)合定時循序監(jiān)控護理干預。

1.2.1 組建干預小組

干預小組成員包括1名主任醫(yī)師、1名康復治療師、兩名高級護士長及若干名?？谱o士。主任醫(yī)師主要負責患者日常病理情況的診斷與評估，用藥及治療方案的指導、質(zhì)量把控及患者恢復情況；高級護士長主要負責日常護理工作的調(diào)配及培訓與指導；?？谱o士負責患者日常干預護理的施行，患者各項指標、病理情況監(jiān)控及其他異常情況的上報。為保證相關護理人員具體施行方案的科學、高效、規(guī)范，對組內(nèi)成員進行講解分析與模擬演練，強化其相關概念及施行技巧的熟悉掌握，如風險預警機制的運行流程、基于風險預警護理干預的具體施行方案、相關風險事件發(fā)生后的應對措施及其掌握情況等。

1.2.2 前期準備

為制定科學規(guī)范且適合患者的護理干預方案，干預小組通過溝通了解患者的基本信息、病理情況、個人喜好、日常生活習慣、心理狀態(tài)等信息，搜集整理患者相關信息后，小組成員憑借患者的全身性檢查報告，針對患者的情況進行初步評估與指導。參考國內(nèi)外權威醫(yī)學雜志，對本方案相關資料及臨床研究案例進行檢索，查閱重癥肺炎與風險預判性思維模式的國內(nèi)外相關文獻及臨床案例，通過對文獻及案例中的護理理念，以及重癥肺炎治療方法進行不斷分析與推演，結合風險預警評估與定時循序監(jiān)控護理理念，經(jīng)過小組分析討論與假設推演，共同制定基于風險預警評估聯(lián)合定時循序監(jiān)控護理的具體干預流程。

1.2.3 護理的具體施行

① 風險預警評估：小組成員依據(jù)重癥肺炎行機械通氣患者臨床病理特點、相關并發(fā)癥、患者日常護理治療要點、護理風險及既往常見不良風險事件等資料進行針對性整理分析，明確重癥肺炎行機械通氣患者臨床病理及護理特點。通過調(diào)取患者病歷、檢查、現(xiàn)場觀察診斷評估等，對患者當前疾病認知能力、心理情緒與行為、機體功能狀況、營養(yǎng)狀況、皮膚情況及發(fā)病前日常生活習慣進行記錄與分析，獲取患者可能潛在的風險。最后依托ICU重癥監(jiān)控系統(tǒng)，記錄患者機械通氣狀況、呼吸衰竭情況、心率及其他觀察指標/不良癥狀，依據(jù)相關監(jiān)測指標發(fā)現(xiàn)患者有相關不良癥狀/趨勢時，立即報告并開展應對措施，反饋給上級醫(yī)護人員（主治醫(yī)師/高級護士長），以保證及時科學規(guī)避不良事件/風險事件的發(fā)生。

② 定時循序監(jiān)控護理：依據(jù)前期評估結果與患者特征，制定對應的護理計劃表，幫助醫(yī)護人員按照計劃定時循序地完成相關護理操作，并利用重癥監(jiān)護系統(tǒng)與掌上電腦（PDA）實現(xiàn)實時循序監(jiān)控護理，最大限度提高患者的護理質(zhì)量，減少各類不良事件的發(fā)生。利用監(jiān)控數(shù)據(jù)，對患者接受護理治療過程的病理走向及護理需求進行分析，并于患者病情穩(wěn)定后對其呼吸、心率、血壓及其他指標進行監(jiān)控與評估，確定患者病情穩(wěn)定并初步符合脫機條件后遵醫(yī)囑進行脫機；患者脫機后，小組成員密切關注患者生命指標，針對指標異?；颊咦襻t(yī)囑及時進行二次機械性通氣治療，最大限度保證患者康復護理質(zhì)量及生命健康。

1.3 觀察指標

① 呼吸功能：干預前后第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）、呼氣峰值流速（PEF）。② 生活質(zhì)量：采用簡明健康狀況量表（SF-36），包括生理功能、機體健康、精神狀態(tài)及社會功能4個維度，每個維度5個條目，共20個條目，分值范圍0～20分，得分越高表明患者生命質(zhì)量越好。③ 并發(fā)癥：主要包括ICU獲得性肌無力（ICU-AW）、深靜脈血栓（DVT）、譫妄的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料[年齡、氧合指數(shù)、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHEⅡ）評分、呼吸功能指標等]以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料（性別、并發(fā)癥發(fā)生率）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組：男24例，女26例；年齡37～72歲，平均（53.2±3.4）歲；氧合指數(shù)平均（182.7±31.8）mm Hg；APACHEⅡ評分平均（22.0±3.3）分。觀察組：男25例，女25例；年齡37～73歲，平均（54.2±3.5）歲；氧合指數(shù)平均（183.2±31.0）mm Hg；APACHEⅡ評分（22.1±3.2）分。兩組年齡、性別、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分接近，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.04，t= 1.45、0.08、0.15；P＞0.05）。

