低滲性脫水致腦水腫1例治療分析

陳益玲

臨床案例

低滲性脫水致腦水腫1例治療分析

陳益玲

目的分析低滲性脫水致腦水腫的治療方法。方法回顧性分析1例低滲性脫水致腦水腫患兒的臨床資料。結(jié)果本例患兒經(jīng)10 d治療后精神狀態(tài)正常,無腹瀉及發(fā)熱表現(xiàn),痊愈出院。結(jié)論低滲性脫水致腦水腫病情危重,需及時(shí)予以有效治療,確保患兒安全。

低滲性脫水；腦水腫；鈉離子

小兒腹瀉為兒科常見疾病,若不及時(shí)治療患兒可并發(fā)脫水,導(dǎo)致低滲性脫水的發(fā)生,低滲性脫水嚴(yán)重者可進(jìn)展為腦水腫,可威脅到患兒生命安全。本研究通過總結(jié)1例低滲性脫水致腦水腫患兒的發(fā)病情況及治療措施,加強(qiáng)對(duì)低滲性脫水致腦水腫的認(rèn)識(shí),報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒,女,1歲8個(gè)月,雙胎之大,因“嘔吐、腹瀉、精神差、尿少4 d”于2013年12月16日10時(shí)30分入院?；純? d前開始出現(xiàn)鼻塞、流涕、輕咳,無發(fā)熱。4天前開始出現(xiàn)排稀水樣便,4～5次/d,同時(shí)反復(fù)惡心嘔吐胃內(nèi)容物,非噴射性,無發(fā)熱,家長予口服媽咪愛、思密達(dá)并口服補(bǔ)液治療4 d無好轉(zhuǎn)而來本院。病后患兒精神差,口渴,尿量輕度減少,無明顯意識(shí)障礙,未抽搐。查體：體溫：36.7℃,呼吸：36次/min,心率：114次/min,體重：10 kg,神志清醒,精神萎靡,周身皮膚干燥,彈性差,前囟已閉,眼窩明顯凹陷,雙側(cè)瞳孔等大正圓直徑3 mm,對(duì)光反射靈敏,口唇黏膜干燥,咽部輕度充血,扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清晰,心音略低鈍,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟,無壓痛,肝脾無腫大,腸鳴音亢進(jìn)。四肢溫,活動(dòng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常,腹壁反射(+),雙膝腱反射(+),腦膜刺激征(-),巴氏征(-)。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)：8.5×109/L,中性粒細(xì)胞(N)：45％,淋巴細(xì)胞(L)：58％,紅細(xì)胞(RBC)：3.8×1012/L,血紅蛋白濃度(HGB)：110 g/L,血小板(PLT)：285×109/L。便常規(guī)：稀水樣,鏡下脂肪球4(+)/HP,余陰性。尿常規(guī)：pH：6.5,尿比重(SG)：＞1.030,酮體：3(+),余正常。入院診斷：①急性重型腹瀉??；②中度脫水、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。入院后予1/2張液補(bǔ)液,糾正酸中毒,支持、對(duì)癥治療。同時(shí)完善血清電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力等檢查。入院后5 h,補(bǔ)液約500 ml,患兒嘔吐減輕,尿量增多,無發(fā)熱,出現(xiàn)嗜睡,抽搐發(fā)作1次,考慮低鈣性抽搐,予補(bǔ)鈣治療。入院后7 h,患兒逐漸意識(shí)障礙加深,并再次出現(xiàn)反復(fù)抽搐發(fā)作2次,仍無發(fā)熱,予補(bǔ)充鎂劑。入院后約10 h,補(bǔ)液約1000 ml,患兒再次抽搐發(fā)作,查體：體溫：36.℃,呼吸：30次/min,心率：124次/min,血壓：80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),淺昏迷狀態(tài),皮膚黏膜干燥減輕眼窩凹陷減輕,雙側(cè)瞳孔等大正圓直徑2 mm,對(duì)光反射遲鈍,頸強(qiáng)(+),雙肺聞及少量痰鳴音,心音低鈍,心律齊。腹軟,腸鳴音活躍。四肢溫。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力增強(qiáng),腹壁反射(-),雙膝腱反射(+-),腦膜刺激征：頸強(qiáng)(+),克氏征(+),布氏征(-),巴氏征(+)。血清電解質(zhì)：血清鉀：3.58 mmol/L,鈉：122.1 mmol/L,氯：88.1 mmol/L,二氧化碳結(jié)合力：18.34 mmol/L。血糖：9.39 mmol/L。腎功能：尿素氮：6.51 mmol/L,肌酐：24.5 μmol/L,尿酸：344 mmol/L,β2微球蛋白：2.3 mg/L。心肌酶譜：谷草轉(zhuǎn)氨酶：73 U/L,乳酸脫氫酶：255 U/L,α-羥丁酸脫氫酶：122 U/L,肌酸激酶：250 U/L,肌酸激酶同工酶：31 U/L。修正診斷：低滲性脫水致腦水腫,予減慢輸液速度,調(diào)整補(bǔ)液成分,改2/3張液補(bǔ)液,予甘露醇降低顱內(nèi)壓,腦苷肌肽營養(yǎng)腦細(xì)胞治療。入院14 h后,患兒抽搐發(fā)作停止,意識(shí)障礙逐漸減輕。于入院第2天,予腰穿檢查,穿刺時(shí)可見壓力升高,腦脊液化驗(yàn)匯報(bào)：常規(guī)無色、透明,潘氏反應(yīng)陰性,細(xì)胞數(shù)0個(gè)/mm3。生化：糖77mg％,氯化物：654 mg％。涂片檢菌(-),結(jié)核菌(-),支持為腦水腫診斷。入院第2天后,患兒神志轉(zhuǎn)清,無再次抽搐,無嘔吐,腹瀉逐漸減輕,尿量恢復(fù)正常,神經(jīng)系統(tǒng)檢查逐漸恢復(fù)正常。入院第4天,復(fù)查血清電解質(zhì)：血清鉀：2.86 mmol/L,鈉：138.7 mmol/L,氯：105.6 mmol/L,二氧化碳結(jié)合力：21.6 mmol/L,血糖：6.1 mmol/L,提示低鉀血癥,予補(bǔ)鉀治療。

