鹽酸羥考酮超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年股骨頸骨折患者血清創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平的影響

丁金路,劉 侖,周少康

(淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總醫(yī)院 麻醉科,安徽 淮南232001)

鹽酸羥考酮具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、止靜及抗焦慮的效果,給藥后可快速起效,鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間長[1-2]。丁金路等[3]將鹽酸羥考酮用于股骨頸骨折手術(shù)患者圍術(shù)期全程麻醉管理,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。本研究探討鹽酸羥考酮超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年股骨頸骨折手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及血清創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平的影響,報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月至2022年1月在淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院接受治療的60例股骨頸骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡范圍為65～90歲,性別不限;(2)新鮮的單側(cè)股骨頸骨折,且未經(jīng)過其他方法治療;(3)美國麻醉醫(yī)師(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)為:Ⅱ～Ⅲ級(jí);(4)自愿參加本項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疾病、病理性骨折或代謝性骨病等;(2)多發(fā)性的損傷;(3)不能耐受手術(shù)治療者;(4)藥物過敏者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分成2組,每組各30例。對(duì)照組男性15例,女性15例,平均年齡(65～90)歲;ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)18例,Ⅲ級(jí)12例。實(shí)驗(yàn)組男性15例,女性15例,平均年齡(65～90)歲,ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)20例,Ⅲ級(jí)10例。兩組患者的一般資料存在可比性(P>0.05)。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法 60例入組患者均采取全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉,患者入室后予以心電監(jiān)護(hù),開放靜脈通道,先在B超下以0.25%～0.30%鹽酸羅哌卡因30～40 mL(卓坦,齊魯制藥)行髖關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)阻滯,再予以靜脈全麻誘導(dǎo)行氣管插管或喉罩置入,術(shù)中以丙泊酚(力蒙欣,西安力邦制藥有限公司)3～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(瑞捷,宜昌人福制藥)0.2～0.3 μg·kg-1·min-1連續(xù)靜脈微量泵輸注維持麻醉狀態(tài)至手術(shù)結(jié)束前5～10 min停藥。

1.2.2鎮(zhèn)痛方法 2組患者均于麻醉前5 min、手術(shù)結(jié)束前30 min給藥,對(duì)照組患者給予0.9% 氯化鈉溶液10 mL,靜脈緩慢推注。實(shí)驗(yàn)組患者給予鹽酸羥考酮注射液0.1 mg·kg-1(奧諾美,萌蒂制藥有限公司)加入0.9%氯化鈉溶液混合液,劑量為10 mL,靜脈緩慢推注。術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵維持鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛配方:舒芬太尼(人福舒芬,宜昌人福藥業(yè))100 μg+酮咯酸氨丁三醇(倍安可,倍特藥業(yè))120 mg加入0.9%氯化鈉溶液至100 mL,背景劑量:1.8 mL·h-1,患者自控鎮(zhèn)痛劑量:4 mL,鎖定時(shí)間35 min。

1.3 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)

應(yīng)用視覺模擬評(píng)分(visual analoguescale,VAS)量表,分別以術(shù)后2、4、6、12和24 h為觀察點(diǎn),對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià),記錄VAS值。0分:無痛,1～3分:輕微疼痛,4～6分:中等疼痛,7～9分:重度疼痛,10分:劇痛。

1.4 血清創(chuàng)傷應(yīng)激因子檢測(cè)

以術(shù)前1 d、術(shù)后24 h為觀察點(diǎn)。采集研究對(duì)象清晨空腹靜脈血3 mL,4℃離心10 min(3 000 r·min-1),分離出血清,在-80℃冰箱保存待用。通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清中白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血清皮質(zhì)醇(Cor)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平,檢測(cè)所用試劑盒均購自上海研謹(jǐn)生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間(96.07±13.42)min和術(shù)中出血量(104.05±16.24) mL與實(shí)驗(yàn)組(95.24±12.86) min、(101.68±15.71) mL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.289,P=0.386;t=0.680,P=0.249)。

2.2 2組患者術(shù)后各觀察點(diǎn)VAS評(píng)分比較

與對(duì)照組比較,實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后2、4、6、12 和24 h VAS評(píng)分均明顯更低(P<0.01),見表1。

表1 2組患者術(shù)后各觀察點(diǎn)VAS評(píng)分

2.3 2組患者血清IL-6、TNF-α、Cor、CRP和ACTH水平比較

2組患者術(shù)后24 h血清IL-6、TNF-α、Cor、CRP和ACTH水平均高于術(shù)前1 d,實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后24 h血清IL-6、TNF-α、Cor、CRP和ACTH水平均低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 2組患者血清IL-6、TNF-α、Cor、CRP和ACTH水平

