風(fēng)暴之中，醫(yī)改破浪前行

王亞晶

有專家指出，“此次的醫(yī)療反腐力度非常大，涉及面非常廣，但如果不動(dòng)醫(yī)療體制中根源性、系統(tǒng)性的問(wèn)題，和以前不會(huì)有根本的區(qū)別?！睆倪@一角度來(lái)看，醫(yī)療反腐的落腳點(diǎn)歸根結(jié)底還是在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上。

7月24日，國(guó)家衛(wèi)生健康委等6部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》（以下簡(jiǎn)稱《任務(wù)》），明確了今年下半年深化醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)和工作安排。

據(jù)了解，2023年下半年醫(yī)改工作主要包括“深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革”等6個(gè)方面，以及“深化公立醫(yī)院薪酬制度改革”“深化多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革”等20項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容。

仔細(xì)研讀《任務(wù)》可以發(fā)現(xiàn)，“薪酬改革”“公立醫(yī)院”“醫(yī)保改革”是貫穿《任務(wù)》始終的三大關(guān)鍵詞，也是下半年醫(yī)改工作的主要方向。此外，與以往的文件相比，“廉潔”一詞被首次納入醫(yī)改重點(diǎn)工作，與醫(yī)療反腐相呼應(yīng)。有專家表示，從這幾大關(guān)鍵詞可以窺見(jiàn)，醫(yī)療反腐是當(dāng)前最緊迫的醫(yī)改，全方位持續(xù)深化醫(yī)改是與時(shí)俱進(jìn)的關(guān)鍵舉措，未來(lái)將不斷把醫(yī)療體制改革向縱深處推進(jìn)。

關(guān)鍵詞一：薪酬改革

《任務(wù)》對(duì)公立醫(yī)院薪酬體制改革頗為重視，加上附帶的政策解讀文件，相關(guān)表述—共出現(xiàn)16次。這是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員薪酬體系關(guān)乎醫(yī)療反腐的成果，也是構(gòu)建健康醫(yī)療生態(tài)的關(guān)鍵一步。

今年以來(lái)，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員收入減少的話題不絕于耳，尤其是在當(dāng)前反腐風(fēng)暴下，“醫(yī)護(hù)降薪潮”這一議題又甚囂塵上，引起了廣泛關(guān)注。有人表示，醫(yī)療反腐如果不去改變基層醫(yī)生的薪酬體系，不求破解過(guò)于集中的政治和學(xué)術(shù)權(quán)力，不僅難以改變醫(yī)生處境，恐怕也很難真正增進(jìn)普通民眾的福祉。

本刊在走訪調(diào)研了一些三甲醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員后發(fā)現(xiàn)：受醫(yī)療反腐的一定影響，降薪現(xiàn)象確實(shí)存在，但多集中在主任醫(yī)師以上的級(jí)別，且具體情況不一。

有部分醫(yī)生表示，自己所在的醫(yī)院從今年3月份開(kāi)始大幅降薪，截止到8月份，降幅已經(jīng)超過(guò)了30%。也有部分醫(yī)生透露，工資沒(méi)有降但是工作量增加了且績(jī)效被砍。還有些醫(yī)生表示，自己沒(méi)有受到任何影響，有影響的可能是職稱級(jí)別更高的醫(yī)生。另外，從走訪結(jié)果來(lái)看，多數(shù)醫(yī)院都在不同程度地壓縮開(kāi)支，傳遞“降本”信號(hào)。

事實(shí)上，醫(yī)務(wù)人員是否降薪、降薪幅度大小，與其所在醫(yī)院的醫(yī)療水平、科室組別、當(dāng)?shù)卣叩纫蛩孛芮邢嚓P(guān)。但關(guān)于醫(yī)務(wù)人員收入的話題熱度始終居高不下，也在一定程度上說(shuō)明了建立完善且公平的醫(yī)務(wù)人員薪酬體系是當(dāng)務(wù)之急。

