基于“痰瘀熱”辨治小兒腺樣體肥大

李怡霏,楊志華,石玉蛟,霍 曼,趙志英

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

腺樣體是位于鼻咽氣道后部的淋巴組織的集合體,又稱咽扁桃體,參與組成咽淋巴環(huán),具有局部細(xì)胞免疫和體液免疫的作用[1]。腺樣體通常出現(xiàn)在6～10歲的幼兒期,在10歲以后至青春期前逐漸萎縮退化。小兒腺樣體肥大(Adenoid hypertrophy in children)是鼻咽扁桃體的一種病理性增大,常由頻繁上呼吸道感染引起,臨床表現(xiàn)為鼻塞、流涕、打鼾、張口呼吸、聽力下降,易誘發(fā)腺樣體面容(上頜弓狹窄、下頜骨下垂、硬腭高拱、牙齒排列不齊等)、分泌性中耳炎、鼻竇炎,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致兒童阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)[2]。研究表明,小兒腺樣體肥大對兒童體格生長發(fā)育、智能發(fā)育、心理行為發(fā)育的影響不容忽視[3]。

1 中西醫(yī)對小兒腺樣體肥大的認(rèn)識

1.1 中醫(yī)對小兒腺樣體肥大的認(rèn)識

小兒腺樣體肥大在古代醫(yī)學(xué)中尚無明確記載,其中醫(yī)病名也存在分歧,多數(shù)根據(jù)其癥狀或病機(jī)而定?！度遽t(yī)心境》曰:“人身上下結(jié)核不散者,是痰核也?！睂⒋瞬w于“痰核”范疇;《錦囊》曰:“鼻淵者謂其涕下不止,如淌水泉,故名之也?！薄夺屆め尲膊　费?“鼻塞曰鼽,鼽久也,涕久不通,遂至窒塞也。”此病有鼻塞流涕的癥狀,故可歸于“鼻鼽”“鼻淵”的范疇;《諸病源候論·卷三十一》曰:“鼾眠者,眠里喉咽間有聲也。”認(rèn)為多數(shù)腺樣體肥大的患兒睡眠中有打鼾的癥狀,故又將其歸為“鼾眠”的范疇;《靈樞識》曰:“頏顙者,鼻之內(nèi)竅,通于喉嚨,故頏顙不開,則洞涕不收?！狈Q該病為“頏顙不開”或“頏顙閉塞癥”;《寓意草》具體描述了窠囊“至于窠囊之痰,如蜂子之穴于房中,如蓮子之嵌于蓬內(nèi),生長則易,剝落則難”[4],小兒腺樣體肥大的特點(diǎn)與古人描述的“窠囊”相似,因此其中醫(yī)名又稱為“窠囊”。

1.2 西醫(yī)對小兒腺樣體肥大的認(rèn)識

小兒腺樣體肥大發(fā)病原因復(fù)雜,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒腺樣體肥大是腺樣體發(fā)生病理性增生的一種疾病,好發(fā)于兒童鼻咽部,常因腺樣體長期持續(xù)炎癥反應(yīng)及鼻腔、鼻竇、扁桃體的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致[5]。有學(xué)者通過對腺樣體肥大患兒進(jìn)行白三烯C4(LTC4)、白三烯D5(LTD5)的測定,發(fā)現(xiàn)其與腺樣體的增殖及肥大程度密切相關(guān)[6]。西醫(yī)臨床主要采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合白三烯受體拮抗劑藥物治療和手術(shù)切除治療[7]。孟魯司特鈉作為白三烯受體拮抗劑,在治療腺樣體肥大中的療效已有相關(guān)報(bào)道。朱美華等[8]通過臨床研究發(fā)現(xiàn),孟魯司特鈉可以縮小腺樣體體積,臨床治療效果較好。此外,孟魯司特鈉聯(lián)合用藥可在臨床治療上取得更好的療效[9-10]。其中手術(shù)治療為首要治療方式,而術(shù)中全身麻醉對患兒生理功能及免疫系統(tǒng)的影響,及術(shù)后并發(fā)癥的增加[11],使更多的家長尋求中醫(yī)藥治療手段。

