雙側穹隆柱梗死1 例報道并文獻復習

雷小晶 董麗華 王遠青 凌一童 江秀麗 鄭加平

1.濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東濰坊 261000；2.山東省日照市人民醫(yī)院神經(jīng)內科，山東日照 276826；3.暨南大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內科，廣東廣州 510000

急性認知障礙的病因診斷在臨床診療中具有一定的挑戰(zhàn)性，可見于自身免疫性腦炎、多發(fā)性硬化、癲癇、心因性和創(chuàng)傷性遺忘及毒物或藥物相關的代謝紊亂等[1-3]。除這些非血管因素外，海馬、顳葉及丘腦的梗死也可以引起急性認知障礙[4-5]，但關于穹隆梗死引起認知障礙的相關報道較為少見。穹隆是海馬體的主要傳入和傳出通路，與學習和記憶密切相關[6]，該部位的損傷可以表現(xiàn)為各種認知癥狀。穹隆梗死常以急性順行性遺忘為首發(fā)表現(xiàn)，也可以出現(xiàn)科薩科夫綜合征[7]、短暫性全面遺忘[8]、計算力下降、逆行性遺忘、執(zhí)行缺陷綜合征、長期遺忘綜合征、注意力下降、情緒及性格改變等癥狀[5，9]。作為穹隆的一部分，穹隆柱體積小，解剖結構特殊，影像學檢查更容易被忽略，導致誤診和漏診。穹隆柱梗死多為老年患者且合并尾狀核、透明隔、丘腦、胼胝體膝部及其他部位的損傷，神經(jīng)功能癥狀受多種混雜因素影響。本文報道1 例青年起病的單一穹隆柱梗死患者，更能體現(xiàn)穹隆柱梗死的臨床特征。因此，通過分析其臨床表現(xiàn)、影像學特征、治療及預后，并結合文獻總結穹隆柱的解剖結構、血液供應、引起穹隆柱梗死的原因及梗死后認知障礙的表現(xiàn)及預后，以增加臨床醫(yī)師對此類疾病的認識，避免過度檢查。

1 病例資料

患者，男，37 歲，初中學歷。因“記憶力減退2 d”于2022 年3 月4 日就診于山東省日照市人民醫(yī)院。患者2 d 前被家屬發(fā)現(xiàn)記憶力下降，忘記剛說過的話、剛做過的事，不能憶起早餐進食種類，伴反應遲鈍，輕微頭暈，對既往發(fā)生的事無明顯影響，無頭痛，無言語不清，無肢體麻木、無力。既往史：有高血壓病史2 年余，具體情況不詳，未服藥。否認糖尿病、冠心病、腦血管病等病史。有吸煙史16 年，平均20 支/d；飲酒史16年，平均100 ml/d。否認有家族遺傳性病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏94 次/min，呼吸19 次/min，血壓188/112 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心、肺、腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，精神可，順行性遺忘，近記憶力差，言語重復，計算力、遠記憶力無異常，四肢腱反射對稱，淺感覺及共濟運動正常，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。輔助檢查：實驗室檢查中血常規(guī)、血清肌酶、肝腎功能、凝血、酮體、高血壓五項（促腎上腺皮質激素、皮質醇、醛固酮、腎素、血管緊張素Ⅱ）、電解質、心肌標志物、尿便常規(guī)、乙肝表面抗原、丙肝抗原及抗體、超敏C 反應蛋白、降鈣素原、梅毒螺旋體抗體、艾滋病抗原抗體未見明顯異常；血糖24.7 mmol/L，糖化血清蛋白2.32 mmol/L。影像學檢查：頸部血管彩超示，右側鎖骨下動脈及雙側頸動脈斑塊。心臟彩超示，左房增大，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣少量反流。發(fā)泡試驗陰性。腎上腺CT 平掃無明顯異常。頭顱MRI 示，腦梗死（雙側穹隆柱）；MRA 未見明顯異常（圖1）。診斷：①腦梗死（雙側穹隆柱）；②高血壓3級（極高危）；③2 型糖尿病。診療經(jīng)過：本例患者確診為急性腦梗死，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分為0 分，入院后給予阿司匹林100 mg/d 抗血小板聚集，丁苯酞軟膠囊0.2 g，3 次/d，改善神經(jīng)功能缺損，阿托伐他汀20 mg/d 穩(wěn)定斑塊、調脂，舒血寧注射液20 ml/d 改善循環(huán)，依達拉奉右崁醇注射用濃溶液15 ml/d 清除氧自由基，氫溴酸加蘭他敏注射液2.5 mg/d、鹽酸多奈哌齊5 mg/d 改善認知，降糖、降壓等治療。神經(jīng)心理測評：2022 年3 月10 日蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）22 分，以記憶力減退為主，伴有時間定向力和抽象能力的下降（表1）；漢密爾頓焦慮評分4 分；漢密爾頓抑郁評分3 分；在詢問知情者相關量表中，日常生活能力量表20 分，輕度行為損害清單（mild behavioral impairment checklist，MBI-C）4 分，神經(jīng)精神問卷（neuropsychiatric inventory，NPI）5 分，家屬訴患者情緒低落和一反常態(tài)的好爭辯。治療后患者可憶起晨起進食內容，前一天事件可部分憶起；2022 年3 月15 日Mo-CA 評分25 分（表1），時間定向力和抽象能力恢復正常，于住院第14 天出院。出院6 個月后復查，患者訴未再有記憶力下降問題，2022 年10 月5 日MoCA 評分29 分（表1），MBI-C 評分0 分，NPI 評分0 分。本研究經(jīng)山東省日照市人民醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 治療前后MoCA 評分（分）

