血小板抗體產(chǎn)生的影響因素及臨床輸注效果的分析

柴華香，羅梓瑜，段愛(ài)志，李德應(yīng)，董偉群

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科，云南 昆明 650032）

隨著當(dāng)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和臨床疾病的復(fù)雜多樣，輸血治療已經(jīng)成為臨床治療的重要手段，成分輸血已成為當(dāng)代輸血技術(shù)的趨勢(shì)。血小板主要參與機(jī)體生理止血，目前廣泛運(yùn)用于治療和預(yù)防出血。然而不是所有患者輸注血小板都能取得滿意療效，一些非免疫性因素以及免疫性因素都會(huì)對(duì)血小板的輸注效果產(chǎn)生影響，其中免疫因素的影響最大，輸血、妊娠等免疫刺激，可使血小板抗體在患者體內(nèi)產(chǎn)生[1]，而血小板抗體的存在則容易發(fā)生血小板的輸注無(wú)效、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)[2]等不良反應(yīng)。因此血小板抗體檢測(cè)對(duì)于安全輸血及提高輸血療效都具有重要意義。本文通過(guò)分析統(tǒng)計(jì)937 例患者標(biāo)本血小板抗體檢測(cè)結(jié)果，并分析抗體產(chǎn)生的影響因素及對(duì)輸注效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年6 月至2021 年4 月期間，從在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院申請(qǐng)備血或者輸血的住院患者中，隨機(jī)收集937 例患者的配血標(biāo)本進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)，其中男性473 例，女性464 例，平均年齡（49.55±8.27）歲，內(nèi)科705 人，外科232 人。分析血小板抗體陽(yáng)性率與輸血次數(shù)，性別，科室分布的相關(guān)性。937 例患者中，共有43例患者發(fā)生非溶血性發(fā)熱性輸血不良反應(yīng)，對(duì)其中抗體檢測(cè)陽(yáng)性的再進(jìn)行抗體分類鑒定。血液內(nèi)科輸注過(guò)血小板的患者中，抗體檢測(cè)陽(yáng)性組與陰性組進(jìn)行年齡、性別、病種以及骨髓增生情況，化療的次數(shù)、化療藥物使用、既往輸注血小板的次數(shù)的對(duì)比。從血液科血小板抗體陽(yáng)性的53 例患者中，按順序抽奇數(shù)隨機(jī)抽取了24 例進(jìn)行了血小板交叉配合后輸注，觀察配合輸注和隨機(jī)輸注的效果。503 例輸過(guò)血小板的病例分成輸注有效組和無(wú)效組對(duì)住院天數(shù)，血小板抗體陽(yáng)性率等進(jìn)行分析。用LIS 系統(tǒng)以及電子病歷系統(tǒng)對(duì)患者的一般臨床資料進(jìn)行收集。

1.2 儀器與試劑

L4-8F 臺(tái)式低速離心機(jī)（湖南可成），孵育器（長(zhǎng)春博訊）；血小板抗體檢測(cè)血小板交叉配血：血小板抗體檢測(cè)試劑盒（荷蘭Sanquin），PBS 溶液（上海博古生物），MAS PAT 指示紅細(xì)胞（荷蘭Sanquin），血小板抗體的鑒定：Lifecodes PAKPLIS試劑盒，二磷酸氯喹溶液。

1.3 標(biāo)本處理

EDTA 抗凝全血實(shí)驗(yàn)前按3000RCF 離心15min 獲得血漿樣本。若不能馬上進(jìn)行檢測(cè)，血漿與紅細(xì)胞分離，3 d 之內(nèi)檢測(cè)血漿樣本應(yīng)保存在 ＜-18℃，保存超過(guò)3 d 的血漿樣本應(yīng)保存在-80℃，不能及時(shí)分析的保存樣本，實(shí)驗(yàn)前需要重復(fù)離心。

