多囊卵巢綜合征合并先兆流產(chǎn)辨證論治*

周 雨 盧鈴菁 馬紅霞 胡 敏

多囊卵巢綜合征(PCOS)危害6%～10%育齡期女性的生殖健康[1]。其主要發(fā)病原因可能與多種遺傳基因和自然環(huán)境因素作用有關(guān),主要早期臨床病理特征為女性雄激素分泌旺盛、持續(xù)性稀發(fā)排卵或無質(zhì)量排卵,并常伴有胰島素抵抗等多種代謝紊亂等癥狀,導(dǎo)致女性月經(jīng)周期失調(diào)、不孕、流產(chǎn)以及2型糖尿病等[2]。PCOS女性妊娠期最常見的并發(fā)癥之一為先兆流產(chǎn),在中醫(yī)可歸屬于“妊娠腹痛、胎漏、胎動不安”疾病范疇,以妊娠20周內(nèi)陰道見少量出血繼而出現(xiàn)腹痛、無妊娠產(chǎn)物的排出為主要臨床特征。PCOS育齡女性發(fā)生先兆流產(chǎn)的概率為30%～50%,且PCOS妊娠婦女與正常孕婦相比先兆流產(chǎn)率增加2倍[3]。目前西醫(yī)主要應(yīng)用黃體酮等黃體支持藥物治療,但其療效和不良作用尚在研究。本文就以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ),通過辨證分型探討PCOS患者在未孕及孕期的中藥使用和針灸治療,為目前早期預(yù)防與治療該疾病提供臨床參考依據(jù)。

1 PCOS合并先兆流產(chǎn)的中醫(yī)病機(jī)和辨證分型

中醫(yī)認(rèn)為“腎主生殖,藏精”,五行屬水,推動人體先天生長和胚胎發(fā)育,《女科經(jīng)綸·引女科集略》云: “女子腎脈系于胎,是母之真氣,子之所賴也,若腎氣虧損,便不能固攝胎元”。指出腎氣對胎兒的重要作用。又以脾胃為人體后天發(fā)育之本,人體氣血生化的來源,若氣血無以生化乏源,胎失所養(yǎng),亦可發(fā)展為疾病,稱之為胎漏、胎動不安[4]?？v觀近年來的文獻(xiàn)研究報(bào)道,PCOS的根本臨床病因?yàn)槟I虛,與人體腎、肝、脾三臟臟腑功能失衡有關(guān),加之痰濕、瘀血等多種病理代謝產(chǎn)物相互作用于整個(gè)機(jī)體,使生殖子宮軸發(fā)生功能紊亂,導(dǎo)致先兆流產(chǎn)或繼而發(fā)生難免流產(chǎn)[5]?；诖?中醫(yī)將其分為腎虛痰濕、腎虛血瘀、肝郁血熱、脾腎虧虛4個(gè)主要證型[6],通過中醫(yī)辨證施治,調(diào)節(jié)生殖軸,達(dá)到人體氣血和諧協(xié)調(diào)、胞胎相生乃固的治療目的[7]。

1.1 腎虛痰濕腎為人體的先天之本,腎藏精氣,脾為后天之本,可化生后天之氣血,五行學(xué)說中二者相互資生、相互影響,腎氣的資助和調(diào)節(jié)使得脾臟充分發(fā)揮運(yùn)化水谷的功能,反之腎的先天之精需要脾所運(yùn)化的水谷精微加以充養(yǎng),兩者互為因果,腎之精氣充盛與否影響脾的水谷精華運(yùn)化;脾氣虛弱,則痰濕水飲互生阻滯胞宮[4],證見腎虛痰濕?！陡登嘀髋啤酚涊d:“婦人有身體肥胖……不知濕盛者多肥胖。婦人肥胖多見氣虛,氣虛者則多生痰涎,外似健壯但內(nèi)實(shí)虛損也……則胖之婦,內(nèi)肉必滿,遮蔽子宮,不能受精,此必然之勢也”。痰濕與女性生殖功能密切相關(guān),痰濕聚于胞宮,胞宮氣血不暢,胞失所養(yǎng),胎元不固。PCOS患者發(fā)生先兆流產(chǎn)的根本原因可歸屬于腎,加之與痰濕等病理產(chǎn)物有關(guān)[8]。