圖1 頭顱MRI 和MRA 檢查結果

2 討論

解剖學家在1969 年于尸檢中首次提到穹隆梗死可能是導致記憶障礙的原因。穹隆是帕佩茲回路的重要組成部分，攜帶大量來自海馬體的纖維，起自顳角底部的海馬，行至胼胝體下方部分纖維相連，形成穹隆前聯(lián)合，于丘腦上方和透明隔下方形成穹隆體，弓行至丘腦前方分開形成穹隆柱，終止于乳頭體，與處理情緒、物體識別與整合及記憶的內感受信號有關，在新情景信息的編碼和回憶中也起著關鍵作用[10]。研究認為穹隆損傷引起認知障礙的機制與帕佩茲回路的完整性遭到破壞有關[11]。

胼胝體下動脈（subcallosal artery，ScA）是穹隆柱的主要供血動脈。由前交通動脈（anterior communi cating artery，AcoA）發(fā)出，在3 組起自AcoA 的穿支動脈中ScA 是最重要的一條，直徑約0.5 mm[12]。通常，單側ScA 向雙側穹隆柱、扣帶回和胼胝體膝部供血，因此，穹隆柱梗死多為雙側且常累及胼胝體膝部。Kurokawa等[13]報道了1 例病變局限于后循環(huán)區(qū)域的穹隆柱梗死患者，發(fā)現(xiàn)穹隆柱的供血動脈除ScA 外還有大腦后動脈的脈絡膜后外側動脈。少數(shù)非ScA 供血的情況下，胼胝體正中動脈及大腦后動脈脈絡膜動脈，包括脈絡膜內側動脈和外側動脈，均可以替代ScA 向穹隆柱供血[14]。既往報道引起穹隆柱損傷的原因有腦血管病、AcoA 瘤術后、顱內占位、外傷及較為少見的血管炎等[15-16]。該患者既往無風濕免疫性疾病，頭顱MRA未見明顯狹窄及串珠樣改變，考慮血管炎可能性較小。ScA 穿支病變和AcoA 瘤術后是導致穹隆柱梗死的主要原因，且AcoA 瘤栓塞引起的記憶障礙可能與損傷AcoA 穿支動脈有關[15，17]。因此，在進行大腦前動脈動脈瘤手術時尤其要注意ScA 的保護。在非醫(yī)源性損傷中，穹隆柱梗死的病理生理多為微血管病變[18]，但普通3TMRI 難以發(fā)現(xiàn)。研究表明，相較于有創(chuàng)的腦血管造影，無創(chuàng)的7TMRI 在小血管和穿支動脈的成像方面更加清晰，能識別直徑在0.2 mm 以上的血管和神經(jīng)網(wǎng)絡[19]。本例患者未行血管造影和7TMRI，無法明確責任血管。但該患者合并高血壓、2 型糖尿病，長期吸煙飲酒，存在腦血管病危險因素，無心源性疾病及其他危險因素，根據(jù)TOAST 分型，推測本例患者的發(fā)病機制可能為小血管閉塞型。

