光學(xué)相干斷層顯像在ACS 患者PPCI 支架置入后即刻評(píng)價(jià)時(shí)的應(yīng)用

方 杰，光雪峰，林霄峰，戴海龍，左桐曦，賴 碁

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650051）

光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）是一種新型的冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像技術(shù)，與冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）等常用冠狀動(dòng)脈影像學(xué)技術(shù)相比，OCT 有更高的分辨率，可以更清晰地顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)部的結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的情況[1]。在使用直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的領(lǐng)域，用OCT 評(píng)價(jià)靶病變的狀況和優(yōu)化支架的置入，正在日益受到關(guān)注；以往的研究多聚焦于置入前對(duì)靶病變的狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)和如何基于評(píng)價(jià)結(jié)果制定置入策略，對(duì)支架置入后使用OCT 即刻評(píng)價(jià)并據(jù)此制定后續(xù)治療策略的研究較少。本研究通過(guò)在ACS 患者PPCI 術(shù)中，使用OCT 即刻評(píng)價(jià)支架置入的效果，并根據(jù)OCT 檢查結(jié)果決定后續(xù)治療方法和策略，探討在PPCI 術(shù)中使用OCT 對(duì)支架置入效果進(jìn)行即刻評(píng)價(jià)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年6 月至2022 年8 月昆明市延安醫(yī)院心血管內(nèi)科行PPCI 的ACS 患者172 例作為OCT 指導(dǎo)組，在支架置入后即刻使用OCT 進(jìn)行評(píng)價(jià)。從接受單純CAG 指導(dǎo)的PPCI 術(shù)患者數(shù)據(jù)庫(kù)中采用傾向性評(píng)分匹配方法回顧性1∶1 順序匹配172 例患者作為CAG 指導(dǎo)組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處病變和左主干病變；（2）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，支架內(nèi)再狹窄或閉塞；（3）預(yù)估靶血管直徑≤2.5 mm；（4）預(yù)處理前靶血管狹窄 ＜90%，預(yù)處理后殘余狹窄≥70%；（5）靶血管病變部位存在嚴(yán)重鈣化；（6）OCT 檢測(cè)前靶血管TIMI血流 ＜ 3 級(jí)；（7）OCT 檢測(cè)前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（8）嚴(yán)重腎功能不全。研究方案經(jīng)昆明市延安醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有樣本采集均獲得研究對(duì)象知情同意。

1.2 介入治療方法

以標(biāo)準(zhǔn)的Judikins 法選擇性冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)程序使用直徑為2.5 mm 半順應(yīng)性球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張；根據(jù)患者血壓，硝酸甘油100～200 μg 經(jīng)指引導(dǎo)管注入冠脈靶血管，造影判斷血管直徑，按血管直徑1∶1 比例置入支架。在CAG 組由術(shù)者根據(jù)支架置入后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果決定是否進(jìn)行高壓后擴(kuò)張或置入第2 枚支架。在OCT 指導(dǎo)組，支架置入以后立即行OCT檢查評(píng)價(jià)支架貼壁和膨脹的情況，觀察支架內(nèi)血栓負(fù)荷和支架邊緣是否有夾層，并根據(jù)OCT 評(píng)價(jià)結(jié)果決定下一步治療措施。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 介入術(shù)前2 組患者TIMI 血流分級(jí)情況 冠狀動(dòng)脈血流TIMI 分級(jí)[2]分為 4 級(jí)：0 級(jí)冠狀動(dòng)脈病變以近血管存在前向血流，但病變以遠(yuǎn)血管內(nèi)沒(méi)有血流；1 級(jí)為部分血流可以通過(guò)冠脈病變處，但是冠狀動(dòng)脈病變以遠(yuǎn)的血管只能被部分充盈；2 級(jí)為雖然造影劑可以完全充盈病變以遠(yuǎn)的冠狀動(dòng)脈但充盈耗時(shí)超過(guò)3 個(gè)心動(dòng)周期，而且造影劑的清除速度明顯慢于正常的冠狀動(dòng)脈；3 級(jí)為在3 個(gè)心動(dòng)周期以內(nèi)造影劑完全充盈病變以遠(yuǎn)的冠狀動(dòng)脈，并且造影劑能被迅速清除。