一般來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院醫(yī)生的收入主要來(lái)自兩個(gè)方面，一是醫(yī)療服務(wù)收入，二是財(cái)政撥款。

一方面，醫(yī)務(wù)人員薪酬與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)密切相關(guān)。長(zhǎng)期以來(lái)，與藥品、醫(yī)療器械和耗材的定價(jià)方式一致，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也主要采用成本定價(jià)法。這一定價(jià)法造成的結(jié)果是，定價(jià)未充分考慮醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)成本，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)價(jià)值被嚴(yán)重低估，與現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的導(dǎo)向嚴(yán)重不符。

另一方面，醫(yī)務(wù)人員的基本工資、績(jī)效工資、獎(jiǎng)金都按照各地對(duì)二類事業(yè)單位的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2017年人社部曾提出“兩個(gè)允許”的概念：允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。然而，由于各地落實(shí)進(jìn)度不同，這就導(dǎo)致醫(yī)院薪酬待遇的標(biāo)準(zhǔn)仍有各種限制。

因此，各地一直在積極探索薪酬體制改革。比如今年6月以來(lái)，河北、安徽等地相繼出臺(tái)文件，提出要深化醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革，涉及公立醫(yī)院院長(zhǎng)和眾多基層醫(yī)生。河北在文件中提到，到2023年年底，全部省直公立醫(yī)院、50%的市級(jí)公立醫(yī)院、50%的縣（市、區(qū)）至少1家縣級(jí)公立醫(yī)院落實(shí)黨委書(shū)記、院長(zhǎng)年薪制，年薪由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。安徽則提出要健全醫(yī)院內(nèi)部薪酬分配制度，在公立醫(yī)院實(shí)行主要負(fù)責(zé)人年薪制，由基本年薪、績(jī)效年薪構(gòu)成，主要負(fù)責(zé)人年薪原則上為本院職工平均薪酬水平的2～4倍。同時(shí)，還鼓勵(lì)在醫(yī)院內(nèi)探索協(xié)議工資制、項(xiàng)目工資等靈活多樣的分配形式。

關(guān)于年薪制，清華大學(xué)萬(wàn)科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院常務(wù)副院長(zhǎng)梁萬(wàn)年分析，“在國(guó)際上，大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)院普遍實(shí)行年薪制，即給醫(yī)院每一個(gè)崗位設(shè)一個(gè)天花板，這個(gè)崗位就這么多錢(qián)，只要好好干，就可以拿到這筆錢(qián)，但是干得不好就需要接受考核，所以一般醫(yī)生在崗位上都能認(rèn)真履職，因?yàn)樗男劫Y預(yù)期很固定，所以他所有的行為，無(wú)論是檢查還是開(kāi)藥都不會(huì)有偏差。可以說(shuō)，年薪制是確保醫(yī)生薪酬體系公平的關(guān)鍵一招。”

對(duì)此，最新發(fā)布的《任務(wù)》在“深化公立醫(yī)院薪酬制度改革”的要求中也比較明確地提出，相關(guān)部門(mén)要指導(dǎo)地方落實(shí)公立醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)，在核定的薪酬總量?jī)?nèi)，公立醫(yī)院可采取多種方式自主分配，結(jié)合實(shí)際向群眾急需且人才短缺的專業(yè)傾斜。與此同時(shí)，要合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)，進(jìn)一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能。此外，《任務(wù)》還強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。探索實(shí)行公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪制。

關(guān)鍵詞二：醫(yī)保改革

從上個(gè)世紀(jì)九十年代起，中國(guó)就開(kāi)始推動(dòng)醫(yī)療改革，俗稱“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，涉及醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保。根本目的是解決老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題。但醫(yī)療領(lǐng)域大范圍的腐敗，最終都將腐敗成本轉(zhuǎn)嫁為醫(yī)藥“成本”，不僅推高了患者的就醫(yī)費(fèi)用，還在不斷損耗、蠶食財(cái)政資金和醫(yī)保資金。