2.2 兩組干預后生活質(zhì)量比較

由表1可見，干預前兩組生理功能、機體健康、精神狀態(tài)、社會功能評分及總分接近，差異均無統(tǒng)計學意義。干預后兩組生活質(zhì)量各項評分均較前升高，且觀察組高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組干預后生活質(zhì)量比較 （分，）

表1 兩組干預后生活質(zhì)量比較 （分，）

組 別例數(shù)生理功能機體健康精神狀態(tài)社會功能總分對照組5011.4±1.713.0±1.312.6±1.111.5±1.348.5±2.2觀察組5017.5±1.619.0±1.418.5±1.118.1±1.473.1±2.4 t P 18.48＜0.01 22.21＜0.01 26.82＜0.01 24.43＜0.01 53.43＜0.01

2.3 兩組干預前后呼吸功能比較

由表2可見，干預前兩組FEV1、FEV1/FVC、PEF值接近，差異無統(tǒng)計學意義。干預后觀察組FEV1、FEV1/FVC、PEF值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組干預前后呼吸功能比較（）

表2 兩組干預前后呼吸功能比較（）

組 別例數(shù)FEV1（L）FEV1/FVC（%）PEF（L/min）干預前干預后干預前干預后干預前干預后對照組501.0±0.41.1±0.370.5±7.271.3±7.8322.5±60.7332.7±62.7觀察組501.0±0.51.6±0.371.0±7.379.7±7.5319.6±63.4413.8±70.7 t，P0，＞0.058.33，＜0.010.35，＞0.055.49，＜0.010.23，＞0.056.07，＜0.01

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組發(fā)生并發(fā)癥27例（54.0%）：DVT 11例，ICUAW 9例，譫妄7例；觀察組發(fā)生并發(fā)癥8例（16.0%）：DVT、譫妄各3例，ICU-AW 2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 15.87，P＜0.01）。

3 討論

重癥肺炎患者屬臨床護理中較為特殊的群體，其安全問題也具有多重性和不可預測性的特點，然而影響其結局及預后的除醫(yī)生的診治技術外，完善且有效的護理干預體系也是不可或缺的重要部分[3]。在治療過程中提供專業(yè)護理措施，及時的治療和護理是加快肺炎患者病情康復、降低醫(yī)療風險事件、改善預后的關鍵[4]。傳統(tǒng)護理方案在針對重癥肺炎行機械性通氣治療上并無細致的護理流程，未考慮到不同患者的特殊病理情況、心理情緒及個人需求，故不能依據(jù)患者的具體情況施行針對性、預見性護理，對于患者的后續(xù)并發(fā)癥及整體康復質(zhì)量都有不小的影響[5]。

重癥肺炎患者常需行機械通氣治療保證機體供氧量，能極大改善患者通氣狀況，有效緩解患者發(fā)病后由于呼吸衰竭導致的呼吸困難，但機械通氣是一種侵入式治療，且患者需長期臥床，長期機械通氣極易引發(fā)呼吸機相關性肺炎、縱隔氣腫、感染性休克等并發(fā)癥[6]。本文干預小組成員針對患者的日常監(jiān)控護理工作，通過分析臨床護理工作及護理質(zhì)量的影響因素，合理安排護理工作時間，并依據(jù)風險事件或不良癥狀的發(fā)生概率及其對應的護理治療措施，制定對應的護理計劃表，再利用重癥監(jiān)護系統(tǒng)與PDA，實現(xiàn)實時循序監(jiān)控護理，最大限度提高患者的護理質(zhì)量。此外，針對重癥肺炎患者不同病理狀況，調(diào)整相關護理文書的記錄，要求醫(yī)護人員密切記錄并觀察患者治療期間病理變化、護理施行內(nèi)容、護理施行效果及并發(fā)癥等，進而保證護理文書內(nèi)容的客觀、真實、準確、及時。通過嚴格署名及電子錄入確保護理文書的可追溯性，并利用監(jiān)控數(shù)據(jù)定時對相關護理文書記錄進行整理分析，患者治療過程中分析其病理走向及護理需求，進一步提高整體護理質(zhì)量，有利于改善患者生理功能、機體健康與精神狀態(tài)等方面的水平，優(yōu)化生活質(zhì)量。

綜上所述，風險預警評估聯(lián)合定時循序監(jiān)控護理干預應用于重癥肺炎患者行機械性通氣中，可有效改善患者呼吸功能，減少并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量。