1.3.2 無(wú)復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow phenomenon，NRP）的評(píng)價(jià) NRP 為在PPCI 過(guò)程中梗死相關(guān)血管在無(wú)痙攣、血栓栓塞、內(nèi)膜下撕裂及夾層等機(jī)械性梗阻情況下冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)前向血流速度明顯減慢[3]。

1.3.3 存在支架膨脹不全時(shí)OCT 及CAG 的評(píng)價(jià)方法 當(dāng)OCT 測(cè)量到的最小支架橫截面積其與參考管腔面積的比值小于80%的情況時(shí)視為存在支架膨脹不全[4]；單純依靠CAG 無(wú)法判定是否存在支架膨脹不全，需要結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)判定。

1.3.4 存在支架貼壁不良時(shí)OCT 及CAG 的評(píng)價(jià)方法 當(dāng)OCT 測(cè)量到的支架梁與管壁距離≥200μm 的情況時(shí)視為存在支架貼壁不良[5]；單純依靠CAG 無(wú)法判定是否存在支架貼壁不良，需要結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)判定。

1.3.5 存在需要補(bǔ)救的支架邊緣夾層時(shí)OCT 及CAG 的評(píng)價(jià)方法 當(dāng)OCT 測(cè)量發(fā)現(xiàn)夾層深度累及中膜、角度 ＞ 60°且長(zhǎng)度 ＞ 2 mm 時(shí)，視為需要補(bǔ)救[6]；CAG 顯示支架邊緣5 mm 內(nèi)明顯的與管壁分離或造影劑滯留時(shí)，視為需要補(bǔ)救。

1.3.6 存在組織脫垂時(shí)OCT 及CAG 的評(píng)價(jià)方法

根據(jù)成分不同，組織脫垂可分為支架內(nèi)血栓脫垂和支架內(nèi)斑塊脫垂，OCT 檢查顯示表面為不規(guī)則且伴有強(qiáng)信號(hào)衰減的為血栓脫垂，表面光滑且沒(méi)有明顯信號(hào)衰減的組織為斑塊脫垂[7]；PPCI 術(shù)中，若CAG 檢查發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)有明顯的造影劑充盈缺損時(shí)，視為存在組織脫垂。

1.4 臨床隨訪

所有患者在出院后每月門(mén)診隨訪1 次，隨訪觀察6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)臨床終點(diǎn)事件，包括心血管死亡、心肌梗死再發(fā)、再次行靶血管血運(yùn)重建、腦出血和腦梗死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟。2 組患者TIMI 血流分級(jí)情況、NRP 的發(fā)生率、支架膨脹不全發(fā)生率、支架貼壁不良發(fā)生率、支架邊緣夾層發(fā)生率用n（%）描述，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，2 組比較采用t檢驗(yàn)。P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基線特征

2 組患者性別比例、年齡、高血壓及糖尿病患病人數(shù)、梗死相關(guān)血管概況等臨床基礎(chǔ)情況的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），OCT 指導(dǎo)組和CAG 指導(dǎo)組患者具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者的臨床資料 [（）/n（%）]Tab.1 The clinical data of two groups of patients with ACS [（）/n（%）]

表1 2 組患者的臨床資料 [（）/n（%）]Tab.1 The clinical data of two groups of patients with ACS [（）/n（%）]

2.2 患者的介入治療前后的結(jié)果

2 組患者術(shù)前TlMI 血流0～1 級(jí)的患者例數(shù)：OCT 指導(dǎo)組為96 例，計(jì)55.8%，CAG 指導(dǎo)組為101 例，計(jì)58.7%（P＞ 0.05）。球囊后擴(kuò)張例數(shù)：OCT 指導(dǎo)組為82 例（其中38 例因?yàn)橹Ъ芘蛎洸蝗?0 例因?yàn)橹Ъ苜N壁不良，24 例因?yàn)橹Ъ軆?nèi)組織脫垂），計(jì)47.7%，CAG 指導(dǎo)組為61 例，計(jì)35.5%（P＜ 0.05）。NRP 發(fā)生例數(shù)：OCT 組為18 例，計(jì)10.5%，CAG 指導(dǎo)組為33 例，計(jì)19.1%（P＜ 0.05）。因支架邊緣夾層置入第2 枚支架例數(shù)：OCT 組為14 例，計(jì)8.13%，CAG 組為8 例，計(jì)4.65%（P＜0.05）。置入支架長(zhǎng)度：OCT 組為（26.32±6.70）mm，CAG 組為（29.05±6.76）mm（P＞ 0.05）。置入支架直徑：OCT 組為（2.97±0.45）mm，CAG 組為（3.03±0.37）mm（P＞ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組患者術(shù)前TIMI 0～1 級(jí)、球囊后擴(kuò)張、無(wú)復(fù)流、支架邊緣置入第2 枚支架發(fā)生率的比較 [n（%）]Tab.2 Comparison of TIMI0-1 incidence of dilation after stent placement NRP the placement of second stent between the two groups [n（%）]