1.4 檢測(cè)方法

血小板抗體的檢測(cè)以及交叉配型：固相凝集法，血小板抗體的鑒定：ELISA 法，嚴(yán)格按操作說(shuō)明書(shū)操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以例數(shù)及百分比來(lái)表示計(jì)數(shù)資料，以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差異來(lái)表示正態(tài)分布計(jì)量資料，正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血小板抗體的產(chǎn)生和輸血次數(shù)的關(guān)系

研究中，937 例受檢樣本，血小板抗體陽(yáng)性總例數(shù)為124 例，總陽(yáng)性率為13.23%。

輸血成分包括血小板、血漿、懸浮紅細(xì)胞、冷沉淀，以輸血次數(shù)計(jì)算，按輸血0 次，輸血1～3 次，輸血4～6 次，輸血7～9 次，輸血 ＞ 9次分為5 組進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)，結(jié)果顯示輸血次數(shù)越多，越容易產(chǎn)生血小板抗體，見(jiàn)表1。

表1 血小板抗體的產(chǎn)生和輸血次數(shù)的關(guān)系[n（%）]Tab.1 The relationship between the production of platelet antibodies and the number of blood transfusions[n（%）]

2.2 男性和女性產(chǎn)生血小板抗體的差異

本研究中，血小板抗體檢測(cè)陽(yáng)性率女性高于男性（15.95% VS.10.57%，P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 男性和女性產(chǎn)生血小板抗體的差異[n（%）]Tab.2 Differences in platelet antibody production between men and women [n（%）]

經(jīng)χ2檢驗(yàn)：男性和女性產(chǎn)生血小板抗體的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.3 內(nèi)科患者和外科患者對(duì)血小板抗體陽(yáng)性率的影響

血小板抗體檢測(cè)陽(yáng)性率內(nèi)科患者高于外科患者（16.31% VS.3.88%），差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 內(nèi)科患者和外科患者對(duì)血小板抗體陽(yáng)性率的影響[n（%）]Tab.3 The impact of medical patients and surgical patients on the positive rate of platelet antibodies[n（%）]

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，內(nèi)科患者和外科患者對(duì)血小板抗體陽(yáng)性的影響，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜ 0.05）。

2.4 內(nèi)科患者標(biāo)本的來(lái)源及不同科室血小板抗體檢出情況

內(nèi)科患者血小板抗體檢測(cè)陽(yáng)性率排前3 的科室分別是血液科、急診科、ICU（19.07% VS.18.42% VS.16.95%），見(jiàn)表4。

表4 內(nèi)科患者標(biāo)本的來(lái)源及不同科室血小板抗體檢出情況[n（%）]Tab.4 Sources of specimens from medical patients and detection of platelet antibodies in different departments [n（%）]

2.5 外科患者標(biāo)本的來(lái)源及不同科室血小板抗體檢出情況

本研究中，外科患者標(biāo)本的來(lái)源分布和血小板抗體檢出情況排前3 的科室分別是移植科、骨科、血管外科（14.29% VS.10.00% VS.9.09%），見(jiàn)表5。

表5 外科患者標(biāo)本的來(lái)源及不同科室血小板抗體檢出情況[n（%）]Tab.5 Sources of surgical patient specimens and detection of platelet antibodies in different departments[n（%）]

2.6 血小板抗體檢測(cè)在血液內(nèi)科患者中的應(yīng)用價(jià)值分析

血液內(nèi)科患者中輸注過(guò)血小板的有357 例，血小板抗體檢測(cè)陽(yáng)性組53 例，檢測(cè)陰性組304 例。2 組間年齡、性別、病種以及骨髓增生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。而化療的次數(shù)、聯(lián)合使用2 類以上化療藥物、既往輸注血小板的次數(shù)與血小板抗體的檢出率顯著相關(guān)（P＜ 0.05）。化療6次以上、聯(lián)合使用2 類以上化療藥物以及既往輸血次數(shù)越多，越容易產(chǎn)生血小板抗體，見(jiàn)表6。

