4 枚與3 枚空心釘固定股骨頸骨折的薈萃分析△

段文禹，焦錄，馬云強(qiáng)，周東明

（1.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭 014040；2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014017）

股骨頸骨折（femoral neck fracture,FNF）占髖部骨折的48%～51%，在診治過程中存在著諸多問題［1］。青壯年FNF 通常由高能量創(chuàng)傷造成，此類FNF 的斷端垂直剪切力大，是不穩(wěn)定性骨折，術(shù)后易并發(fā)股骨頭缺血性壞死、內(nèi)固定物斷裂等［2］。許多手術(shù)方法已被推薦用于治療股骨頸骨折，包括關(guān)節(jié)置換術(shù)、空心螺釘系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)髖關(guān)節(jié)螺釘、動(dòng)態(tài)髁突螺釘?shù)龋?］。盡管關(guān)節(jié)置換術(shù)有其優(yōu)點(diǎn)，如改善活動(dòng)能力和減少重大再手術(shù)，但有報(bào)道稱，內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換術(shù)在長(zhǎng)期死亡率和髖關(guān)節(jié)功能重建方面沒有顯著差異［4，5］。所以即使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在FNF 治療中被逐漸完善，但是目前仍然認(rèn)為，空心釘內(nèi)固定是FNF治療的首選［6］。目前臨床上多推薦使用3 枚空心釘（3 cannulated screws,3CS）治療股骨頸骨折，3CS 固定易導(dǎo)致螺釘退出、股骨頸縮短等并發(fā)癥，不利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。為了減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高骨折的穩(wěn)定性，研究人員開發(fā)了4 枚空心釘（4 cannulated screws,4CS）［7，8］。Kauffman 等［9］在一項(xiàng)生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，與3CS 相比，使用4CS 固定股骨頸骨折可以進(jìn)一步提高固定剛度和強(qiáng)度。但是Guo 等［10］研究表明，4CS 固定不能改善年輕股骨頸骨折患者的臨床預(yù)后。對(duì)于FNF 內(nèi)固定治療選擇空心釘?shù)臄?shù)量，雖然目前已經(jīng)有不少的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和回顧性對(duì)照的研究，但卻缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)，本文將對(duì)不同數(shù)量空心釘治療FNF 近期療效進(jìn)行薈萃分析。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的中英文關(guān)于空心釘治療股骨頸骨折的相關(guān)文獻(xiàn)，采用的語言為英文和中文，觀察組是4CS，對(duì)照組是3CS；（2）結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、下地行走時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及骨折不愈合率、股骨頭壞死率、術(shù)后退釘率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非股骨頸骨折、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、薈萃分析、綜述、實(shí)驗(yàn)對(duì)象為動(dòng)物等非臨床研究文獻(xiàn)；（2）無法獲取效應(yīng)量的文獻(xiàn)；（3）低質(zhì)量的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索自數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)以來到2023 年1 月的文獻(xiàn)庫(kù)，包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(kù)（CNKI）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)萬方數(shù)據(jù)文獻(xiàn)總庫(kù)、PubMed。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以cannulated screw,femur neck fractures,cannulated screws,femur neck fracture 為檢索詞，中文數(shù)據(jù)庫(kù)以3 枚空心釘、4 枚空心釘、股骨頸骨折等為檢索詞。

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取與評(píng)估

按照制定的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究人員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)庫(kù)進(jìn)行檢索和篩選，如果遇到分歧，則交由第3 名研究者協(xié)商判斷。使用EndNote20 軟件對(duì)所獲取的文獻(xiàn)進(jìn)行管理并剔除重復(fù)文獻(xiàn)。使用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的文獻(xiàn)類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析［11］。使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表對(duì)納入的文獻(xiàn)類型為回顧性隊(duì)列研究進(jìn)行分析［12］，分?jǐn)?shù)越高代表文章質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RveMan5.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及95%CI描述二分類變量；使用標(biāo)準(zhǔn)差（MD）及95%CI描述連續(xù)型變量。納入的實(shí)驗(yàn)研究的異質(zhì)性使用I2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，如果各研究間無異質(zhì)性（P≥0.1,I2≤50%），則使用固定效應(yīng)（fixed effects model,FEM）模型進(jìn)行薈萃分析，反之，則異質(zhì)性較大，使用隨機(jī)效應(yīng)（random effects model,REM）模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