1.2 腎虛血瘀《景岳全書》云: “腎乃精血之?！?。腎為先天之根本,藏精,精血互生。PCOS患者妊娠期需陰血滋養(yǎng)胞胎,若氣血虧虛,陰精虧虛失潤,瘀血阻滯于體內(nèi),使得新血無以得生,瘀阻胞宮、瘀阻胎元。瘀血留于胞宮為此病的病理產(chǎn)物,長期滯于子宮氣血失調(diào),新血無以得生,胎元失養(yǎng),繼之為致病因素,此外腎為人體氣血之根本,與精血相互滋生,女子得血以滋養(yǎng)胞胎,胞宮氣血充足方能孕育胎兒。氣能攝血,腎氣虛弱可致沖任不固,無力攝血養(yǎng)胎,胞胎無所系,瘀血內(nèi)停;若胞宮胞脈之氣機(jī)不暢,精血匱乏,胞脈空虛無以滋養(yǎng),元?dú)馓撊鯚o力推動血脈運(yùn)行則導(dǎo)致腎虛血瘀,從而出現(xiàn)滑胎、墮胎的發(fā)生[9, 10]。

1.3 脾腎虧虛大部分PCOS患者由于生活作息紊亂,素食肥甘厚味,臨床表現(xiàn)為肥胖,其原因主要由于痰濕凝聚于體內(nèi)[11, 12]。 先天之根本為腎,后天之根本為脾,脾虛乃致水谷之精不足,腎精無以充養(yǎng),則腎氣愈虛。“脾為生痰之源”,脾陽不振,脾氣虛,水液失司,水濕聚集成痰,痰濕聚四肢體內(nèi),痰阻氣機(jī)升降失司,血不得行,瘀血不去,滯于胞宮,繼則見經(jīng)量少、閉經(jīng)、女性不孕等;加之腎陽不足,無力溫煦使體內(nèi)的痰濕更盛,痰濕阻滯于胞內(nèi)阻礙氣血運(yùn)行,胎失所養(yǎng)致胎墮。

1.4 肝郁血熱女子以肝為先天,可藏血,為婦女的經(jīng)血之源,女性的月經(jīng)來潮則關(guān)乎肝,肝腎精血本同源,腎為肝之母,肝腎二臟關(guān)系密不可分,兩者之間相互作用影響[13]。肝主疏泄,性喜條達(dá)而惡抑郁, PCOS致病的關(guān)鍵因素是肝氣郁滯,氣能行津,肝之氣機(jī)不暢,津液無以得行,日久生痰,郁久則熱,繼之成瘀,諸多病理因素可加重PCOS病情導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生。PCOS患者往往因“屢孕屢墮”,治療的過程周期長,導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮緊張情緒產(chǎn)生,肝氣過于郁結(jié),則引起人體內(nèi)的肝火旺盛,暗耗陰陽之血,陽氣浮于上,則擾動人體的五臟氣血,引起沖任不固而導(dǎo)致胎兒死墮[14]。

2 中醫(yī)治療PCOS先兆流產(chǎn)的方法及優(yōu)勢

2.1 未孕先調(diào) 預(yù)培其損對于PCOS患者在備孕期間補(bǔ)益腎氣、兼顧肝脾,以預(yù)培其損、祛除病因。歷任醫(yī)家認(rèn)為腎虛為PCOS的根本病機(jī),腎-天癸-沖任-胞宮生殖性軸功能紊亂失調(diào),胎失所養(yǎng),以致流產(chǎn)[7]。因此在未孕時(shí)開始預(yù)防,體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”“未病先防、既病防變”的優(yōu)勢,應(yīng)用中醫(yī)方法調(diào)節(jié)生殖軸的功能,改善卵泡功能,優(yōu)化宮內(nèi)、胚胎生長環(huán)境,防止PCOS患者孕期先兆流產(chǎn)的發(fā)生。孕婦使用中藥的人群比例在7%～79.9%,與西醫(yī)相比不良作用較小?，F(xiàn)代研究表明,育齡期PCOS患者由于缺少鍛煉,飲食不節(jié),大多存在肥胖和胰島素抵抗,故應(yīng)改善生活方式、加強(qiáng)運(yùn)動、積極減輕體質(zhì)量,備孕期間調(diào)理體質(zhì),應(yīng)用蒼附導(dǎo)痰湯健脾行氣、化痰除濕,在治療腎虛痰濕型PCOS患者方面獲得良好的臨床療效[15]。另外,現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用養(yǎng)精種玉湯以補(bǔ)腎填精養(yǎng)血,為胚胎著床提供優(yōu)良的宮內(nèi)環(huán)境,并且發(fā)揮拮抗高雄激素抑制卵巢顆粒細(xì)胞的發(fā)育作用。張良等[16]以養(yǎng)精種玉湯為干預(yù)手段,改善了反復(fù)種植失敗患者的子宮內(nèi)膜容受性和其炎性環(huán)境。于婷兒等[17]認(rèn)為在輔助生殖技術(shù)當(dāng)中運(yùn)用養(yǎng)精種玉湯能夠調(diào)節(jié)種植窗期促黃體生成素(LH)水平,調(diào)節(jié)生殖軸之間的關(guān)系。PCOS根本病因在于腎,與血瘀有關(guān),治療上應(yīng)溫補(bǔ)脾腎、活血化瘀、疏肝調(diào)經(jīng)[18]。PCOS患者卵巢血液供應(yīng)量與健康女性相比較低,卵泡發(fā)育與卵巢血供關(guān)系密切,現(xiàn)代研究認(rèn)為采用補(bǔ)腎祛瘀化痰湯能夠調(diào)節(jié)患者激素水平,可以增加卵巢的血流量、改善卵巢的儲備功能,提高PCOS患者妊娠率[19]。