表6 血液內(nèi)科患者特征表及血小板抗體檢測(cè)情況[n（%）]Tab.6 Characteristics of patients in the department of hematology and the detection of platelet antibodies [n（%）]

在血小板抗體陽(yáng)性的53 例患者中，按順序抽奇數(shù)隨機(jī)抽取了24 例進(jìn)行了血小板交叉配合后輸注血小板，其余的29 例仍然僅行ABO、Rh 同型輸注。結(jié)果顯示，29 例抗體陽(yáng)性患者未進(jìn)行交叉配合僅有3 例輸注有效（10.34%），24 例抗體陽(yáng)性患者配合后輸注有9 例（37.50%）輸注有效（P＜0.05）。說(shuō)明配合性輸注血小板，能有效地減少血小板的輸注無(wú)效，見(jiàn)表6。

2.7 血小板抗體檢測(cè)用于評(píng)價(jià)血小板輸注效果的應(yīng)用價(jià)值分析

503 例輸過(guò)血小板的病例，162 例患者輸注血小板有效，341 例患者輸注血小板無(wú)效。在本研究中，血小板抗體檢出率輸注有效組（5.56%）遠(yuǎn)低于輸注無(wú)效組29.91%，（P＜ 0.05）。2 組間性別、年齡的差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)意義（P＞ 0.05），但輸注無(wú)效組平均住院日更長(zhǎng)，這說(shuō)明血小板輸注無(wú)效的患者可能預(yù)后更差。血小板輸注有效組曾輸血小板的平均次數(shù)為（2±4）次，輸注無(wú)效組的曾輸血小板平均次數(shù)為（8±9）次，（P＜ 0.05），這說(shuō)明血小板輸注次數(shù)越多，越容易產(chǎn)生血小板抗體，后續(xù)治療中血小板輸注無(wú)效的可能性更大，見(jiàn)表7。

表7 血小板輸注有效組和無(wú)效組的抗體檢出情況及特征值比較（）/n（%）Tab.7 Comparison of antibody detection and characteristic values between the platelet transfusion effective group and the ineffective group（）/n（%）

表7 血小板輸注有效組和無(wú)效組的抗體檢出情況及特征值比較（）/n（%）Tab.7 Comparison of antibody detection and characteristic values between the platelet transfusion effective group and the ineffective group（）/n（%）

*P ＜ 0.05。

2.8 血小板抗體檢測(cè)在非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)調(diào)查中的應(yīng)用

在937 例患者中，共有43 例患者發(fā)生非溶血性發(fā)熱性輸血不良反應(yīng)，對(duì)其中抗體檢測(cè)陽(yáng)性的再進(jìn)行抗體分類鑒定。FNHTR 患者中血小板抗體檢測(cè)陽(yáng)性率高達(dá)65.12%，F(xiàn)NHTR 患者HLA 抗體檢出率高達(dá)67.86%（19/28）。顯示FNHTR 主要由HLA 抗體引起，見(jiàn)表8。

表8 FNHTR 患者血小板抗體檢測(cè)情況[n（%）]Tab.8 Platelet antibody detection status of FNHTR patients [n（%）]

3 討論

本研究中，共檢測(cè)樣本937 例，血小板抗體陽(yáng)性124 例，總陽(yáng)性率13.23%。較劉科益等[3]所報(bào)道的結(jié)果高，分析原因可能與不同醫(yī)院科室結(jié)構(gòu)不同以及病種分布不同等因素相關(guān)。

