廣東放射診斷輻射安全現(xiàn)狀

梁 錦，張 靜，丁 智

（1. 廣東省輻射防護協(xié)會，廣州 510510；2. 深圳市城市公共安全技術研究院有限公司，深圳 518024）

放射診斷是指通過X射線機發(fā)射的X射線來診斷疾病?？杉毞譃閮煞N：一種是透視，利用X射線能穿過受檢組織或臟器的特性，將它們投影到熒光屏上；另一種是攝影，利用射線的穿透性和感光性，將受檢組織或臟器顯像在特定的膠片或顯示屏上，供醫(yī)生觀察和診斷［1］。常用的放射診斷技術包括CR和DR、CT、DSA、骨密度儀、C型臂X射線機、X射線體外碎石機、放射治療模擬定位機、PET/CT和SPECT等。雖然PET/CT、SPECT和放射治療模擬定位設備日常中分別由核醫(yī)學科和放射治療科進行管理，但也需要符合放射診斷輻射安全的相關要求。

X射線放射診斷具有診斷快捷、準確的優(yōu)勢，在醫(yī)療衛(wèi)生領域的應用越來越廣泛。根據(jù)統(tǒng)計，自2009年至2019年，10年間我國放射診斷設備的保有量增長近1倍［2］，且隨著我國分級診療政策的推進，國家落實對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的經費支持，放射診斷設備的保有量還有極大的增長空間。

當前，生態(tài)環(huán)境部門對X射線放射診斷輻射防護與安全監(jiān)管領域的標準存在空白［3］，日常監(jiān)管主要依據(jù)衛(wèi)生部門制定的相關標準，但監(jiān)管重點與衛(wèi)生標準有一定的區(qū)別且未全面囊括新的設備和技術。為此，生態(tài)環(huán)境部通過2020年核與輻射安全監(jiān)督項目的方式委托廣東省輻射防護協(xié)會對放射診斷輻射安全現(xiàn)狀開展調查，為制定放射診斷輻射安全與防護的標準提供前期支撐。本文主要介紹廣東省內醫(yī)療機構開展放射診斷活動的現(xiàn)狀及放射診斷活動的輻射安全與防護狀況。

1 調查方法

項目調查方法主要有資料搜集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、調查問卷三種。

（1）資料搜集：搜集放射診斷輻射安全與防護相關文獻及法規(guī)標準；

（2）統(tǒng)計分析廣東省近300家開展放射診斷項目的醫(yī)療機構的輻射安全年度評估報告、輻射監(jiān)測數(shù)據(jù)、個人劑量監(jiān)測報告等資料；

（3）調查問卷：一是設計調查問卷發(fā)送給部分開展放射診斷活動的醫(yī)療機構；二是依托廣東省輻射防護協(xié)會辦事處對廣東省內59家醫(yī)療機構進行現(xiàn)場調查。

2 調查結果

2.1 設備配置情況

根據(jù)廣東省2018年衛(wèi)生健康年鑒統(tǒng)計，截至2018年年底，廣東省共有X射線放射診斷設備8848臺，其中200～500 mA醫(yī)用X線診斷機2358臺（主要分布在社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），500—800 mA醫(yī)用X線診斷機2289臺，800 mA及以上醫(yī)用X線診斷機（不含DSA）776臺，DSA（800 mA及以上）577臺，移動式X線診斷機1650臺，CT（X線電子計算機斷層掃描裝置）1198臺［4］。廣東省CT每百萬人口擁有量為6.68臺，低于全國平均水平（2016年是9.4臺/百萬人），與廣東的經濟發(fā)展水平不相稱。

2.2 輻射安全防護情況

2.2.1 放射診斷項目選址缺乏具體化的指引

《放射診斷放射防護要求》（GBZ130-2020）提出X射線設備機房（照射室）的設置應充分考慮鄰室（含樓上和樓下）及周圍場所的人員防護與安全。但是沒有具體實施指引。例如放射診斷項目在醫(yī)療機構內、寫字樓、商住兩用樓內該如何選址，并沒有詳細的、有針對性的規(guī)定。