醫(yī)療反腐的最終目的是保障民生，在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)保直接關(guān)系民生利益。近幾年，我國(guó)醫(yī)?；鹈媾R著越來(lái)越大的支付壓力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相當(dāng)一部分省份出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支，基金被“穿底”的風(fēng)險(xiǎn)?！吨袊?guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》曾預(yù)測(cè)，到2024年我國(guó)將出現(xiàn)醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余虧空7353億的嚴(yán)重赤字。雖然這一數(shù)字近年或有變化，但是從當(dāng)前情況來(lái)看，2024年的醫(yī)?；饓毫σ呀?jīng)到了一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。這意味著醫(yī)保改革迫在眉睫。

彌補(bǔ)醫(yī)保基金不足，一方面需要把醫(yī)療藥品、耗材和器械價(jià)格中的腐敗水分?jǐn)D出去。此次的反腐風(fēng)暴便是希望醫(yī)療行業(yè)的腐敗在最短時(shí)間內(nèi)得到有效扼制，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，藥品招采趨于合理，過(guò)度醫(yī)療受到遏制。

在醫(yī)療反腐的背景下，最新發(fā)布的《任務(wù)》也強(qiáng)調(diào)，要常態(tài)化開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)，醫(yī)保資金結(jié)余留用政策。強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采報(bào)量和執(zhí)行的剛性約束，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部考核辦法和薪酬機(jī)制，促進(jìn)合理優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。完善醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)功能，實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)工程。

另一方面，醫(yī)保支付方式改革也是大勢(shì)所趨。我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，即在診療過(guò)程中使用了多少藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材，醫(yī)保和患者就根據(jù)比例支付多少。但這種模式下，容易產(chǎn)生“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為，造成醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的浪費(fèi)。

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快和疾病譜的變遷，人們對(duì)康復(fù)等連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加。2021年，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局等8部委下發(fā)《關(guān)于印發(fā)加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展意見(jiàn)的通知》，強(qiáng)調(diào)要統(tǒng)籌完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付管理。適應(yīng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的要求，要改變一種支付方式包打天下的情況，加快推動(dòng)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。隨后，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》（以下簡(jiǎn)稱《三年行動(dòng)計(jì)劃》），明確從2022年到2024年年底，在總額預(yù)算管理下，對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)（FRG）；探索對(duì)基層門(mén)診服務(wù)按人頭付費(fèi)、對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行總額打包付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門(mén)診費(fèi)用，繼續(xù)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

醫(yī)保支付改革的核心是合理控費(fèi)。醫(yī)保部門(mén)在向醫(yī)院支付患者的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，通過(guò)“一口價(jià)包干”的模式，倒逼醫(yī)院擠出治療中的“水分”。具體怎樣實(shí)施“包干”？有專家解釋道：“以心臟搭橋手術(shù)治療為例，如果該手術(shù)根據(jù)DRG組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是1.4萬(wàn)元，醫(yī)院只花了l萬(wàn)元就解決了患者的問(wèn)題，剩余的4000元醫(yī)?；鹑詴?huì)支付給醫(yī)院；如果治療中醫(yī)院花了1.8萬(wàn)元，超出的4000元?jiǎng)t由醫(yī)院承擔(dān)，也就是按支付標(biāo)準(zhǔn)“包干”。在這一模式下，患者可選擇更實(shí)惠的治療方式。”

如今，距離《三年行動(dòng)計(jì)劃》已經(jīng)過(guò)去了一半的時(shí)間，時(shí)間緊迫，此次的《任務(wù)》在《三年行動(dòng)計(jì)劃》的基礎(chǔ)上明確指出，要在不少于70%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)或按病種分值（DIP）付費(fèi)改革。推進(jìn)長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)工作，探索實(shí)施中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)。指導(dǎo)各地建立并完善病組／病種、權(quán)重／分值、系數(shù)等要素調(diào)整機(jī)制，完善協(xié)商談判、結(jié)余留用、特例單議和基金監(jiān)管等配套機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