通過對(duì)中英文文獻(xiàn)庫(kù)的檢索，共檢索到文獻(xiàn)1 511 篇，其中Pubmed 583 篇，CNKI 267 篇，Cochrane Li-brary 17 篇，EMBASE 69 篇、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)481 篇、維普文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)71 篇、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）23 篇。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入5 篇文獻(xiàn)，相關(guān)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖。

2.2 納入研究的基本特征

納入自建庫(kù)起至2023 年發(fā)表的7 項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，NOS 量表評(píng)分在7 分以上的文獻(xiàn)有5 篇，總體認(rèn)為質(zhì)量較高。共納入436 例患者，其中4 枚CS組216 例，3 枚CS 組220 例。所有研究均報(bào)告基線資料具有可比性。詳細(xì)特征見表1。

表1 納入7 篇文獻(xiàn)的基本特征

2.3 薈萃分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間

4 篇文獻(xiàn)比較了兩組的手術(shù)時(shí)間［14～17］，共納入患者342 例，4CS 組169 例，3CS 組173 例，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較高（I2=88%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示4CS 組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于3CS 組（MD=0.93,95%CI0.27～1.58,P＜0.001）。

2.3.2 術(shù)中出血量

5 篇文獻(xiàn)比較了兩組的術(shù)中出血量［14～17］，共納入患者342 例，4CS 組169 例，3CS 組173 例，各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性（I2=80%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示4CS 組術(shù)中出血量顯著多于3CS 組（MD=0.59,95%CI0.09～1.08,P=0.02）。

2.3.3 切口長(zhǎng)度

3 篇文獻(xiàn)比較了兩組的的切口長(zhǎng)度［14，15，17］，共納入患者230 例，4CS 組108 例，3CS 組122 例，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較強(qiáng)（I2=87%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示切口長(zhǎng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.58,95%CI-0.16～1.32,P=0.12）。

2.3.4 術(shù)中透視次數(shù)

4 篇文獻(xiàn)比較了兩組的手術(shù)透視次數(shù)［14～17］，共納入患者342 例，4CS 組169 例，3CS 組173 例，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較低（I2=30%），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示4CS 組術(shù)中透視次數(shù)顯著多于3CS組（MD=6.53,95%CI5.41～7.64,P＜0.001）。

2.3.5 下地行走時(shí)間

3 篇文獻(xiàn)比較了兩組的下地行走時(shí)間［13，14，16］，共納入患者276 例，4CS 組143 例，3CS 組133 例，各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性（I2=94%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組下地行走時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.99,95%CI-2.05～0.07,P=0.07）。

2.3.6 術(shù)后6 個(gè)月Harris 評(píng)分

3 篇文獻(xiàn)比較了兩組術(shù)后6 個(gè)月Harris 評(píng)分［13～15］，共納入患者255 例，4CS 組122 例，3CS 組133 例，各項(xiàng)研究間存在一定的異質(zhì)性（I2=67%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示術(shù)后6 個(gè)月4CS 組Harris 評(píng)分顯著高于3CS 組（MD=5.07,95%CI1.77～8.37,P=0.003）。

2.3.7 住院天數(shù)

4 篇文獻(xiàn)比較了兩組的住院天數(shù)［14-17］，共納入患者342 例，4CS 組169 例，3CS 組173 例，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大（I2=95%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組住院時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.32,95%CI-1.28～0.64,P=0.51）。

2.3.8 骨折愈合時(shí)間

3 篇文獻(xiàn)比較了兩組的骨折愈合時(shí)間［14～16］，共納入患者273 例，4CS 組136 例，3CS 組137 例，各項(xiàng)研究存在異質(zhì)性低（I2=34%），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示4CS 組骨折愈合時(shí)間顯著短于3CS組（MD=-0.35,95%CI-0.59～-0.11,P=0.004）。

2.3.9 骨折不愈合率

4 篇文獻(xiàn)比較了兩組的骨折不愈合率［13，15～17］，共納入患者366 例，4CS 組181 例，3CS 組185 例，各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性（I2=0%），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示4CS 組術(shù)后骨折不愈合顯著低于3CS組（OR=0.3,95%CI0.11～0.84,P=0.02）。