此次調查的醫(yī)療機構在放射診斷設備機房的選址上雖然沒有統(tǒng)一的規(guī)范，但基本都可遵循《放射診斷放射防護要求》中“應充分考慮鄰室（含樓上和樓下）及周圍場所的人員防護與安全”的要求，做到將同一功能科室的設備集中設置，且不毗鄰婦產科、兒科等科室，減少放射診斷項目對環(huán)境和公眾的影響。

2.2.2 放射診斷工作場所分區(qū)、布局有待優(yōu)化

調查顯示對于放射診斷設備工作場所的分區(qū)布局，大部分醫(yī)療機構并未很好地落實《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》中規(guī)定應把輻射工作場所分為控制區(qū)和監(jiān)督區(qū)，且對于監(jiān)督區(qū)需要采用適當?shù)氖侄蝿澐诌吔?，并在入口處適當?shù)攸c設立表明監(jiān)督區(qū)的標牌［5］的要求，主要問題表現(xiàn)在：（1）大部分監(jiān)督區(qū)未有明顯劃分邊界，未設立標明已進入監(jiān)督區(qū)的標牌；（2）部分醫(yī)療機構醫(yī)患共用候診室及設備操控室，醫(yī)患共用操作室區(qū)域有一定的輻射安全風險；（3）在放射診斷設備機房門邊設置候診座椅的情況較多，一旦發(fā)生門縫射線泄漏，可能會造成不良后果。

此外，調查中二級以上醫(yī)療機構新/改/擴建的放射診斷機房均能滿足相關標準要求，機房尺寸不符合要求的情況主要出現(xiàn)在老舊醫(yī)院或基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。據(jù)統(tǒng)計，截至2021年年底，我國還有44.62%的醫(yī)院建于20世紀，其中27.07%的醫(yī)院建于20世紀80年代以前［6］，其中老舊醫(yī)院處于城市中心地段，用地緊張，且改擴建比較困難，存在設備機房面積小的情況；此外個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)等偏遠地區(qū)的基層醫(yī)療機構出于成本原因，覺得“能用就行，反正一天沒幾個病人”，不愿意在機房面積上進行改進和投入。

表1 2018年廣東省放射診斷設備數(shù)量Table 1 Number of diagnostic equipment in Guangdong Province in 2018

2.2.3 放射診斷設備機房的屏蔽防護總體良好

輻射防護的最優(yōu)化（ALARA）其思想之一是合理利用資源，盡最大可能降低輻射危害，同時考慮投入和社會因素同安全防護水平的關系，最終使劑量或輻射危害水平盡量低［7］。此次調查的單位中放射診斷設備機房的輻射防護屏蔽均可滿足相關防護標準要求，但也存在一定比例防護過當情況，不貼合防護最優(yōu)化的原則。通過對醫(yī)療機構的現(xiàn)場訪談結果表明，一是出于對防護工程質量的擔憂，二是大部分管理人員存在防護越厚越好的保守思想。表2是某醫(yī)療機構的輻射防護情況，最大的防護量超出標準要求3倍多。

表2 某醫(yī)療機構機房輻射防護情況Table 2 The Radiation protection situation of some medical institution 單位：mmPb

但同時對于觀察窗、防護門等容易泄漏射線的地方仍需多加關注。表3至表5是統(tǒng)計的部分放射診斷設備機房周圍的輻射劑量當量率，其中觀察窗、防護門等點位存在超標的情況，醫(yī)療機構在日常管理中要對這些重點部位多加關注，做好防護門、觀察窗屏蔽補償措施的維護。

表3 部分CT機房周圍輻射劑量率情況Table 3 Radiation dose rate of some CT machine rooms around

表4 部分CR、DR機房周圍輻射劑量率情況Table 4 Radiation dose rate of some CR、DR machine rooms around

表5 部分介入放射機房周圍輻射劑量率情況Table 5 Radiation dose rate of some interventional radiology rooms around