2 “痰瘀熱”相互膠著,貫穿始末,為該病關(guān)鍵病因

基于對古代文獻(xiàn)研究和楊志華老師臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn),本研究認(rèn)為此病病理因素為痰、瘀、熱三邪,根本病機(jī)為痰瘀互結(jié)、瘀熱搏結(jié),“痰瘀熱”為邪。究其內(nèi)因,無外乎于脾胃虛弱、肺失宣降,脾胃運(yùn)化失司,水液代謝失常,聚濕生痰,脾主運(yùn)化,氣血運(yùn)行不暢,痰瘀互結(jié);小兒心常有余、肝常有余,易心火上炎、肝火上炎,瘀熱搏結(jié),“痰瘀熱”相互膠著,共同致病。

《景岳全書》指出“痰乃津液所化,或因風(fēng)寒濕熱之感,或因七情飲食所傷,以致氣逆液濁,變?yōu)樘碉嫛?。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,易感外邪,又因小兒神志發(fā)育逐漸完善,五志皆全,七情皆有,可過極致病,常導(dǎo)致五臟氣機(jī)失調(diào)。加之小兒五臟肺脾腎常不足,古人云“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”。若脾失健運(yùn),則水液不能輸布全身,停而為濕,聚而成飲,凝而化痰。肺為華蓋,小兒屬純陽之體,肺受火熱上炎,津液煎熬,煉液為痰。腎為水臟,為氣化之本,若氣化失職,開合不利,水液不輸,清津不化,濁液不排,水濕停積,便釀為痰。加之現(xiàn)代小兒營養(yǎng)較盛,多喜肉食,更容易聚濕成痰,痰隨氣升,阻于經(jīng)絡(luò),氣血失運(yùn),血行瘀滯,痰瘀互結(jié),聚于頏顙。《靈樞·賊風(fēng)》云:“若有所墮墜,惡血在內(nèi)而不去……血?dú)饽Y(jié)?！别鍪茄\(yùn)失常所致,是由于人體氣、血、津液運(yùn)行不暢,血液停滯造成的一種病理產(chǎn)物,影響臟腑運(yùn)行,變生多種疾病。小兒心肝常有余,心主統(tǒng)血,貯藏于肝。肝失于疏泄,則氣血郁于內(nèi),或橫滋于外,阻滯之處,皆可成瘀。腺樣體位于鼻咽部,中醫(yī)稱之為頏顙。鼻咽具有司呼吸、防御保護(hù)作用。肺開竅于鼻,鼻內(nèi)聯(lián)于肺,咽喉為肺之門戶。而外邪首先犯肺,從鼻咽而入,肺氣宣發(fā)肅降失常,津液內(nèi)停,水液輸布受阻,凝聚成痰;肺氣郁滯,血行不暢,血液運(yùn)行阻滯,痰瘀互結(jié),臨床表現(xiàn)以鼻咽部最為明顯。血行瘀阻,聚濕生痰,正如《諸病源候論》所言:“諸疾者,此由血脈壅塞,飲水結(jié)聚而不消散,故成痰也?！笨梢娧}壅塞,水飲結(jié)聚而不消散,凝結(jié)成痰,痰瘀互結(jié)?！夺t(yī)學(xué)正傳》云:“津液稠粘,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁。”朱丹溪認(rèn)為“自氣成積,自積成痰,痰夾瘀血,遂成窠囊”,長期的內(nèi)痰積聚,與血相搏,痰瘀互結(jié),成積成窠囊。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》言:“胸脅滿如結(jié)胸狀,譫語者,此為熱入血室也……”《瘟疫論》曰:“邪熱久羈,無由以泄,血為熱搏,留于經(jīng)絡(luò),……”可見熱入血室,煎熬津液,血行瘀滯,瘀熱搏結(jié)。肝火熾盛,血液煎熬,凝結(jié)為瘀;若心火過旺,營血為之煎熬,則會干結(jié)成瘀,血流滯緩,停止不行,氣機(jī)失調(diào),疏泄失司,瘀血內(nèi)阻,凝聚不散,聚而成塊。小兒陽常有余,陰常不足,瘀血阻絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,易蘊(yùn)積化熱,加重?zé)嵝暗牧b留,即所謂瘀積發(fā)熱,瘀熱搏結(jié)。

