三三二方治療兒童慢性濕性咳嗽臨床觀察*

張 涵 任 臻 周 煒 孫玉紅

兒童慢性咳嗽是指咳嗽病程超過(guò)4周[1],根據(jù)咳嗽性質(zhì)可分為干性咳嗽和濕性咳嗽[2],慢性咳嗽早期由于細(xì)菌、病毒的侵襲,應(yīng)用抗感染、止咳化痰藥物后可以得到緩解,但部分患兒由于體質(zhì)因素,往往遺留咳痰,喉間痰鳴等癥狀難以消失。在臨床中發(fā)現(xiàn),伴有咳痰或喉間痰鳴的慢性濕性咳嗽的治療更為棘手,病情更為遷延反復(fù)[3]。中醫(yī)認(rèn)為此病主要癥狀為咳嗽有痰,喉間痰鳴,主要從“痰”“濕”辨證,濕邪致病常起病緩慢,病后纏綿,病程長(zhǎng),病位廣。中藥治療兒童慢性濕性咳嗽的臨床療效肯定,慢性咳嗽嚴(yán)重影響患兒健康,為了改善患兒臨床癥狀,提高患兒生活質(zhì)量,本研究采用三三二方治療兒童慢性濕性咳嗽,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取2020年3月—2022年3月就診于連云港市中醫(yī)院兒科門診患兒,符合兒童慢性濕性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒100例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各50例。觀察組:男27例,女23例;平均年齡(4.58±1.55)歲;平均病程(5.44±1.33)周。對(duì)照組:男24例,女26例;平均年齡(4.48±1.51)歲,平均病程(5.54±1.47)周;2組患兒性別、年齡、病程等一般資料方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識(shí)(2019年版) 》[4]中慢性濕性咳嗽的定義:持續(xù)咳嗽,并伴有咳痰或明顯痰鳴音,病程>4周。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中小兒咳嗽痰濕蘊(yùn)肺證:①病程:≥4周;②主要癥狀:咳嗽重濁,痰多壅盛,色白而稀,喉間痰聲轆轆,并伴有脾虛濕困癥狀,如胸悶納呆、神疲肢困、形體虛胖、納食呆滯等,舌淡紅,苔白膩,脈滑。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),已排除明確肺部感染;②年齡為2～8周歲;③肺部聽診:兩肺呼吸音粗糙,或聞及痰鳴音;④已停用其他抗生素、激素、白三烯受體拮抗劑等藥物,針對(duì)此病未采取其他相關(guān)治療;⑤無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及中藥過(guò)敏;⑥知情同意,且能夠配合完成中醫(yī)量表評(píng)估。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①診前24 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽加重者;②有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者;③正在參加其他臨床干預(yù)試驗(yàn)者。

1.3 治療方法治療組采用三三二方口服治療,方藥組成:蜜麻黃5 g,杏仁10 g,甘草3 g,芥子6 g,紫蘇子10 g,葶藶子10 g,陳皮10 g,法半夏10 g,黃芩6 g,炒僵蠶10 g,蜈蚣2 g,浙貝母10 g,魚腥草15 g。將上藥制成濃煎劑,年齡1～3歲,50 ml/次;年齡>3～6歲,10 ml/次;年齡6～14歲,50 ml/次,每日2次。對(duì)照組:頭孢克洛干混懸劑(蘇州西克羅制藥有限公司,H10983028,0.125 g/袋)口服。按體質(zhì)量以頭孢克洛計(jì)20 mg/kg/d,分3次服用;鹽酸氨溴索口服液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,H20064090,100ml∶0.6g)口服。年齡2～6歲,每次2.5 ml,每日3次;年齡6～12歲,每次5 ml,每日2～3次。療程均為1周。