研究顯示，抗體檢出率隨輸血次數(shù)的增多而升高。這與先前的報(bào)道[4-7]結(jié)果相符。分析原因?yàn)椋貉“宓谋砻娌粌H表達(dá)血小板同種抗原（human platelet alloantigens，HPA），而且含有人類白細(xì)胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）。HLA 抗原除了在血小板上表達(dá)外，在白細(xì)胞上表達(dá)更豐富。如果供者和受者HLA 或HPA 抗原有差異，輸血后，供者的HLA 或HPA 抗原均可刺激受者機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體[8]。本研究中輸血0 次的194 例病人中，血小板抗體檢測(cè)陽(yáng)性2 例，2例抗體檢測(cè)陽(yáng)性病人均為血液科病人，男性，MDS 患者。這2 例MDS 患者在前期研究的住院期間沒(méi)有輸血，但可能既往在外院有輸血史，已經(jīng)產(chǎn)生了同種免疫，導(dǎo)致此次血小板抗體檢測(cè)陽(yáng)性。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]: 血小板相關(guān)抗體包括3 種成分：真正的血小板抗體，循環(huán)中的免疫復(fù)合物，非特異性吸附在血小板表面的免疫球蛋白，這2 例患者血小板抗體陽(yáng)性，可能是免疫復(fù)合物及免疫球蛋白的非特異性吸附造成結(jié)果假陽(yáng)性。此外據(jù)王涓冬等[10]研究，部分MDS 患者抗血小板膜糖蛋白自身抗體陽(yáng)性，而抗血小板膜糖蛋白自身抗體的陽(yáng)性會(huì)不會(huì)引起血小板同種抗體檢測(cè)出現(xiàn)陽(yáng)性，有待進(jìn)一步研究。

血小板抗體檢測(cè)陽(yáng)性率女性高于男性，這與陸樂(lè)等[2]、袁慧銘等[4]的報(bào)道結(jié)果一致。分析原因是與女性妊娠有關(guān)，這與謝仁偉等[11]報(bào)道的結(jié)論相符。原因是由于胎兒和母體血小板抗原不同引起。即胎兒血小板的表面有來(lái)自父親的抗原，這些抗原通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入母親體內(nèi)，產(chǎn)生免疫刺激，從而在母體體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的血小板抗體[12]。所以對(duì)于女性，即使沒(méi)有輸血史，因?yàn)橛腥焉锸?，也?huì)增加血小板抗體產(chǎn)生的概率。

研究中，血小板抗體檢測(cè)陽(yáng)性率內(nèi)科高于外科，是因?yàn)閮?nèi)科患者相對(duì)于外科患者需要反復(fù)多次輸血，輸血次數(shù)越多，越容易產(chǎn)生血小板抗體[13]。不同科室間，血小板抗體的陽(yáng)性率差異較大。血液科，急診科，ICU 3 個(gè)科室的患者血小板抗體陽(yáng)性率位居前3，且明顯高于其他科室。這與臨床科室疾病構(gòu)成有關(guān)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，血液科以急性白血病和MDS 患者居多，貧血、出血、感染是血液科疾病主要的臨床癥狀，而急診科和ICU患者都有病種復(fù)雜多樣，病情危重的特點(diǎn)?；谶@些科室疾病的特殊性和復(fù)雜性，反復(fù)多次輸血進(jìn)行支持治療已經(jīng)成為這些臨床科室必不可少的治療手段。輸注的血小板或其他血液制品因含有同種異體的HPA 或HLA 抗原，可刺激機(jī)體產(chǎn)生HPA 或HLA 抗體。

357 例輸注過(guò)血小板的血液內(nèi)科患者，304 例血小板抗體檢測(cè)陰性，53 例血小板抗體檢測(cè)陽(yáng)性。2 組間年齡的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但血小板抗體檢測(cè)陰性組平均年齡略大于陽(yáng)性組，分析原因?yàn)槟挲g大的患者機(jī)體免疫力下降，其免疫系統(tǒng)對(duì)外來(lái)抗原的刺激不敏感，不能有效地引起免疫應(yīng)答?；煷螖?shù)增多和聯(lián)合使用化療藥物2 類以上造成血小板抗體的陽(yáng)性率更高，可能是由于化療藥物使用過(guò)多，使骨髓和巨核系細(xì)胞受到抑制，從而使血小板減少，臨床上通常會(huì)進(jìn)行治療和預(yù)防性的血小板輸注有關(guān)，輸血時(shí)同種異體的血小板抗原進(jìn)入機(jī)體，刺激機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，因此血小板抗體就有更高的檢出率。在本次研究中，既往輸注過(guò)越多的血小板，其抗體的檢出率就越高。這與李志靜[14]對(duì)多次輸注血小板的血液病患者的輸血療效研究結(jié)果一致。血小板抗體的存在使輸入的含有相應(yīng)抗原的血小板被破壞，從而發(fā)生血小板輸注無(wú)效（platelet transfusion refractoriness，PTR）。相對(duì)于隨機(jī)輸注，配合后輸注能降低血小板的輸注無(wú)效，提示血小板抗體篩查和配合性輸注能使血小板輸注更有效。