周仲瑛教授[12]指出,外感或內(nèi)傷疾病發(fā)展到一定階段,熱邪或兼夾痰濕壅于血分,搏血成瘀,瘀熱上菀,“痰瘀熱”相互膠著而致病,如壅阻鼻咽,則發(fā)為腫物。手太陰肺經(jīng)上循經(jīng)喉嚨,鼻為肺之竅,咽喉為肺之“門戶”,痰瘀阻肺,瘀熱互結(jié),熱邪循經(jīng)上犯,正所謂“熱附血而愈覺纏綿,血得熱而愈形膠同”,肺脈痹阻,“痰瘀熱”相互膠著于臟腑脈絡(luò)之中,經(jīng)脈壅塞不通,繼而發(fā)為腫核,即所謂的腺樣體增生腫大。

3 臨床辨治用藥經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代藥理簡析

基于上述病因病機(jī),臨床治療此病以清熱化痰、活血化瘀為主要治則治法,同時(shí)兼顧脾肺,標(biāo)本兼治,隨證加減。

3.1 臨床用藥經(jīng)驗(yàn)

楊志華老師基于“痰瘀熱”辨治思想,在臨床治療此病時(shí)以清熱化痰、活血化瘀為主要治則治法,自擬化瘀清熱散結(jié)方,由當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、浙貝母、玄參、夏枯草、射干、白僵蠶、白術(shù)、茯苓、山藥、辛夷組成。方中當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)為君藥,當(dāng)歸甘、辛,溫,入肝、心、脾經(jīng),補(bǔ)血活血化瘀;三棱、莪術(shù)破血行氣,助當(dāng)歸活血化瘀之功效,黃元御《玉楸藥解》載“三棱味苦辛,微溫,破滯攻堅(jiān),化結(jié)行瘀;蒁,俗作術(shù),消癖塊,破血癥”,兩者入肝經(jīng),足厥陰肝經(jīng)循喉嚨之后,上入頏顙,三棱為“血中之氣藥”,莪術(shù)為“氣中之血藥”,三者合用破血行氣、活血化瘀更甚;浙貝母、玄參、夏枯草、射干、白僵蠶為臣藥,浙貝母清熱化痰散結(jié),《本草新編》載“貝母乃熱痰圣藥”,玄參清熱解毒散結(jié),《名醫(yī)別錄》載“玄參散頸下核癰腫者,解熱軟堅(jiān)之效也”,夏枯草清熱散結(jié),《玉楸藥解》載“夏枯草入肝經(jīng),涼營瀉熱,消腫散結(jié),射干、白僵蠶清熱解毒化痰”,《雷公炮制藥性解》載“射干性苦,行積痰,使結(jié)核自消”,《本草備要》載“白僵蠶辛咸微溫,僵而不腐……治風(fēng)化痰,散結(jié)行經(jīng)”,諸藥合用,共奏清熱化痰散結(jié)之功;白術(shù)、茯苓、山藥為佐藥,健脾益肺、利濕化痰,脾氣健運(yùn)、肺氣宣降,則津液輸布正常,水谷精微營養(yǎng)周身,杜絕生痰之源;辛夷為使藥,入肺胃經(jīng),通鼻開竅、清利頭目,《本草備要》載“辛夷能助胃中清陽上行,通于頭腦,通九竅……主治鼻淵鼻塞”,引諸藥直達(dá)病所。

3.2 臨證加減用藥

楊志華老師在臨床診治此病時(shí),以化瘀清熱散結(jié)方為基礎(chǔ),根據(jù)患者的舌苔、脈象等,四診合參、辨證論治、隨證加減。對于鼻塞重者加蒼耳子、細(xì)辛宣通鼻竅,《本草綱目》載“蒼耳子善通頂門連腦,蓋即蒼耳也”,《本草備要》載“細(xì)辛能通精氣、利九竅,故耳聾鼻齆,音甕,鼻塞不聞香臭也”;鼻涕黃濁量多加藿香、佩蘭、魚腥草芳香化濁,清熱止涕;伴頭痛者,加白芷、川芎祛風(fēng)止痛;頭暈、聽力下降明顯者加路路通、石菖蒲以芳香化濕、化濁祛痰、開竅寧神,路路通行十二經(jīng)、祛風(fēng)通絡(luò)、利水除濕,石菖蒲其氣芳香,宣化濕濁,開竅豁痰,《本經(jīng)逢源》載“開心孔通九竅、明耳目、通聲音、總?cè)∑湫翜乩[之力”,二藥配伍,疏通開竅之力益彰。

