一次性使用電子宮腔鏡與可重復(fù)使用宮腔鏡用于門(mén)診宮腔鏡檢查的多中心隨機(jī)對(duì)照研究

曾曉峰 張 浩 范佳穎 黃燕清 李月燃 易 鋒

1 廣州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（廣東廣州 510180）

2 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦科（湖南長(zhǎng)沙 410000）

3 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科（廣東廣州 510030）

4 廣州瑞派醫(yī)療器械有限責(zé)任公司（廣東廣州 510030）

宮腔鏡檢查可以準(zhǔn)確、直觀了解宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及病變的情況，而且還可以對(duì)病灶進(jìn)行定位活組織檢查。宮腔鏡是公認(rèn)的子宮內(nèi)疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)［1-3］。隨著陰道內(nèi)鏡技術(shù)的推廣及宮腔鏡器械的微型化，微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)的理念在門(mén)診宮腔鏡檢查和治療中得以充分體現(xiàn)。宮腔鏡檢查相比于經(jīng)陰道超聲及子宮輸卵管造影等技術(shù)手段有著更為直觀的視覺(jué)診斷效果［4］。然而，可重復(fù)使用的宮腔鏡系統(tǒng)價(jià)格昂貴，損壞后維修成本高，維護(hù)困難，限制了其在基層醫(yī)院和資源相對(duì)匱乏地區(qū)的使用。為進(jìn)一步豐富門(mén)診宮腔鏡檢查業(yè)務(wù)手段，提高診斷的準(zhǔn)確性和便捷性，業(yè)界開(kāi)始不同的嘗試與探索。一次性宮腔鏡設(shè)備的出現(xiàn)填補(bǔ)了日益增長(zhǎng)的手術(shù)需求。本研究比較了一次性使用電子宮腔鏡與可重復(fù)使用的宮腔鏡用于門(mén)診宮腔鏡檢查的有效性與安全性，旨在為臨床宮腔鏡手術(shù)儀器的選擇提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

本試驗(yàn)采用前瞻性、隨機(jī)、多中心試驗(yàn)設(shè)計(jì)，在3間臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）同時(shí)進(jìn)行，均取得相應(yīng)的倫理委員會(huì)審批｛倫理批件號(hào)分別為C-2020-003-01、快20023、穗婦兒GCP（IEC）批字［2020］第5號(hào)｝，試驗(yàn)前均獲得患者本人知情同意并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡18～75歲；（2）有性生活史；（3）門(mén)診醫(yī)生評(píng)估病情后需要實(shí)施宮腔鏡檢查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）月經(jīng)期或活動(dòng)性子宮大量出血（出血量大于月經(jīng)量）者；（2）不能配合膀胱截石位者；（3）妊娠期者；（4）子宮頸瘢痕或其他原因不能充分?jǐn)U張者；（5）合并急性盆腔炎；（6）合并宮頸惡性腫瘤、生殖道結(jié)核未經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療者；（7）合并各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病不能耐受者，包括但不限于肝腎功能不全、心肺功能不全者；（8）對(duì)試驗(yàn)用醫(yī)療器械或?qū)φ沼冕t(yī)療器械組成成分、麻醉藥物過(guò)敏者；（9）近期（3個(gè)月內(nèi)）有子宮穿孔史、非宮腔鏡手術(shù)史者；（10）入組前30天曾參加其他臨床試驗(yàn)者；（11）研究者認(rèn)為不適宜參加本臨床試驗(yàn)的其他情況。

1.4 試驗(yàn)方法

按照區(qū)組隨機(jī)原則1∶1比例將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。2組均運(yùn)用陰道內(nèi)鏡技術(shù)在無(wú)麻醉狀態(tài)下實(shí)施宮腔鏡檢查術(shù)。

試驗(yàn)組采用廣州瑞派醫(yī)療器械有限責(zé)任公司生產(chǎn)的一次性電子宮腔鏡設(shè)備RP-G-C24（已醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)備案XK20190909WYX），見(jiàn)圖1。

圖1 一次性使用電子宮腔鏡結(jié)構(gòu)圖

對(duì)照組采用卡爾史托斯內(nèi)窺鏡（上海）有限公司制造的宮腔電切鏡及附件（國(guó)械注進(jìn)20163225157）。

盲法：由于試驗(yàn)用一次性電子宮腔鏡與對(duì)照用宮腔鏡外觀差異明顯，無(wú)法實(shí)施盲法，故本臨床試驗(yàn)采用開(kāi)放性設(shè)計(jì)。