2.3 臨床隨訪結(jié)果

OCT 指導(dǎo)組和CAG 指導(dǎo)組6 個(gè)月隨訪率分別為97.5%和96.1%（P＞ 0.05）。6 個(gè)月臨床終點(diǎn)事件：OCT 指導(dǎo)組為11 例，計(jì)6.4%，CAG 指導(dǎo)組為14 例，計(jì)8.1%（P＞ 0.05）。心血管死亡：OCT指導(dǎo)組和CAG 指導(dǎo)組各有1 例，計(jì)0.5%。再梗死：OCT 指導(dǎo)組為2 例，計(jì)1.2%，CAG 指導(dǎo)組為6 例，計(jì)3.5%（P＜ 0.05）。因心絞痛再次住院：OCT 指導(dǎo)組為組 1 例，計(jì)0.5%，CAG 指導(dǎo)組為4 例，計(jì)2.3%（P＜ 0.05），造影證實(shí)為支架內(nèi)再狹窄，再次行介入治療。出血事件：OCT 指導(dǎo)組為8 例，計(jì)4.7%，CAG 指導(dǎo)組為9 例，計(jì)5.2%（P＞0.05），但均為牙齦或皮膚黏膜等輕微出血，無(wú)嚴(yán)重出血事件，見(jiàn)表3。

表3 2 組患者術(shù)后6 個(gè)月臨床終點(diǎn)事件的比較 [n（%）]Tab.3 Comparison of 6-month clinical follow-up results between the two groups [n（%）]

3 討論

PPCI 術(shù)是ACS 患者的重要搶救治療手段，但術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象會(huì)增加患者主要不良心血管事件的發(fā)生率[8]，而PPCI 術(shù)中過(guò)多的冠狀動(dòng)脈內(nèi)操作是增加無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的一個(gè)重要原因[9]；支架置入后，如果存在膨脹不全、貼壁不良、組織脫垂和支架邊緣夾層等異常情況會(huì)影響支架置入的效果[10]，顯著增加了患者的主要心血管不良事件的發(fā)生率。因此，對(duì)需要通過(guò)PPCI 進(jìn)行救治的ACS 患者，以下2 者具有同等重要的意義：為避免無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生而盡量減少“不必要的”冠狀動(dòng)脈內(nèi)操作，為盡量改善支架置入的效果而進(jìn)行“精確的”后擴(kuò)張及在必要時(shí)置入第2 枚支架。與CAG、IVUS 相比，OCT 能更清晰、更明確的顯示冠狀動(dòng)脈的管腔結(jié)構(gòu)和支架，能更精確的判斷支架對(duì)靶病變的覆蓋情況，能更好的發(fā)現(xiàn)是否存在支架邊緣夾層、組織脫垂、膨脹不全和貼壁不良等異常狀況，從而為后續(xù)治療方案的選擇提供更準(zhǔn)確可靠的依據(jù)；有研究報(bào)道57%的患者在使用OCT 進(jìn)行檢查以后改變了治療策略[11]。