2 結(jié)果

患兒經(jīng)過積極的搶救與治療,10 d后患兒無腹瀉,無發(fā)熱,精神狀態(tài)正常,復(fù)查血清電解質(zhì)：血清鉀：3.86 mmol/L,鈉：142 mmol/L,氯：106 mmol/L,二氧化碳結(jié)合力：23.1 mmol/L,痊愈出院。

3 討論

小兒腹瀉合并脫水為兒科常見病及多發(fā)病,一年四季均可出現(xiàn),尤以秋冬季輪狀病毒性腹瀉致脫水更為常見,發(fā)病率為一年之最高。脫水是指水分?jǐn)z入不足或丟失過多引起體液特別是細(xì)胞外液容量的減少,脫水分輕度脫水、中度脫水、重度脫水。脫水性質(zhì)反映水和電解質(zhì)相對(duì)丟失量,臨床上常根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平進(jìn)行評(píng)估,因血清滲透壓很大程度取決于血清鈉離子,所以根據(jù)血清鈉的濃度將脫水分成等滲性脫水：血清鈉130～150 mmol/L,低滲性脫水：血清鈉＜130 mmol/L,高滲性脫水：血清鈉＞150 mmol/L。臨床上以等滲性脫水最為常見,其次為低滲性脫水,高滲性脫水少見［1］。

低滲性脫水時(shí),水從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),因水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,使循環(huán)血容量在體外丟失的情況下更進(jìn)一步減少,嚴(yán)重者發(fā)生血壓下降,進(jìn)展至休克,由于細(xì)胞外液減少程度相對(duì)較其他兩種脫水重,因此臨床表現(xiàn)多較嚴(yán)重,除一般脫水的現(xiàn)象,如皮膚彈性減低,眼窩和前囟凹陷外,多有四肢厥冷、皮膚發(fā)紺,血壓下降,尿量減少等休克癥狀,由于循環(huán)血量減少,組織缺氧,嚴(yán)重低血鈉者又可發(fā)生腦細(xì)胞水腫,因此多有嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,甚至發(fā)生驚厥和昏迷。低滲性脫水發(fā)生人群主要為：營養(yǎng)不良伴慢性腹瀉；腹瀉時(shí)間較長補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液較多而電解質(zhì)溶液補(bǔ)充較少；慢性腎臟疾病和充血性心力衰竭患兒長期限鹽并反復(fù)應(yīng)用利尿劑；大面積燒傷損傷血漿過多者等［2］。本例患兒于入院5 h后出現(xiàn)反復(fù)抽搐發(fā)作,同時(shí)意識(shí)障礙逐漸加深,直至發(fā)展成昏迷［3］,其原因考慮為患兒為雙胎之大,1歲8個(gè)月,體重10 kg,存在營養(yǎng)不良,同時(shí)腹瀉4 d,腹瀉時(shí)間較長,口服補(bǔ)液治療存在補(bǔ)水過多而電解質(zhì)補(bǔ)充較少,所以體內(nèi)鈉離子丟失多于水分丟失,導(dǎo)致低滲性脫水,從而循環(huán)血量明顯減少,組織缺氧,雖然未出現(xiàn)休克癥狀,但最終導(dǎo)致腦水腫發(fā)生,臨床上較為少見,特此報(bào)道。借此提醒廣大基層醫(yī)師,凡腹瀉合并脫水患兒,觀察患兒腹瀉、嘔吐及脫水一般癥狀同時(shí),更應(yīng)注意觀察患兒神志及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征變化,應(yīng)及時(shí)檢測血清電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?準(zhǔn)確判斷脫水性質(zhì)。如果患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙、反復(fù)抽搐發(fā)作,應(yīng)想到腦水腫可能發(fā)生。因?yàn)榈蜐B性脫水時(shí)補(bǔ)充大量非電解質(zhì)溶液還可發(fā)生水中毒致腦水腫,故低滲性脫水時(shí)補(bǔ)液應(yīng)補(bǔ)以足量電解質(zhì)溶液是防治腦水腫的關(guān)鍵。

綜上所述,對(duì)于低滲性脫水患兒,應(yīng)及時(shí)給予電解質(zhì)溶液補(bǔ)充,預(yù)防腦水腫的發(fā)生,從而促進(jìn)患兒康復(fù)。

［1］林冬麗. 嬰幼兒急性腹瀉病高滲性脫水的臨床識(shí)別與救治. 中國基層醫(yī)藥,2010,17(10):1348-1349.

［2］吳梓梁. 實(shí)用臨床兒科學(xué). 廣州:廣州出版社,1998:43-44.

［3］胡亞美.諸福棠實(shí)用兒科學(xué). 第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:370-371.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.146

2015-08-19］

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