血小板抗體在輸注無(wú)效組中檢出率更高，表明血小板輸注的效果與血小板抗體有關(guān)，與其他報(bào)道類似[15-16]。原因是因?yàn)槎啻屋斞瑱C(jī)體受血小板同種異體抗原的刺激產(chǎn)生相應(yīng)抗體，其Fab片段激活補(bǔ)體系統(tǒng)等，破壞血小板；此外，若患者再次進(jìn)行血小板輸注，輸入的血小板能與體內(nèi)相應(yīng)的血小板抗體反應(yīng)，進(jìn)而被破壞。提示既往輸血次數(shù)越多，越容易發(fā)生血小板輸注無(wú)效。上述研究肯定了血小板抗體檢測(cè)在輸注血小板患者的輸血療效評(píng)估及輸注無(wú)效時(shí)的輔助診斷等方面的運(yùn)用價(jià)值。

研究中43 例FNHTR 患者血小板抗體檢測(cè)陽(yáng)性率高達(dá)65.1%，抗體類型主要為 HLA 抗體，檢出率高達(dá)67.8%（19/28）。顯示FNHTR 主要由HLA 抗體引起。HLA 抗原比較敏感，所以更容易發(fā)生免疫反應(yīng)。在臨床通常選擇輸注去白懸浮紅細(xì)胞來(lái)減少輸血過(guò)程中的白細(xì)胞輸入，但是對(duì)于血漿制品和血小板在常規(guī)操作下就很難做到去白細(xì)胞處理。因此，血小板抗體檢測(cè)可運(yùn)用于輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。血小板抗體導(dǎo)致的非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)可通過(guò)檢測(cè)血小板抗體進(jìn)行診斷。

總之，血小板輸注次數(shù)，女性妊娠史，化療患者化療次數(shù)、化療藥物使用情況都是血小板抗體產(chǎn)生的影響因素。血小板抗體的陽(yáng)性率與輸血次數(shù)呈正相關(guān)。血小板抗體檢測(cè)在血小板輸注無(wú)效的調(diào)查研究，血液系統(tǒng)疾病及化療患者輸血療效評(píng)估、輸血策略制定、非溶血性發(fā)熱性輸血不良反應(yīng)的診斷方面都具有良好的運(yùn)用價(jià)值。

臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該加強(qiáng)輸血相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，充分認(rèn)識(shí)到輸血的重要性和風(fēng)險(xiǎn)性，嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥，選擇正確的血液成分和劑量，做到合理精準(zhǔn)輸血，盡量減少輸血次數(shù)，從而降低血小板抗體陽(yáng)性率。另外，應(yīng)重視對(duì)患者血小板抗體的檢測(cè)，應(yīng)將血小板抗體檢測(cè)納入血小板輸注前的常規(guī)篩查項(xiàng)目，特別對(duì)于有輸血史的患者，在輸血前，應(yīng)進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)，對(duì)于抗體檢測(cè)陽(yáng)性者，應(yīng)配合性輸注血小板，輸注紅細(xì)胞成分應(yīng)去白，從而降低PTR 的發(fā)生。確保臨床血液輸注更安全、更有效。