1.5 樣本量計(jì)算

本臨床試驗(yàn)為試驗(yàn)組與對(duì)照組比例為 1∶1 的陽(yáng)性平行對(duì)照試驗(yàn)，以影像質(zhì)量的臨床診斷要求符合率為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。根據(jù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，對(duì)照用醫(yī)療器械的影像質(zhì)量的臨床診斷要求符合率可達(dá)95%。研究者與統(tǒng)計(jì)人員考慮臨床實(shí)際可能存在的誤差，設(shè)定臨床非劣效界值δ=10%。以對(duì)照組設(shè)定參數(shù)如下：α=0.025（單側(cè)），檢驗(yàn)效能 Power（1--β）=0.8，采用PASS 11進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算結(jié)果顯示每組需納入受試者74例，共148例。預(yù)計(jì)臨床試驗(yàn)過(guò)程中可能脫落的病例約為10%以及試驗(yàn)中心的樣本分配和隨機(jī)要求，每組樣本量擴(kuò)大為84例，共計(jì)樣本量為168例。每個(gè)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者56例（對(duì)照組28例，試驗(yàn)組28例）。試驗(yàn)組中2例患者因月經(jīng)來(lái)潮退出臨床試驗(yàn)；對(duì)照組中1例因性生活未避孕退出臨床試驗(yàn)，1例因拒絕參與臨床試驗(yàn)而退出。

1.6 有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.6.1 主要有效性評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄2組影像質(zhì)量的臨床診斷要求符合率，即符合臨床診斷要求的受試?yán)龜?shù)占宮腔鏡檢查總病例數(shù)的百分比。當(dāng)宮腔所有部位均清晰可見(jiàn)被認(rèn)為該受試者的影像符合臨床診斷要求。計(jì)算2組符合率的差值d，并計(jì)算d的95%區(qū)間，若d的95%區(qū)間下限大于給定非劣效界值（S=-10%），則說(shuō)明非劣效結(jié)論成立，可認(rèn)為試驗(yàn)組非劣效于對(duì)照組，即本臨床試驗(yàn)結(jié)果合格。反之，若d的 95%區(qū)間下限小于（或等于）非劣效界值，則說(shuō)明在目前樣本量條件下，尚不能證明試驗(yàn)組非劣效于對(duì)照組，即臨床試驗(yàn)結(jié)果不合格。

1.6.2 次要有效性評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄2組操作性能評(píng)分，評(píng)估內(nèi)容包括：使用是否容易掌握、進(jìn)鏡是否順暢、退鏡是否順暢、產(chǎn)品密封性、視野范圍是否足夠大。

1.7 安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組不良事件發(fā)生率，不良事件指在臨床試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的不利的醫(yī)學(xué)事件，無(wú)論是否與試驗(yàn)用醫(yī)療器械相關(guān)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非劣效檢驗(yàn)選擇全分析集。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料之間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)特征及病史相關(guān)特征

人口學(xué)特征統(tǒng)計(jì)顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組在年齡、身高、體質(zhì)量、有無(wú)合并癥、有無(wú)子宮相關(guān)手術(shù)史等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 人口學(xué)特征 （n=82）

2.2 影像質(zhì)量的臨床診斷要求符合率

試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)中圖像見(jiàn)圖2。結(jié)果表明，試驗(yàn)組臨床診斷要求符合率98.78%（80/82），對(duì)照組臨床診斷要求符合率100%（82/82）。試驗(yàn)組與對(duì)照組的臨床診斷要求符合率的差值為-1.22%，計(jì)算試驗(yàn)組和對(duì)照組符合率差值的95%可信區(qū)間下限為-3.60%，大于非劣效界值-10.00%，滿足合格標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表2。

表2 影像質(zhì)量的臨床診斷要求符合率的非劣效檢驗(yàn) %

圖2 試驗(yàn)組圖像（A-F），對(duì)照組圖像（a-f）

2.3 操作性能評(píng)分

結(jié)果表明，運(yùn)用一次性電子宮腔鏡進(jìn)行宮腔鏡檢查術(shù)，操作簡(jiǎn)單，進(jìn)鏡、退鏡順暢，產(chǎn)品密封性好，無(wú)明顯漏水、漏氣現(xiàn)象，鏡下視野足夠大。操作者的操作性能評(píng)分高，試驗(yàn)組與對(duì)照組之間的操作性能評(píng)比較分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4 不良事件發(fā)生率

試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率11.0%（9例，9件），其中頭痛3例、腰痛2例、上呼吸道感染2例、人流綜合征1例、蛋白尿1例；嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為1.2%（1例，1件）；嚴(yán)重不良事件為蛋白尿，患者經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)出院。對(duì)照組中不良事件發(fā)生率為9.8%（8例，9件），其中腰痛2例、疼痛2例、白細(xì)胞降低1例、頭暈1例、腹脹1例，胃部不適伴頭暈1例；無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。不良事件發(fā)生率和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率在組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

