新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響

李毅飛 王紅艷 蘇小娟 張銘娜

產(chǎn)程的正確處理是促進(jìn)安全分娩的重要因素,針對(duì)分娩人群年齡增加、體質(zhì)量普遍提高、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展進(jìn)步的情況,已更新了新的產(chǎn)程處理方案。既往研究顯示,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩可改善產(chǎn)婦妊娠結(jié)局,臨床應(yīng)用越來越廣泛[1,2]。但初產(chǎn)婦在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩仍存在過度疼痛所致不良妊娠結(jié)局。分娩鎮(zhèn)痛可通過麻醉藥物,在安全、可靠及有效基礎(chǔ)上緩解產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張及子宮收縮的疼痛,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,最終目的是保障母嬰安全,但筆者發(fā)現(xiàn)目前新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛在初產(chǎn)婦中的臨床應(yīng)用效果仍未完全明確?；诖?本研究分析新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020年10月至2022年4月石家莊市人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛分娩的初產(chǎn)婦200例作為研究組,另擇同期新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下未使用分娩鎮(zhèn)痛分娩的初產(chǎn)婦200例作為對(duì)照組,回顧性收集其臨床資料。對(duì)照組年齡21～45歲,平均(29.16±2.61)歲;孕周37～42周,平均(39.02±0.65)周;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[3]分級(jí)Ⅰ級(jí)161例,Ⅱ級(jí)39例;孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2,平均(21.79±1.20)kg/m2。研究組年齡20～44歲,平均(28.91±2.43)歲;孕周37～42周,平均(38.93±0.62)周;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)155例,Ⅱ級(jí)45例;孕前BMI 19～27 kg/m2,平均(22.02±1.39)kg/m2。2組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。設(shè)計(jì)獲石家莊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):初產(chǎn)婦者;單胎、足月、活胎生產(chǎn)者;符合陰道試產(chǎn)條件者;無抑郁、焦慮等精神疾病用藥史者;臨床資料完整者等。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):既往存在盆腔手術(shù)史者;肝腎功能障礙者;合并盆底功能障礙者;合并惡性腫瘤者;影像學(xué)檢查顯示骨盆狹窄、巨大兒等。

1.3 方法 (1)對(duì)照組接受新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下未使用分娩鎮(zhèn)痛分娩,指導(dǎo)產(chǎn)婦放松,監(jiān)測(cè)陰道、產(chǎn)程圖、產(chǎn)婦身體情況及胎兒狀態(tài)等;新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩過程相較常規(guī)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)主要差異性指導(dǎo)意見包括:①潛伏期:潛伏期延長(zhǎng),即初產(chǎn)婦>20 h不作為剖宮產(chǎn)指征,使宮口開大至 5 cm;②活躍期:以宮口擴(kuò)張5 cm至全開作為活躍期的標(biāo)志,使宮口全開直至胎兒娩出?；钴S期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥5 cm后,如宮縮正常,而宮口停止擴(kuò)張≥4 h可診斷活躍期停滯;如宮縮欠佳,宮口停止擴(kuò)張≥6 h可診斷活躍期停滯,活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。(2)研究組接受新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛分娩,第一產(chǎn)程潛伏期時(shí),使宮口開大至5 cm,連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、脈搏血氧飽和度,間斷測(cè)量無創(chuàng)血壓、胎心率,產(chǎn)婦宮口開至1～5 cm時(shí),取左側(cè)臥位常規(guī)行L3-4或L2-3間隙硬膜外穿刺,成功后給予2%鹽酸利多卡因注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司,5 ml∶0.1 g)3 ml,觀察5 min,確定有平面,無特殊情況后給予0.1%鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,10 ml∶100 mg)8～10 ml,接電子鎮(zhèn)痛泵,輸注量為8～12 m/h(根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)),追加量為5 ml,鎖時(shí)15～30 min。鎮(zhèn)痛泵配藥方法:1支鹽酸羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥有限公司,10 ml∶50 mg)(75 mg/10 ml)+氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司,100 ml∶0.9 g)63 ml+1支枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,1 mg)共75 ml。2組產(chǎn)后均隨訪6～8周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 產(chǎn)程:分析2組潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程用時(shí)。

1.4.2 分娩結(jié)局:分析2組自然陰道分娩、產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況。

1.4.3 產(chǎn)后抑郁:產(chǎn)后1、2、6周采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)[4]評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情況,EPDS包括心境、悲傷、畏懼、難以入睡、樂趣、焦慮、自責(zé)、應(yīng)付能力、流淚及自傷等10個(gè)維度,總分0～30分,得分越高產(chǎn)后抑郁癥狀越嚴(yán)重,以9分作為產(chǎn)后抑郁的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分析產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率。

1.4.4 產(chǎn)后6～8周盆底功能:產(chǎn)后6～8周,由專業(yè)助產(chǎn)士根據(jù)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌肉的收縮和放松來測(cè)定盆底肌力,得分范圍0～5分,得分越高產(chǎn)婦盆底肌力越好,得分≤3分,提示存在盆底肌力下降[5];通過盆底生物刺激反饋儀測(cè)定盆底動(dòng)態(tài)壓力,壓力80～150 mm Hg為正常,否則為異常異常,觀察產(chǎn)婦壓力性尿失禁、盆底器官脫垂發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)程比較研究組活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程用時(shí)短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)程比較