2.4 2組患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率比較

與對(duì)照組比較,實(shí)驗(yàn)組患者惡心嘔吐和頭暈發(fā)生率更低(P<0.05),見表3。

表3 2組患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率[n(%)]

3 討論

麻醉技術(shù)的快速發(fā)展為股骨頸骨折手術(shù)的實(shí)施創(chuàng)造了有利條件,患者可在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù),減輕患者因強(qiáng)烈的疼痛刺激而誘發(fā)的各種應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)手術(shù)的順利完成。目前,臨床主要采取口服和肌內(nèi)注射藥物、靜脈鎮(zhèn)痛泵、周圍神經(jīng)阻滯等方法進(jìn)行股骨頸骨折手術(shù)的鎮(zhèn)痛處理[4-6]。超前鎮(zhèn)痛減輕機(jī)體對(duì)外界創(chuàng)傷性刺激的感覺靈敏性,進(jìn)而提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,減輕患者圍術(shù)期疼痛程度[7-8]。股骨頸骨折手術(shù)誘發(fā)的強(qiáng)烈刺激體現(xiàn)在兩個(gè)方面,一是手術(shù)切口導(dǎo)致的組織炎癥反應(yīng),局部組織內(nèi)化學(xué)物質(zhì)及酶大量釋放及外周神經(jīng)敏感性增強(qiáng);二是手術(shù)刺激引起脊髓神經(jīng)興奮增加,從而提高中樞神經(jīng)的興奮性,加重痛感[9]。超前鎮(zhèn)痛可使周圍神經(jīng)敏感性降低,抑制中樞神經(jīng)興奮性,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)理想的鎮(zhèn)痛的效果[10]。羅瑞等[11]報(bào)道顯示,超前鎮(zhèn)痛藥物還可以發(fā)揮抑制中樞疼痛的敏感化作用,進(jìn)而減輕疼痛程度。

鹽酸羥考酮是κ受體與阿片受體的雙受體激動(dòng)劑[12],其鎮(zhèn)痛原理主要是對(duì)中樞神經(jīng)中阿片受體產(chǎn)生刺激,以發(fā)揮控制疼痛的效果。鹽酸羥考酮與嗎啡具有類似的特點(diǎn),都可以使周圍神經(jīng)的敏感性降低,同時(shí)還能夠有效抑制患者中樞神經(jīng)的興奮性,鎮(zhèn)痛效果較為理想。炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)了外周致敏與中樞致敏,是患者圍術(shù)期疼痛表現(xiàn)的重要影響因素[13]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后24 h的血清IL-6、TNF-α和CRP水平均升高,表明手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷刺激了機(jī)體的炎性反應(yīng)的產(chǎn)生。而實(shí)驗(yàn)組各血清炎性因子的水平均低于對(duì)照組;同時(shí),實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后2、4、6、12和24 h的VAS評(píng)分均明顯較對(duì)照組降低。表明鹽酸羥考酮超前鎮(zhèn)痛可以顯著控制圍手術(shù)期患者的疼痛水平,同時(shí)也表明炎性因子與疼痛間可能存在的相關(guān)性。

手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛和炎癥因子釋放均會(huì)激動(dòng)中樞神經(jīng),導(dǎo)致中樞神經(jīng)興奮性增強(qiáng),分泌大量的Cor、ACTH等應(yīng)激激素,Cor、ACTH 二者均為機(jī)體分泌的常見應(yīng)激激素,是反應(yīng)人體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示,2組患者術(shù)后24 h血清Cor、ACTH水平均升高,但實(shí)驗(yàn)組水平低于對(duì)照組。這一結(jié)果與鹽酸羥考酮的鎮(zhèn)痛機(jī)制相一致,表明鹽酸羥考酮可通過改善患者的疼痛來降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率更低,這可能與實(shí)驗(yàn)組術(shù)中使用更少的阿片類藥物有關(guān);而鹽酸羥考酮在達(dá)到完善鎮(zhèn)痛的同時(shí),術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定,可能與激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較長相關(guān)。對(duì)于開放式腰椎手術(shù)患者,鹽酸羥考酮(1 mg·kg-1)鎮(zhèn)痛效能可能大于舒芬太尼(1 μg·kg-1),2組患者術(shù)中用藥量、術(shù)畢拔管時(shí)間及出室時(shí)間均未見有明顯差異,提示鹽羥考酮的使用并不會(huì)增加術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷的使用劑量,不會(huì)影響患者蘇醒,同樣是圍術(shù)期鎮(zhèn)痛理想的阿片類藥物[15]。

綜上所述,鹽酸羥考酮超前鎮(zhèn)痛可明顯降低老年股骨頸骨折患者的炎癥因子水平及應(yīng)激因子水平,改善圍術(shù)期疼痛,對(duì)患者預(yù)后有積極影響。