3 討 論

宮腔鏡手術(shù)作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)化手術(shù)理念，是婦科醫(yī)生必備的基本技能。宮腔鏡檢查可在直視下對(duì)宮腔及宮頸管進(jìn)行全面觀察，而且還可以對(duì)病灶進(jìn)行定位活檢，是公認(rèn)的宮內(nèi)疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。相較于經(jīng)陰道超聲及子宮輸卵管造影等技術(shù)手段，宮腔鏡檢查有著更為直觀的視覺(jué)診斷效果。雖然宮腔鏡檢查在宮內(nèi)疾病的診斷中有著許多優(yōu)勢(shì)，但檢查過(guò)程中的疼痛感及焦慮感使其在在臨床上的運(yùn)用曾一直受到許多限制。研究表明，宮腔鏡檢查過(guò)程65%的受檢者存在焦慮感［5］。2020年來(lái)自巴西的一項(xiàng)涉及489例女性患者的研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡檢查術(shù)中有41.7%的患者VAS評(píng)分≥4分；58.3%的患者平均狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表評(píng)分＞40分［6］。直到目前，仍有部分婦科醫(yī)生和患者認(rèn)為在無(wú)麻醉下行門(mén)診宮腔鏡操作會(huì)使患者更加痛苦，因此更傾向于選擇傳統(tǒng)的診斷性刮宮等方式［7］。

隨著門(mén)診宮腔診斷業(yè)務(wù)需求量不斷上升，便捷、快速、高效安全的門(mén)診宮腔鏡逐漸被重視起來(lái)。1995年Bettocchi首次提出了陰道內(nèi)鏡檢查法［8］，此后逐漸被業(yè)界認(rèn)可和推廣。陰道內(nèi)鏡技術(shù)又稱為“非接觸性”宮腔鏡檢查術(shù)，是指在宮腔鏡檢查中不放置陰道窺器、不鉗夾宮頸、不擴(kuò)張宮頸、不探宮深，在直視下置入宮腔鏡，仔細(xì)觀察陰道、穹隆、宮頸、宮頸管及宮腔，具有“超微創(chuàng)”的特點(diǎn)，最大程度地減輕了受術(shù)者的疼痛和不適感［9］。尤其適用于一些特殊人群，如幼女、無(wú)性生活女性，可在不損傷處女膜的前提下完成宮腔鏡操作［10-12］。2020年彭燕蓁等［3］的一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，與宮腔鏡檢查術(shù)相比，采用陰道內(nèi)鏡技術(shù)可以明顯降低患者的VAS評(píng)分、縮短手術(shù)時(shí)間、提高術(shù)者及患者滿意度；而并發(fā)癥的發(fā)生率并沒(méi)有明顯差異。因此，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)都建議門(mén)診行宮腔鏡檢查時(shí)可以考慮應(yīng)用陰道內(nèi)鏡技術(shù)［13］。

然而，可重復(fù)使用的宮腔鏡系統(tǒng)價(jià)格昂貴，損壞后維修成本高，維護(hù)困難，極大地限制了其在基層醫(yī)院和資源相對(duì)匱乏地區(qū)的使用?？芍貜?fù)使用的宮腔鏡需要專人進(jìn)行清洗、消毒、保存，顯著增加了人力成本。隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，可重復(fù)使用宮腔鏡發(fā)生故障的可能也隨之增加。除此之外，消毒失敗將直接導(dǎo)致患者之間的交叉感染。為了更好地解決以上問(wèn)題，一次性使用的電子宮腔鏡應(yīng)運(yùn)而生。相較于重復(fù)使用的宮腔檢查鏡，一次性使用電子宮腔鏡優(yōu)點(diǎn)在于：①產(chǎn)品一次性使用，針對(duì)特殊傳染病患者能避免交叉感染；②免清潔、免消毒，無(wú)需承擔(dān)鏡體折損、維修；③方便，即拆即用，即用即拋；小巧輕便，多場(chǎng)地適用，能夠真正做到在診室進(jìn)行宮腔鏡檢查及教學(xué)，包括到基層、偏遠(yuǎn)地區(qū)進(jìn)行宮腔鏡檢查，滿足門(mén)診“即看即治”的要求；④高效，無(wú)需等待鏡體消毒，能實(shí)現(xiàn)高效手術(shù)連臺(tái)，節(jié)省時(shí)間成本；⑤節(jié)省人工成本、倉(cāng)儲(chǔ)成本；目前，多數(shù)國(guó)產(chǎn)的一次性使用電子宮腔鏡具有良好的操控性。由廣州瑞派醫(yī)療器械有限責(zé)任公司研制的一次性使用電子宮腔鏡（RP-G-C24）由手柄、器械通道、注水通道、鏡體和先端部組成。在進(jìn)行宮內(nèi)疾病診斷的過(guò)程中，具備圖像及視頻獲取功能。其光學(xué)成像的原理是：光源對(duì)所檢查或手術(shù)部位照明后物體成像在CMOS光敏面上，并將光信號(hào)轉(zhuǎn)化成電信號(hào)，由電纜傳輸至信號(hào)處理芯片還原后顯示在顯示器上。其工作長(zhǎng)度約270 mm，直徑約5.5 mm。相較于目前臨床上廣泛使用Bettochi檢查鏡鏡體（工作長(zhǎng)度約300 mm，外鞘4.3 mm/5.0 mm）直徑稍大。但其為一體式設(shè)計(jì)，不需要配合檢查鞘使用，因此兩者在進(jìn)行宮腔鏡檢查時(shí)進(jìn)入宮腔內(nèi)的器械直徑相近。