1.4 觀察指標(biāo)(1)采用量表評(píng)估記錄患者治療前后量表積分,計(jì)算方式:咳嗽量表積分=咳嗽癥狀積分(日間積分+夜間積分)及肺部體征積分總和。①將日間及夜間均無(wú)咳嗽判定為0分,將日間偶有短暫咳嗽、入睡時(shí)短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽判定為1分,將日間頻繁咳嗽輕度影響日?；顒?dòng)、夜間咳嗽輕度影響睡眠判定為2分,日間頻繁咳嗽嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)、夜間因咳嗽嚴(yán)重影響睡眠判定為3分。②肺部體征積分未聞及啰音記為0分,偶聞及痰鳴音記為1分,聞及少許痰鳴音記為2分,聞及較多痰鳴音及中水泡音記3分。(2)觀察2組患兒治療前后食欲、喉間痰鳴、脘腹脹滿、乏力、舌苔厚度的中醫(yī)證候積分變化。中醫(yī)證候積分:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]的中醫(yī)癥狀量化分級(jí)原則,根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)記分,食欲、喉間痰鳴、脘腹脹滿、乏力、舌苔厚度,按重度、中度、輕度、無(wú)癥狀區(qū)分,分別記6、4、2、0分。(3)治療前、治療結(jié)束后抽取患兒血清白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)并記錄。用一次性釆血器釆取靜脈血2 ml,抽取后立即離心機(jī)分離血清置-20 ℃冰箱中保存,集中檢測(cè)IL-4、IL-6,均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)測(cè)定。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)比較2組治療后臨床療效。采用尼莫地平法計(jì)算公式:療效指數(shù)=(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100%。①控制:療效指數(shù)≥75%;②顯效:療效指數(shù)≥50%且<75%;③有效:療效指數(shù)≥25%且<50%;④無(wú)效:療效指數(shù)<25%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 22.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行分析,對(duì)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)量資料間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示,組間總療效比較采用卡方檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒總療效比較治療組明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒總療效比較 (例,%)

2.2 2組患兒咳嗽量表積分比較治療后,2組量表積分均較治療前降低;治療組積分低于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒咳嗽量表積分比較 (分,

2.3 2組患兒中醫(yī)證候積分比較治療組在食欲、喉間痰鳴、舌苔厚度方面積分低于對(duì)照組,治療組積分低于對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.4 2組患兒血清IL-4及IL-6比較2組患兒治療后血清IL-4及IL-6均較治療前降低且治療低于對(duì)照組,(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒血清IL-4及IL-6比較

2.5 2組患兒不良反應(yīng)評(píng)價(jià)比較在治療期間,2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),2組安全性比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

慢性濕性咳嗽嚴(yán)重影響患兒的身體健康,1歲以下常見病因?yàn)檫w延性細(xì)菌性支氣管炎,1歲以上主要病因?yàn)樯蠚獾揽人跃C合征(UACS)、哮喘合并UACS、哮喘合并感染、遷延性細(xì)菌性支氣管炎[3],檢查設(shè)備要求高,如支氣管鏡;檢查時(shí)要求患兒配合度高,如肺功能檢查,呼吸氣一氧化氮測(cè)定。由于病程較長(zhǎng),病因復(fù)雜,臨床上需要診斷性治療并不斷隨訪,治療效果往往達(dá)不到家長(zhǎng)預(yù)期,引起患兒及家長(zhǎng)的焦慮。

慢性濕性咳嗽在歷代文獻(xiàn)中被記載為“久咳、久嗽、頑咳”等[6],呂莉[7]研究發(fā)現(xiàn)痰濕蘊(yùn)肺證在慢性咳嗽患兒中占有相當(dāng)大比例?！队卓瓢l(fā)揮》指出;“治疾咳,先化其痰,欲化其痰者,先理其氣”。提到了治咳要略,理氣化痰自能止咳,“百病多由痰作祟”,宿痰伏肺,外邪觸動(dòng),發(fā)為咳嗽。小兒臟腑嬌嫩,肺常不足,腠理疏薄,表衛(wèi)不固,抗病能力差,且寒暖不能自調(diào),故易為外邪侵襲,脾常不足,運(yùn)化失司,生痰化飲,痰飲貯肺;肺臟嬌嫩,布津失司,肺失宣降,則致咳嗽痰多。《幼幼集成·咳嗽證治》“有聲有痰謂之咳嗽,初傷于肺,繼動(dòng)脾濕也”,肺病傳脾, 子病及母,導(dǎo)致脾失運(yùn)化,而脾失健運(yùn),滋生痰液,上貯于肺,形成惡性循環(huán),故兒童容易咳嗽纏綿反復(fù)難愈。