2.2 2組分娩結(jié)局比較 研究組自然陰道分娩比例更高,中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)比例更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組分娩結(jié)局比較 n=200,例(%)

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)后抑郁情況比較產(chǎn)后1、2、6周,2組產(chǎn)后抑郁發(fā)生率呈降低趨勢(shì),且研究組更低(P<0.05)。見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)2組產(chǎn)后抑郁情況比較 n=200,例(%)

2.4 2組產(chǎn)后6～8周盆底功能比較 產(chǎn)后6～8周,研究組盆底肌力下降、盆底動(dòng)態(tài)壓力異常、壓力性尿失禁、盆底器官脫垂發(fā)生率更低(P<0.05)。見表4。

表4 2組產(chǎn)后6～8周盆底功能比較 n=200,例(%)

3 討論

分娩是一個(gè)自然的生理過程,分娩疼痛是大多數(shù)女性一生中承受的最嚴(yán)重的痛苦,它可能是全世界女性選擇剖宮產(chǎn)的主要原因之一,減輕、緩解孕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛,對(duì)促進(jìn)自然分娩有著非常重要意義。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)延長(zhǎng)了產(chǎn)程各個(gè)時(shí)限,也增加了產(chǎn)婦疼痛時(shí)間,提高了產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求,2018年底國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)指導(dǎo)在全國(guó)逐步推廣安全而有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù),本研究在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛取得一定成果[6-8]。

分娩是胎兒脫離母體成為獨(dú)立存在個(gè)體的過程,第一產(chǎn)程包括潛伏期及活躍期,時(shí)間最長(zhǎng),也是決定能否順利自然陰道分娩的重要階段[9,10]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)結(jié)合醫(yī)院的能力和技術(shù)水平、產(chǎn)婦個(gè)人素質(zhì),給予產(chǎn)婦更多的試產(chǎn)時(shí)間,積極處理產(chǎn)程異常,但不輕易實(shí)施產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn),從而帶來更多的陰道分娩機(jī)會(huì)[11,12]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛提高產(chǎn)婦的舒適度,避免產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程之前就耗費(fèi)過多體力,同時(shí)增強(qiáng)了產(chǎn)婦陰道分娩的信心和配合程度,有利于增加宮口的擴(kuò)張速度,從而縮短第一產(chǎn)程時(shí)間,最終可促進(jìn)自然陰道分娩,并降低剖宮產(chǎn)率,縮短第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程胎兒娩出時(shí)間[13-15]。本研究中研究組活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程用時(shí)更短,自然陰道分娩率更高,中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率更低,提示新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛可縮短初產(chǎn)婦產(chǎn)程,提高自然陰道分娩率,降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。

分娩過程的劇烈疼痛及產(chǎn)婦的恐懼心理,均可刺激產(chǎn)婦非特異性防御反應(yīng)機(jī)制,增加產(chǎn)婦焦慮、煩躁不安、抑郁等精神癥狀[16,17]。本研究中,產(chǎn)后1、2、6周,研究組產(chǎn)后抑郁發(fā)生率更低,提示新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛可降低初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率。分析其原因?yàn)?羅哌卡因、芬太尼可阻斷外周神經(jīng)對(duì)局部疼痛刺激在脊髓中樞的上傳,抑制體內(nèi)兒茶酚胺分泌,使得丘腦-垂體-腎上腺軸以及交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)對(duì)外周疼痛刺激的應(yīng)激反應(yīng),緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),降低產(chǎn)婦對(duì)妊娠過程的痛苦印象,最終降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[18,19]。此外本研究結(jié)果還顯示,產(chǎn)后6～8周后,研究組盆底動(dòng)態(tài)壓力異常、壓力性尿失禁、盆底器官脫垂發(fā)生率更低,提示新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛還可改初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周盆底功能。一方面新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛可縮短產(chǎn)程,縮短了胎兒滯留在產(chǎn)道的時(shí)間,進(jìn)而可縮短盆地肌肉拉伸、擴(kuò)張的時(shí)間,最終控制盆底神經(jīng)受損、肌肉損傷、韌帶下拉松弛發(fā)生情況[20];另一方面新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛使用麻醉藥物,可使會(huì)陰體得到充分伸展和擴(kuò)張,增加盆底肌肉的血流灌注,減輕盆底肌的疲勞,控制會(huì)陰裂傷和會(huì)陰損傷,增強(qiáng)盆底肌肉強(qiáng)度,減輕盆底肌細(xì)胞電生理學(xué)和生物力學(xué)的損傷,進(jìn)而有利于預(yù)防產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生[21]。

綜上,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛可縮短初產(chǎn)婦產(chǎn)程,提高自然陰道分娩比例,降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率,降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),改善產(chǎn)后6～8周盆底功能,值得臨床推廣。