2.2.4 介入或近臺同室操作設備防護難

與其他X射線放射診斷設備相比，介入設備在進行手術操作時，操作人員會長時間暴露在X射線輻射場中，操作人員受照輻射劑量比較大，由表5可知本次調查中統(tǒng)計的部分手術者所在位置的輻射劑量率最高可以達到392.5 μSv/h，根據(jù)彭慧等人的研究，雖然操作人員的年受照劑量小于5 mSv/a，但眼晶體和手部劑量偏高，分別達到32 mSv/a和50～100 mSv/a［8］。因此對介入操作人員的輻射防護就顯得尤為重要，操作者在開展介入或近臺同室操作時應穿戴合適的防護用品，如鉛圍裙、鉛圍脖、鉛眼鏡、鉛帽和防護手套等。

調研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構工作人員反映實際操作中因涉及手術精細度和長時間操作等情況，工作人員往往不會穿戴上全部防護用品，特別是防護手套能應用的操作有限，許多操作者往往只穿戴鉛圍裙，手部的輻射防護難以保證；另外DSA的使用者包括整個心臟科、神經內科、消化科等臨床醫(yī)生，部分醫(yī)生、護士未曾接受輻射安全防護培訓，不重視輻射防護制度，在調研過程中甚至發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構在進行X射線曝光時操作室的防護門處于打開的狀態(tài)，人員的復雜性也給介入設備的輻射防護管理增加了難度。

2.2.5 移動式床邊X射線檢查有濫用趨勢，且實施照射時對周邊人群的防護有待加強

從現(xiàn)場調查訪談結果來看，部分大的醫(yī)療機構每天使用移動式床邊X射線檢查次數(shù)可以達到四五十次，但是由于遷就病人，沒有嚴格控制床旁X射線檢查的適應證，濫用移動式床邊X射線檢查的情況比較突出。

在實施移動式床邊X射線檢查時，主要的輻射防護措施為距離和屏蔽體防護，研究發(fā)現(xiàn)，不同設備在相近的常規(guī)曝光條件產生的散射線劑量率差異較大，無鉛防護屏風場所的X射線周圍劑量當量率在3.9 μSv/h至5800 μSv/h之間；使用鉛防護屏風后X射線周圍劑量當量率在0.095 μSv/h至22.1 μSv/h之間［9］。從研究結果來看，鉛防護屏的防護效果十分有效，可以起到很好的防護作用。但在實際使用時，通常只有一名技師負責，由于時間和人手問題，疏散周邊人群和設置鉛屏風的措施很難落實到位，移動式床邊X射線檢查輻射防護狀況有待加強。

2.2.6 規(guī)范車載式醫(yī)用X射線診斷設備使用

車載式醫(yī)用X射線診斷機可以機動使用，方便體檢與應急診斷，越來越多的醫(yī)療機構購置了車載式醫(yī)用X射線診斷機。在本次調查中，統(tǒng)計了部分車載式醫(yī)用X射線診斷機周圍的輻射劑量當量率情況。由表6可知，車載式醫(yī)用X射線診斷機周圍的輻射劑量率普遍較高。

表6 部分車載式醫(yī)用診斷X射線診斷設備周圍劑量率情況Table 6 Radiation dose rate of some on-board medical diagnostic X-ray diagnostic equipment around

車載式醫(yī)用診斷X射線設備使用中的輻射防護主要存在以下幾個問題：

（1）裝載醫(yī)用X射線診斷機的車輛不規(guī)范。多數(shù)是設備廠家按用戶需求，將X射線診斷機安裝在普通中型客車車廂里，這種臨時加裝的車輛的輻射射線防護與車輛載重往往會有沖突，難以達到標準要求。

（2）使用中輻射防護不到位。根據(jù)郭瑋珍［10］等人的調查，車載X射線機機房四周廂壁的周圍劑量當量率在本底值與22.25 μSv/h之間，泄漏的主要部位是車身兩側和車尾，王建宇［11］等人研究發(fā)現(xiàn)大部分車載醫(yī)用X射線診斷系統(tǒng)在防護門及車身兩側的劑量當量率也較高。主要原因是：廂壁屏蔽體鉛當量不夠，長期顛簸移動致廂壁屏蔽體錯位所導致的防護不到位以及檢查過程中操作者因檢查人數(shù)多、工作量大，為了求速度而不使用隨車配置的鉛簾、不關閉車門進行曝光。