3.3 現(xiàn)代藥理分析

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,當(dāng)歸可促進(jìn)巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子,增強(qiáng)免疫功能,并能降低毛細(xì)血管的通透性,使相關(guān)細(xì)胞因子生成減少,減輕黏膜局部炎性反應(yīng),并能擴(kuò)張血管,可改善外周循環(huán)[13]。三棱具有抗血小板聚集和抗血栓、改善血液流變性等作用,莪術(shù)具有改善血管系統(tǒng)、抗組織纖維化、抗炎鎮(zhèn)痛等藥理作用[14];此外,有研究證實(shí)浙貝母包含貝母素甲和貝母素乙,通過抑制絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)/核因子-κB(NF-κB)信號通路來抑制一氧化氮(NO),并通過促炎細(xì)胞因子的表達(dá),起到抗炎作用[15]。玄參主要含環(huán)烯醚萜類成分,其中有機(jī)芳酸有較強(qiáng)的抑菌、抗菌作用,環(huán)烯醚萜類成分通過抑制巨噬細(xì)胞活性表達(dá)增強(qiáng)免疫功能,發(fā)揮抗炎作用[16]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),夏枯草主要含有黃酮類、萜類、有機(jī)酸類、甾醇類等化學(xué)成分,其提取物具有抗菌、抗病毒、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等多種藥理作用[17];射干中起主要藥理作用的是異黃酮類化合物,其對炎性滲出、腫脹、肉芽組織增生均有良好的抑制作用[18];白僵蠶主要含蛋白質(zhì)和脂肪,脂肪中主要有棕櫚酸、油酸、亞油酸、少量硬脂酸等,有抗凝血、抗菌、抗腫瘤等作用[19]。辛夷的主要有效成分是揮發(fā)油,可以通過抑制白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和5-脂氧酶(5-LO)因子水平表達(dá),減少引起炎癥反應(yīng)物質(zhì)的產(chǎn)生,起到很好的抗炎作用[20-22]。

4 病案舉隅

患兒蘇某某,女,9歲,2021年10月6日因“打鼾”前來就診?；純喊肽昵俺霈F(xiàn)睡眠時(shí)打鼾、張口呼吸、鼻塞,未予治療,現(xiàn)為求中醫(yī)治療,遂來求診?？滔?打鼾,張口呼吸,鼻塞,納差,大便偏干,小便調(diào),寐不安,舌質(zhì)紫暗,苔黃膩,舌邊有齒痕,脈滑數(shù)。鼻咽部側(cè)位X線片檢查報(bào)告示:腺樣體組織厚度約20.6mm,鼻咽腔寬度約29.2mm,A/N值約0.7(圖1)[23],提示腺樣體肥大。西醫(yī)診斷:腺樣體肥大;中醫(yī)診斷:小兒鼾眠,證屬痰瘀互結(jié),瘀熱搏結(jié)。治宜:清熱化痰、活血化瘀,方藥:當(dāng)歸12g,三棱6g,莪術(shù)6g,浙貝母10g,玄參6g,夏枯草6g,射干6g,白僵蠶6g,白術(shù)9g,茯苓9g,山藥9g,辛夷6 g,焦山楂10g,蒼耳子6g,煅龍骨15g,煅牡蠣15g。14劑(配方顆粒),1劑/d,開水沖服,分2次服用。

圖1 第一次鼻咽部X線片

2021年10月25日二診:打鼾輕微好轉(zhuǎn),鼻塞減輕,夜間仍張口呼吸,寐安,大小便正常,舌脈同前。上方去煅龍骨、煅牡蠣,繼服14劑,繼續(xù)觀察。