支架膨脹不全和支架貼壁不良會(huì)對(duì)血管壁附近正常的血液層流造成干擾，促進(jìn)血小板和纖維蛋白的沉積，影響支架小梁的內(nèi)皮化及內(nèi)膜增生，使支架內(nèi)血栓更容易形成[12]。有臨床研究顯示支架膨脹不全是導(dǎo)致支架置入術(shù)后血栓形成和發(fā)生再狹窄的重要原因，而最小支架內(nèi)管腔面積越大支架的長(zhǎng)期通暢性越好，與支架置入相關(guān)的不良心血管事件發(fā)生的可能性越小[13-14]。雖然在相關(guān)的影像學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)支架與冠狀動(dòng)脈血管壁的貼合不良并不是支架內(nèi)產(chǎn)生血栓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[15-16]，但是在分析支架內(nèi)血栓形成機(jī)制的研究中發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良的情況并不少見(jiàn)，產(chǎn)生血栓的支架節(jié)段貼壁不良的嚴(yán)重程度和發(fā)生率明顯高于無(wú)血栓的支架節(jié)段[17-18]?；谳^CAG 和冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查有更高的分辨率，OCT 更容易發(fā)現(xiàn)支架膨脹不全和貼壁不良，而對(duì)支架膨脹不全和貼壁不良的積極處理更有利于改善患者的預(yù)后[12]；發(fā)現(xiàn)支架存在膨脹不全和貼壁不良后，均采用高壓球囊進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張，是本研究中OCT 指導(dǎo)組后擴(kuò)張比例高于CAG 指導(dǎo)組的主要原因。由于OCT 評(píng)價(jià)可以精確判斷支架內(nèi)最小管腔面積不達(dá)標(biāo)是因?yàn)橹Ъ芘蛎洸蝗€是因?yàn)橹Ъ軆?nèi)血栓脫垂所致，需要時(shí)可以在OCT 指導(dǎo)下盡量避開(kāi)支架內(nèi)血栓負(fù)荷嚴(yán)重的的節(jié)段，僅對(duì)膨脹不全和貼壁不良的支架節(jié)段進(jìn)行精準(zhǔn)和有針對(duì)性的后擴(kuò)張，減少了由于后擴(kuò)張導(dǎo)致血栓脫落誘發(fā)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的可能性，這是OCT 指導(dǎo)組進(jìn)行支架內(nèi)高壓后擴(kuò)張的比例雖然明顯高于CAG 指導(dǎo)組，但OCT 指導(dǎo)組無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率卻低于CAG指導(dǎo)組的主要原因。

OCT 的分辨率較高，微小的支架邊緣夾層亦能夠識(shí)別，ILUMIENⅢ研究發(fā)現(xiàn)OCT 比IVUS 識(shí)別出更多的支架邊緣夾層[19]。在CLI-OPCI Ⅱ研究中，OCT 顯示的支架邊緣厚度 ＞ 2 mm 的夾層片會(huì)導(dǎo)致主要不良心血管事件發(fā)生率的明顯升高[20]。但在另一項(xiàng)OCT 研究中，發(fā)現(xiàn)微小的支架邊緣夾層并沒(méi)有增加術(shù)后1 a 內(nèi)的不良心血管事件的發(fā)生率；這可能是因?yàn)槟承┪⑿〉闹Ъ苓吘墛A層可能沒(méi)有臨床意義，無(wú)需處理[21-22]。在本研究中僅對(duì)累及中膜和長(zhǎng)度 ＞ 2 mm 且角度 ＞ 60°的夾層給予置入第2 枚支架；通過(guò)對(duì)術(shù)后觀察及隨訪結(jié)果的分析，微小夾層不予處理并未成為MACE 事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；本研究再次提示：PPCI 術(shù)中，并非所有OCT 檢查發(fā)現(xiàn)的夾層均需要處理。

在本研究中，隨訪6 個(gè)月再次心肌梗死發(fā)生率和靶血管再次血運(yùn)重建發(fā)生率OCT 指導(dǎo)組明顯低于CAG 指導(dǎo)組，這可能與OCT 指導(dǎo)下NRP 發(fā)生率更低，支架獲得更充分的膨脹、支架貼壁更好和支架邊緣夾層均得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理有關(guān)。

PPCI 術(shù)中支架置入后即刻使用OCT 進(jìn)行評(píng)價(jià)可準(zhǔn)確識(shí)別是否存在支架膨脹不全、支架貼壁不良、支架邊緣夾層和支架內(nèi)組織脫垂和等異常情況，而根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果制定的后續(xù)治療策略，能夠在更好的優(yōu)化支架置入的同時(shí)，明顯減少NRP的發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)了ACS 患者PPCI 個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。