（3）控制區(qū)和監(jiān)督區(qū)難以設置。調查發(fā)現(xiàn)車載式醫(yī)用診斷X射線設備使用者極少在車輛周圍3 m設立臨時控制區(qū)，并在控制區(qū)邊界上設立清晰可見的電離輻射警告標志和“禁止進入X射線區(qū)”的警示說明，且沒有嚴格落實限制非當前受檢者進入控制區(qū)、在受檢者進入控制區(qū)入口處提供防護用品以備受檢時使用，防止無關人員誤入監(jiān)督區(qū)等措施。

2.2.7 放射診斷工作場所及環(huán)境的自行監(jiān)測率較低

由圖1可知，本次調查中醫(yī)療機構委托監(jiān)測開展率100%，但自行監(jiān)測的開展率較低，只有57.6%，且醫(yī)療機構的自行監(jiān)測率與醫(yī)療機構規(guī)模也有一定的關系。在此次調查中，三級醫(yī)療機構自行監(jiān)測率為74.2%，二級醫(yī)療機構自行監(jiān)測率為59.1%，而一級以下及其他醫(yī)療機構自行監(jiān)測率僅有15.4%，基層醫(yī)療機構自行監(jiān)測情況有待加強。

圖1 醫(yī)療機構自行監(jiān)測情況Fig.1 Self-monitoring by medical institutions

醫(yī)療機構自行監(jiān)測率較低的原因在于醫(yī)療機構輻射安全相關管理人員認為放射診斷項目輻射危害較小，一年一次委托監(jiān)測足夠保障防護安全，沒必要開展自行監(jiān)測；還有部分醫(yī)療機構特別是基層醫(yī)院未配置相關的輻射監(jiān)測設備。

2.2.8 個人劑量監(jiān)測工作開展率高，個人劑量管理待提升

調查中醫(yī)療機構均可以委托有資質的單位每季度至少進行一次個人劑量監(jiān)測，個人劑量監(jiān)測工作開展率高。但是醫(yī)療機構在個人劑量計的使用、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析及腕部個人劑量計配置方面還有待加強。

（1）部分醫(yī)療機構沒有對個人劑量監(jiān)測異常的進行調查。當人員的職業(yè)受照劑量大于調查水平時，除記錄個人劑量監(jiān)測結果外，還應做異常結果調查，以標準建議的有效劑量5 mSv/a為調查水平，但個人劑量監(jiān)測周期一般不大于90天，通常以季度為單位，因此單次監(jiān)測值設置的調查水平為1.25 mSv/季度，事實上大部分醫(yī)療機構按要求設置了異常劑量調查水平，但在執(zhí)行中未能很好地落實，特別是對單次監(jiān)測值與實際情況完全不符的，個別醫(yī)院也未進行調查，給出劑量異常的緣由，部分醫(yī)療機構甚至不知道出現(xiàn)個人劑量超標的情況。

（2）對于介入或近臺同室操作的設備，標準規(guī)定采用雙劑量計監(jiān)測，醫(yī)療機構應同時采取相應措施以保證兩個劑量計正確佩戴［12］。調查中部分醫(yī)療機構表示DSA所在的介入科手術室因開展手術不同，涉及諸多臨床醫(yī)學科室（包括心內科、內二科、腫瘤科、顱腦科等），人員組成復雜、管理比較松散，同時部分臨床科室醫(yī)護人員未接受過較為規(guī)范的輻射防護知識培訓，缺乏較強的個人防護意識，沒有真正落實各項放射防護措施。本次調查發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院存在介入科人員內外劑量計多次戴反或內外劑量計累計劑量一樣的情況，但未見相關人員跟進說明原因，也未進行整改，個人劑量監(jiān)測的質量控制不規(guī)范。因此醫(yī)療機構必須做好對臨床科室醫(yī)護人員的相關培訓，包括放射防護方面的法律、法規(guī)、標準等，增加醫(yī)護人員對基礎防護知識的掌握，促進自身防護行為得到改善。