2021年11月27日三診:打鼾鼻塞明顯好轉(zhuǎn),夜間可閉口呼吸,食納可,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈和緩。復(fù)查鼻咽部側(cè)位X線片報(bào)告示:腺樣體組織厚度約18.45mm,鼻咽腔寬度約27.02mm,A/N值約0.68(圖2),提示腺樣體肥大。上方去焦山楂、蒼耳子,加川芎10g、炙黃芪10g補(bǔ)氣活血化瘀,繼服14劑,繼續(xù)觀察。

圖2 第二次鼻咽部X線片

2021年12月16日四診:復(fù)查鼻咽部側(cè)位X線片報(bào)告示:腺樣體組織厚度約14.34mm,鼻咽腔寬度約27.15mm,A/N值約0.53(圖3)。未見腺樣體肥大,患兒病情明顯好轉(zhuǎn)。隨訪2個(gè)月,患兒上呼吸道感染及腺樣體肥大未復(fù)發(fā)。

圖3 第三次鼻咽部X線片

按:腺樣體肥大病機(jī)為痰瘀互結(jié),瘀熱搏結(jié),血行瘀滯,壅塞氣道,迫隘喉咽,發(fā)為此病,治療以清熱化痰、活血化瘀為主要治則治法?；純捍蝼?、張口呼吸、大便偏干,舌質(zhì)紫暗,苔黃膩,脈滑數(shù),為痰瘀互結(jié)、瘀熱搏結(jié)之象,應(yīng)以“痰瘀熱”為主要治療方向,選用自擬化瘀清熱散結(jié)方,功效:清熱化痰、活血化瘀。當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)合用破血行氣、活血化瘀;浙貝母、玄參、夏枯草、射干、白僵蠶諸藥合用,共奏清熱化痰散結(jié)之功;白術(shù)、茯苓、山藥健脾益肺,利濕化痰,杜絕生痰之源;辛夷引諸藥直達(dá)病所。此外,根據(jù)患兒鼻塞、納差、寐不安的癥狀隨證加減,蒼耳子宣通鼻竅;焦山楂健脾和胃;煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神。二診患兒寐安,去安神之藥煅龍骨、煅牡蠣,打鼾、鼻塞仍明顯,舌脈未見好轉(zhuǎn),繼前方清熱化痰、活血化瘀;三診患兒腺樣體A/N值明顯降低,打鼾、鼻塞明顯好轉(zhuǎn),納可,去焦山楂、蒼耳子;舌質(zhì)暗紅、苔薄白,病情明顯好轉(zhuǎn),病久傷及正氣,仍有血瘀之象,加黃芪顧護(hù)元?dú)?以達(dá)固本扶正之效,加川芎以助當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)活血化瘀而瘀血盡去。四診患兒腺樣體A/N數(shù)值已降至正常范圍(A/N比值≤0.66)[23],繼續(xù)隨訪觀察。

5 結(jié)語

小兒腺樣體肥大作為兒科鼻咽部常見病和多發(fā)病,其發(fā)病率逐年增高[24],嚴(yán)重影響兒童的生長發(fā)育。此病的發(fā)病誘因與長期上呼吸道感染、局部炎癥反應(yīng)和免疫功能有關(guān),其發(fā)病機(jī)制主要是氣道反應(yīng)引起組織水腫,進(jìn)而血管通透性增加,使嗜酸粒細(xì)胞浸潤加重,氣道反應(yīng)由半胱氨酰白三烯炎癥遞質(zhì)與白三烯的特定受體結(jié)合導(dǎo)致,可見腺樣體肥大與白三烯的聚集有關(guān)。在小兒腺樣體肥大治療方面,西醫(yī)以手術(shù)治療為主,對于想尋求保守治療的患兒家屬,中醫(yī)藥治療手段是較好的選擇,中醫(yī)藥治療以整體出發(fā),辨證論治,標(biāo)本兼顧。此病病機(jī)關(guān)鍵在于痰瘀互結(jié),瘀熱搏結(jié),血行瘀滯,壅塞氣道,迫隘喉咽,發(fā)為此病,治療以清熱化痰、活血化瘀為主要治則治法,方選自擬化瘀清熱散結(jié)方,此方基于“痰瘀熱”辨治思想,以清熱化痰、活血化瘀為立方之本,臨床治療效果頗佳。