本研究中，試驗(yàn)組臨床診斷要求符合率98.78%（80/82），對(duì)照組臨床診斷要求符合率100%（82/82）。試驗(yàn)組與對(duì)照組的臨床診斷要求符合率的差值為-1.22%，計(jì)算試驗(yàn)組和對(duì)照組符合率差值的95%可信區(qū)間下限為-3.60%，大于非劣效界值-10.00%，滿足合格標(biāo)準(zhǔn)。一次性使用電子宮腔鏡在門(mén)診宮腔鏡檢查過(guò)程中能獲取清晰的宮腔圖像，提供真實(shí)、可靠的宮腔鏡檢查結(jié)果。此外，運(yùn)用一次性電子宮腔鏡進(jìn)行宮腔鏡檢查術(shù)中操作簡(jiǎn)單，進(jìn)鏡、退鏡順暢，產(chǎn)品密封性好，無(wú)明顯漏水、漏氣現(xiàn)象，鏡下視野足夠大。操作者的操作性能評(píng)分高，試驗(yàn)組與對(duì)照組之間的操作性能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，在無(wú)麻醉情況下一次性使用電子宮腔鏡結(jié)合陰道內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行宮腔鏡檢查術(shù)是可行的，可以認(rèn)為實(shí)驗(yàn)用一次性使用電子宮腔鏡在圖像獲取和操作性能上與對(duì)照用醫(yī)療器械相當(dāng)。

本研究中試驗(yàn)組和對(duì)照組均采用陰道內(nèi)鏡技術(shù)實(shí)施宮腔鏡檢查術(shù)，試驗(yàn)組和對(duì)照組檢查成功率均為100%（82/82）。試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率11.0%（9例，9件），其中考慮與試驗(yàn)用器械相關(guān)的不良事件為人工流產(chǎn)綜合征（1例/1.2%）。嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為1.2%（1例，1件），嚴(yán)重不良事件為蛋白尿，考慮與試驗(yàn)用器械可能無(wú)關(guān)，患者經(jīng)評(píng)估后予住院治療后好轉(zhuǎn)，患者未退出臨床試驗(yàn)。對(duì)照組中不良事件發(fā)生率9.8%（8例，9件），無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生0%（0例，0件）。不良事件發(fā)生率和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率的組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明實(shí)驗(yàn)用一次性使用電子宮腔鏡進(jìn)行陰道內(nèi)鏡下宮腔鏡檢查安全性良好，與已經(jīng)上市并在臨床廣泛運(yùn)用的、可重復(fù)使用的宮腔鏡安全性相似。

本試驗(yàn)采用前瞻性、隨機(jī)、多中心試驗(yàn)設(shè)計(jì)，將一次性使用電子宮腔鏡與臨床廣泛運(yùn)用的、可重復(fù)使用的電子宮腔鏡進(jìn)行比較，結(jié)果顯示一次性使用電子宮腔鏡成像質(zhì)量非劣于可重復(fù)使用的電子宮腔鏡，兩者操作性能及不良事件發(fā)生率相近。

因此，一次性使用電子宮腔鏡用于提供患者子宮內(nèi)圖像，整體性能與可重復(fù)使用的電子宮腔鏡相當(dāng)，并且安全性好。實(shí)驗(yàn)用一次性使用電子宮腔鏡的使用性能滿足臨床宮腔鏡手術(shù)的需求，可作為一種有效的宮腔鏡技術(shù)補(bǔ)充手段。