2.2.9 基層醫(yī)療機構輻射安全管理需加強

調查中大部分基層醫(yī)院存在警告標志設置不規(guī)范，甚至有的醫(yī)療機構不同功能科室有不同的電離輻射警示標志；此外現(xiàn)場調研的所有放射診斷機房均配置了工作指示燈，但部分基層醫(yī)療機構存在指示燈損壞未及時修理或不予修理的情況。

在防護用品配置及保管方面，部分醫(yī)院防護用品擺放隨意折疊，未專門掛起存放，容易導致鉛脫落影響屏蔽效果。

此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療機構個人防護用品的配備率低，對放射安全的重視程度不夠，原因在于：受限于經濟條件，設備多由項目支持配置，輻射防護的措施和設施所需的費用需自籌解決，此外大部分基層醫(yī)院的管理者以通過審批作為安全防護設施建設的標準，對個人防護用品投入不足，導致防護用品配備、使用率低。

2.2.10 落實CT方艙日常輻射安全監(jiān)管

為應對突發(fā)疫情，生態(tài)環(huán)境部2020年2月1日下發(fā)《關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控中醫(yī)療機構輻射安全監(jiān)管服務保障工作的通知》，明確為新型冠狀病毒肺炎疫情防治所需要增加的CT方艙等X射線影像設備可豁免辦理環(huán)境影響評價和輻射安全許可手續(xù)，疫情結束后仍需繼續(xù)使用的，應按規(guī)定補辦相關手續(xù)。隨著疫情防控的放開，建議監(jiān)管部門認真考慮防護和管理的問題，落實CT方艙在疫情防控常態(tài)化情況下的日常輻射安全監(jiān)管工作。

（1）按常規(guī)CT的要求辦理相關審批或備案手續(xù)；

（2）對CT方艙的選址予以指導，盡量選擇在場所的一角或人員駐留少的地方；

（3）檢查CT方艙的工作指示燈、電離輻射警告標志、輻射安全聯(lián)鎖裝置、人員資質是否規(guī)范；

（4）對CT方艙場所進行檢測，檢查輻射防護屏蔽是否合格。

3 總結

從本次調查結果來看，廣東省的放射診斷輻射安全與防護情況整體良好。但也存在一定問題，存在的問題主要集中在以下幾個方面。

（1）分區(qū)布局：放射診斷工作場所分區(qū)布局管理有待改善，監(jiān)督區(qū)、控制區(qū)劃分不夠清晰。

（2）機房屏蔽防護：屏蔽防護需貼合防護最優(yōu)化原則，此外放射診斷設備機房觀察窗、防護門等區(qū)域輻射劑量率較高，需多加關注。

（3）介入或近臺同室操作人員輻射防護困難：

①介入或近臺同室操作過程中，操作人員受到的輻射劑量比較大，時間防護和距離防護十分有限；

②輻射防護用品不利于精細和長時間操作，便利性不夠，許多操作者往往只穿鉛圍裙；

③介入或近臺同室操作人員涉及多個學科，部分人員的輻射防護意識比較薄弱，往往只重視機器設備自身的防護，個人防護、制度的制定與執(zhí)行、距離與暴露時間限制等均有所欠缺。

（4）需減少不必要的移動X射線床邊機使用，規(guī)范移動X射線床邊機使用，嚴格控制使用適應證，加強落實使用時的輻射防護措施。

（5）車載式醫(yī)用X射線機車輛選擇不規(guī)范、輻射防護屏蔽及管理不到位。監(jiān)管機構需規(guī)范車載醫(yī)用X射線機使用，制定相關標準，加強輻射安全監(jiān)管。

（6）落實CT方艙輻射安全監(jiān)管。監(jiān)管機構應規(guī)范在新冠疫情常態(tài)下CT方艙的建設和使用，辦理審批或備案手續(xù)，加強CT方艙日常輻射安全監(jiān)管。

（7）輻射安全管理：

①放射診斷工作場所規(guī)范性有待加強，警告標志不規(guī)范、機房雜物過多等情況較多；

②放射診斷輻射安全與防護專職管理人員不足，需加強個人劑量管理；

③放射診斷輻射工作人員培訓率較低。