關(guān)鍵詞三：公立醫(yī)院與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

在《任務(wù)》和對(duì)這一政策的官方解讀文件中，“公立醫(yī)院”是出現(xiàn)次數(shù)最多的關(guān)鍵詞，相關(guān)表述累計(jì)達(dá)46次。從中可以看出，公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革將是下半年深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。為此，《任務(wù)》列舉了眾多措施，首當(dāng)其沖的便是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和規(guī)范化管理。

事實(shí)上，早在2021年，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委等8部門(mén)便聯(lián)合印發(fā)了《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》），《方案》提出，要在5個(gè)試點(diǎn)城市率先推進(jìn)價(jià)格改革，明確到2025年建立“分類管理、醫(yī)院參與、科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制。由此可見(jiàn)，基于何種價(jià)格理論和方法確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并確保其科學(xué)性，是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，也是我國(guó)醫(yī)改的重要方面。

當(dāng)前，從5個(gè)試點(diǎn)城市的改革情況來(lái)看，各地的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革主要有兩種方式：一是結(jié)合公立醫(yī)院綜合改革和取消藥品加威改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，二是普遍調(diào)整區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。各地價(jià)格調(diào)整項(xiàng)目的數(shù)量、范圍、類別、幅度均有明顯不同，但也有共通性經(jīng)驗(yàn)，具體表現(xiàn)為：進(jìn)行綜合性調(diào)整，調(diào)整價(jià)格結(jié)構(gòu)；在調(diào)價(jià)進(jìn)程上，分步走、逐步到位；在補(bǔ)償方式上，注重調(diào)價(jià)和醫(yī)保聯(lián)動(dòng)等。但在這一過(guò)程中，由于缺乏全國(guó)統(tǒng)一的管理規(guī)范等原因，也出現(xiàn)了一些問(wèn)題。

國(guó)家醫(yī)療保障局所屬媒體平臺(tái)《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志2022年11月撰文表示，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平不合理體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是現(xiàn)行價(jià)格對(duì)應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)機(jī)制、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度上還是有所欠缺；二是調(diào)價(jià)頻率相對(duì)發(fā)展還是跟不上，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)保支付能力、人均收入等出現(xiàn)脫節(jié)；三是新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)基礎(chǔ)薄弱，如方案不統(tǒng)一或不完善等造成的定價(jià)管理混亂、價(jià)格水平不合理問(wèn)題。

針對(duì)這些問(wèn)題，此次《任務(wù)》明確提出，國(guó)家衛(wèi)健委將會(huì)同有關(guān)部門(mén)繼續(xù)做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和規(guī)范化管理工作，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更好地體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，保障公立醫(yī)院人員薪酬的來(lái)源，促進(jìn)維護(hù)公益性。

具體而言，即推動(dòng)各省（自治區(qū)、直轄市）開(kāi)展2023年度醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整評(píng)估，符合條件的在總量范圍內(nèi)及時(shí)調(diào)整價(jià)格，優(yōu)先將技術(shù)勞務(wù)價(jià)值為主的治療類、手術(shù)類和部分中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入調(diào)整范圍。同時(shí)持續(xù)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)編制和相關(guān)監(jiān)測(cè)工作。對(duì)5個(gè)試點(diǎn)城市價(jià)格改革情況開(kāi)展評(píng)估，啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革省級(jí)試點(diǎn)。

此外，相關(guān)部門(mén)還會(huì)推動(dòng)各地進(jìn)一步落實(shí)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，每年開(kāi)展調(diào)價(jià)評(píng)估，符合條件的及時(shí)調(diào)價(jià)，在動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)的基礎(chǔ)上逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，確保公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)收支平衡、持續(xù)發(fā)展。

除了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格外，政府投入也是深化公立醫(yī)院公益性的重要支撐?！度蝿?wù)》解讀政策中提到，要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、財(cái)政狀況和人民群眾衛(wèi)生健康需求，逐步加大政府衛(wèi)生投入力度，加強(qiáng)政府對(duì)基本醫(yī)療保障的投入，夯實(shí)公立醫(yī)院公益性基礎(chǔ)。