2.3.10 股骨頭壞死率

4 篇文獻(xiàn)比較了兩組的股骨頭壞死發(fā)生率［14～17］，共納入患者342 例，4CS 組169 例，3CS 組173 例，各組研究間無異質(zhì)性（I2=0%），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示4CS 組術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率顯著低于3CS 組（OR=0.52,95%CI0.26～1.03,P=0.06）。

2.3.11 退釘率

4 篇文獻(xiàn)比較了兩組的術(shù)后退釘率［14～16］，共納入患者273 例，4CS 組136 例，3CS 組137 例，各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性（I2=0%），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示4CS 組術(shù)后退釘?shù)陌l(fā)生率顯著低于3CS組（OR=0.33,95%CI0.13～0.83,P=0.02）。

3 討 論

青壯年股骨頸骨折的患者雖然沒有老年患者數(shù)量多，但通常是由高能量損傷所致［18］，其斷端垂直剪切力大，骨折創(chuàng)傷與骨壞死和骨不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)［19］。而并發(fā)癥的治療需要重建性手術(shù)，如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但其在年輕患者中的修復(fù)效果并不理想。因此，實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定是成功愈合和具有良好預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，F(xiàn)NF 的內(nèi)固定方法一直存在著爭(zhēng)論。因?yàn)? 枚空心釘具有切口小、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)，所以被廣泛應(yīng)用于股骨頸骨折的治療［20］。但是3 枚空心螺釘?shù)奈恢靡资苁中g(shù)醫(yī)師的主觀影響，并且它能夠壓縮骨折斷端；由于不穩(wěn)定股骨頸骨折旋轉(zhuǎn)阻力和垂直剪切阻力較差［21，22］，3 枚空心螺釘固定的失敗率為20%～48%［23］，并且常導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)、股骨頭移位、股骨頸骨不連。4 枚空心釘內(nèi)固定治療FNF，或許可以提高其穩(wěn)定性，降低股骨頸短縮的發(fā)生率［18］。

本薈萃分析結(jié)果表明，在FNF 內(nèi)固定治療的手術(shù)中，4 枚空心釘比3 枚空心釘需要的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、術(shù)中透視次數(shù)多，這可能是因?yàn)? 枚空心釘比3 枚空心釘多1 枚空心釘所導(dǎo)致的，進(jìn)一步說明，與使用3 枚空心釘治療FNF 相比較，使用4枚空心釘不但增加了手術(shù)難度而且也增加了手術(shù)創(chuàng)傷，間接增加了醫(yī)療費(fèi)用及感染風(fēng)險(xiǎn)等；但是4 枚空心釘組的患者比3 枚空心釘組患者骨折愈合時(shí)間短、骨折不愈合的發(fā)生率低，這可能是由于4 枚空心釘可以橫向加壓螺釘，使骨折端可以更好地吻合，有利于骨折愈合；4 枚空心釘組的患者比3 枚空心釘組患者術(shù)后6 個(gè)月Harris 評(píng)分高并且退釘率低，可能是因?yàn)? 枚空心釘組固定相對(duì)牢固。

本研究存在以下局限性：納入的相關(guān)文獻(xiàn)只有5篇，其中僅有3 篇為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，其余2 篇均為回顧性病例研究，可能會(huì)造成結(jié)果發(fā)生偏倚，進(jìn)一步影響研究結(jié)論；各篇納入相關(guān)文獻(xiàn)的術(shù)者對(duì)手術(shù)操作的不同熟練程度，可能會(huì)造成一定的偏倚。

綜上所述，3 枚空心釘和4 枚空心釘治療FNF均可取得很好的療效。4 枚空心釘?shù)膬?yōu)勢(shì)在于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，劣勢(shì)是增加了手術(shù)難度和創(chuàng)傷，可能間接增加醫(yī)療費(fèi)用及感染風(fēng)險(xiǎn)等。因此，臨床上選取手術(shù)方式應(yīng)更加關(guān)注患者自身的狀況和對(duì)后期恢復(fù)的要求。由于本研究樣本量較小，上述結(jié)論仍需要大量高質(zhì)量的研究加以驗(yàn)證。