2.2 孕后保胎 中西結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合治療先兆流產(chǎn)在提高臨床妊娠率有顯著作用,中藥單獨(dú)或聯(lián)合西藥使用證實(shí)對改善陰道出血、腰腹痛更有益,改善妊娠結(jié)局療效顯著,且毒副作用小[20]。目前,最常用的治療先兆流產(chǎn)的經(jīng)典方劑是壽胎丸[21],臨床常與孕激素和其他黃體支持等西藥聯(lián)合應(yīng)用,補(bǔ)腎安胎,改善子宮內(nèi)膜功能,調(diào)節(jié)免疫反應(yīng),促進(jìn)胚胎發(fā)育。壽胎丸由紫蘇、續(xù)斷、阿膠和菟絲子4種中藥組成,紫蘇、菟絲子、續(xù)斷補(bǔ)肝腎,阿膠滋陰養(yǎng)血。陳瑞雪教授對于先兆流產(chǎn)患者的經(jīng)驗(yàn)方選用壽胎丸加減,保胎療效顯著[22]。門成福教授以獨(dú)特門氏婦科思想結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)使用壽胎丸,治療流產(chǎn)患者,補(bǔ)腎保胎[23]。這4種成分已被中國藥典記載,并已被世界衛(wèi)生組織(WHO)批準(zhǔn)用于臨床試驗(yàn)。在妊娠前5個(gè)月單用或與西藥聯(lián)合使用的有效率已被證明優(yōu)于單用西藥,且未見不良事件報(bào)道[24]。在壽胎丸的基礎(chǔ)上,根據(jù)臨床個(gè)體化的先兆流產(chǎn)臨床表現(xiàn),進(jìn)一步發(fā)展了保胎常用藥如補(bǔ)腎安胎湯、保胎丸、滋腎育胎丸等。補(bǔ)腎安胎湯在治療早期女性先兆流產(chǎn)中具有非常顯著的療效,改善了流產(chǎn)患者的臨床不良癥狀。羅元愷教授認(rèn)為PCOS先兆流產(chǎn)是因?yàn)槟I氣虛損、腎精功能不足,沖任失固、氣血運(yùn)行不調(diào),而導(dǎo)致胎漏、胎元不固,治以益腎安胎為基本,兼有調(diào)節(jié)肝臟和脾胃的功能,創(chuàng)制滋腎育胎丸用于臨床治療流產(chǎn),菟絲子和黨參在方中用量大,固腎培元[12]。大多數(shù)孕婦在妊娠期使用中藥,以減輕先兆流產(chǎn)癥狀,但中藥應(yīng)用對母嬰的安全性需要更多的大規(guī)模臨床多中心隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)研究的證據(jù)進(jìn)一步加以支持[25]。

2.3 針灸療法針灸是中醫(yī)學(xué)最常見的治療方法,廣泛使用于慢性疾病的早期預(yù)防和治療,同時(shí)在世界各地都發(fā)展為治療先兆流產(chǎn)的替代藥物療法[26]。針灸已被證明通過增加子宮內(nèi)膜的血流量和協(xié)助受精卵著床來降低流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),且已被證明可以改善激素反應(yīng),因此它在治療先兆流產(chǎn)方面有很大的潛力[27]。歐洲4%～13%的孕婦在孕期前3個(gè)月接受針灸治療,預(yù)防先兆流產(chǎn)[28]。這些發(fā)現(xiàn)表明,針灸是一種可行且實(shí)用的干預(yù)手段,可能對先兆流產(chǎn)的女性有效[29]。

3 總結(jié)

綜上所述,PCOS合并先兆流產(chǎn)是目前的研究熱點(diǎn)與難點(diǎn),治療周期長,伴隨癥狀多,對患者及其家庭的生理和心理都有較大的影響。中醫(yī)在治療PCOS先兆流產(chǎn)方面充分發(fā)揮其“未病先防、既病防變”的優(yōu)勢,研究證實(shí)中藥、針灸對母體和胎兒的不良作用均比較小,患者在心理上更加容易接受[30]。通過臨床辨證論治和周期治療,孕前早期預(yù)防、孕后保胎調(diào)理,能明顯改善PCOS合并先兆流產(chǎn)患者的臨床癥狀,維持妊娠。