穹隆柱梗死以急性順行性遺忘為首發(fā)癥狀，常伴有輕度的持續(xù)性情景記憶障礙，這可能與穹隆柱梗死導致海馬和間腦功能連接的斷開有關[20]。既往研究認為，穹隆柱梗死引起的情景記憶障礙以延遲回憶的損傷為特點，而物體識別方面影響較小[21]。本例患者不能回憶早餐內容提示情景記憶受損。MoCA 評分顯示，該患者延遲回憶的恢復較時間定向力和抽象能力的恢復更為緩慢。符合穹隆柱梗死的臨床特點。有文獻報道，左側和右側的穹隆柱損傷分別與言語記憶的損傷程度及視空間記憶障礙相關[22]；此外，穹隆的內側和外側區(qū)域分別負責空間環(huán)境中物體的識別與整合及情緒和動機學習的處理，而穹隆前柱的雙側病變則可以導致順行性和逆行性遺忘[20]。當穹隆柱梗死合并其他部位損傷時，記憶障礙的形式更為復雜多樣[15]。因此，病變的位置、大小、單雙側均能對記憶損傷的類型產(chǎn)生影響。

目前關于穹隆柱梗死的急性期治療尚無明確方案，既往病例報道的治療以抗血小板、抗動脈粥樣硬化和多奈哌齊等藥物為主，但其預后不盡相同。王靜等[23]報道的1 例雙側穹隆梗死患者預后較好，但治療后延遲回憶仍為0/5 分。而本例患者給予多奈哌齊和加蘭他敏后認知恢復較好，6 個月后隨訪延遲回憶由0/5 分恢復至4/5 分。加蘭他敏目前已被用于改善認知障礙[24]。研究表明，加蘭他敏在各個認知領域中，以延遲回憶的改善最為顯著[25]。但本例患者認知恢復較好是否與加蘭他敏有關尚需進一步研究，也可能與患者年齡較輕、隨訪時間較長及其他因素有關。目前，卒中后認知功能恢復的機制尚不完全清楚，可能涉及支持神經(jīng)可塑性的神經(jīng)遞質系統(tǒng)[26]，也可能與部分穹隆未完全受損保留了一定的功能或形成了繞過穹隆的新的記憶網(wǎng)絡纖維有關。Azevedo 等[9]對1 例前交通動脈瘤術后致雙側穹隆柱梗死患者進行穹隆彌散張量纖維束成像，發(fā)現(xiàn)第6 個月穹隆的纖維密度較第3 天增加，證實了認知的改善與穹隆纖維信號的恢復同步。此外，穹隆和丘腦之間還存在一種特別的關聯(lián)，受損的穹隆和內側顳葉不再從基底前腦膽堿能核，而是從腦干膽堿能核獲得膽堿能神經(jīng)支配[27]。因此，預后的差異也可能與結構和功能可塑性有關。

綜上所述，穹隆柱體積較小，靠近腦室，不是腦梗死的好發(fā)部位，常常被忽略。因此，對于急性順行性遺忘患者，如果合并腦血管病的高危因素，應警惕穹隆柱梗死的可能性，盡早完善頭顱MRI，避免遺漏和過度檢查。除此之外，還應注意完善神經(jīng)心理測評，評估認知損傷特征，為促進恢復個性化治療策略提供信息。