三三二方為江蘇省名中醫(yī)、第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師周煒教授常用方,治療兒童慢性濕性咳嗽臨床療效顯著,該方由三子養(yǎng)親湯、三拗湯、二陳湯化裁而成。其中二陳湯出自《太平惠民和劑局方》,陳皮味苦、辛,性溫,行氣化痰、理氣健脾、燥濕化痰;法半夏味辛性溫,燥濕化痰,重用有鎮(zhèn)咳之效。三拗湯最早出自《太平惠民和劑局方》中,從麻黃湯化裁而來(lái),具有祛風(fēng)散寒、止咳平喘的作用。三子養(yǎng)親湯源自明代《韓氏醫(yī)通》,溫肺豁痰利氣,紫蘇子性溫,降氣化痰、止咳平喘;芥子,溫肺化痰、理氣散結(jié)?？v觀本方,本方藥物多是性溫藥物,為防止辛溫化熱,少佐黃芩清上焦郁熱,周煒教授對(duì)一些久治不愈的慢性咳嗽,多從風(fēng)痰論治,以清肺化痰,宣壅通塞為治療大法,常常選用僵蠶,蜈蚣等蟲類入藥,取其祛風(fēng)之效。炒僵蠶具有祛風(fēng)清熱、化痰散結(jié)的功效,因僵蠶性平,無(wú)寒熱之弊,故咳嗽無(wú)論外感還是內(nèi)傷,均可在辨證論治的基礎(chǔ)上配伍使用[8]。

慢性濕性咳嗽廣泛存在氣道炎癥,IL-4是由T淋巴細(xì)胞合成釋放,刺激和促進(jìn)B淋巴細(xì)胞合成IgE,參與炎癥細(xì)胞(如中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等)的趨化和聚集,導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性與慢性炎癥。顏婷[9]論述IL-4與呼吸道炎癥性疾病關(guān)系中提到在支原體肺炎患兒的支氣管肺泡灌洗液中IL-4水平明顯升高,且與病情的嚴(yán)重程度有關(guān),病情越重IL-4水平越高。黎毓光[10]研究表明毛細(xì)支氣管炎患兒IL-4較正常患兒高。虞堅(jiān)爾等[11]亦發(fā)現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染患兒外周血中IL-4水平升高。IL-6刺激活化B、T細(xì)胞增殖,分泌抗體,參與炎癥反應(yīng)。IL-6參與誘導(dǎo)慢性咳嗽氣道炎癥的發(fā)生[12]。吳江華等[13]研究發(fā)現(xiàn)血清中的IL-6與肺功能水平呈不同程度負(fù)相關(guān)性,周謹(jǐn)?shù)萚14]監(jiān)測(cè)血清IL-6等水平能夠在一定程度上幫助臨床早期診斷患兒發(fā)生肺部感染。宋亞娣等[15]研究發(fā)現(xiàn),反復(fù)呼吸道感染患兒血清IL-6水平高于正常兒童,表明IL-6在反復(fù)呼吸道感染發(fā)病過(guò)程中存在一定的作用,故IL-6常用于呼吸道疾病的早期診斷及病情評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示三三二方濃煎劑治療兒童慢性濕性咳嗽痰濕蘊(yùn)肺證總療效優(yōu)于頭孢克洛干混懸劑和鹽酸氨溴索,可有效緩解患兒咳嗽癥狀及肺部體征,改善患兒食欲、喉間痰鳴、舌苔厚度,并降低血清IL-4,IL-6水平,減輕氣道炎癥反應(yīng),改善患兒生活質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究的樣本量較少,觀察時(shí)間較短,故其確切的結(jié)論有待進(jìn)一步深入研究。