經(jīng)絡推拿聯(lián)合康復訓練治療頸肩腰腿痛的臨床研究

高漢山 （天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津 301500）

近些年隨著工作和生活方式的改變，頸肩腰腿痛已成為人們的常見病，且發(fā)病年齡呈現(xiàn)出明顯的年輕化趨勢。本病可引起關(guān)節(jié)肌肉疼痛、僵硬、運動功能障礙，對生活質(zhì)量影響很大。據(jù)報道，脊源性疾病的總體發(fā)病率約為25%，部分職業(yè)的人群發(fā)病率甚至超過60%[1]。世衛(wèi)組織已將“減少致殘性腰痛”列為實現(xiàn)全球健康的一大目標?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，本病多為慢性勞損，導致組織充血、水腫、粘連、攣縮、疤痕增生以及神經(jīng)受壓，最終引起無菌性炎癥性疼痛[2]。目前尚無特效療法，盡管治療方式很多，但運動訓練一直占據(jù)重要地位，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南更是推薦將運動訓練作為腰腿痛保守治療中的核心部分[3]。中醫(yī)療法治療頸肩腰腿痛手段豐富，多靶點、多途徑治療，且綠色安全、經(jīng)濟實惠，具有獨特優(yōu)勢[4]。本研究探究經(jīng)絡推拿聯(lián)合康復訓練治療頸肩腰腿痛的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年2月-2021年8月80例頸肩腰腿痛患者作為研究對象，納入標準：符合《實用骨科學》中“頸肩腰腿痛”診斷標準，即頸肩腰腿等部位存在一處或多處疼痛、腫脹，合并頸椎病、肩周炎、腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、骨關(guān)節(jié)炎等疾病，并結(jié)合影像學檢查證實。排除標準：①不適宜保守治療，達到手術(shù)指征；②合并骨折、骨質(zhì)疏松、結(jié)核等其他骨科疾??；③有其他慢性廣泛性疼痛、肢體殘疾等影響功能的疾?。虎苡袊乐匦哪X血管疾病、肝腎疾病、精神疾?。虎萦型颇煤涂祻陀柧毥勺C。隨機分為兩組，每組各40例，實驗組：男性24例，女性16例，年齡28-64歲，平均（37.62±5.11）歲；病程3個月-2年，平均（1.52±0.79）年，疼痛部位：頸椎病11例，肩周炎5例，腰腿痛24例。對照組：男性21例，女性19例；年齡25-66歲，平均（39.85±5.04）歲；病程5個月-2年，平均（1.49±0.82）年，疼痛部位：頸椎病10例，肩周炎9例，腰腿痛21例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 根據(jù)患者的具體病情制定個體化的康復訓練方案：①頸康復訓練：等長抵抗法+雙手交叉抵抗法+牽引療法；②肩康復訓練：肩周肌力訓練+肩下垂擺動訓練；③腰腿康復訓練：三點、五點支撐訓練+搭橋運動訓練+飛燕式訓練+直腿抬高訓練+壓腿訓練+倒退行走訓練。以上訓練遵循安全、循序漸進的原則，每次訓練不過度追求次數(shù)，而是以稍感勞累為度，避免超出耐受，堅持按療程訓練，共4周。對照組僅進行康復訓練。實驗組在此基礎上進行經(jīng)絡推拿，方法為：首先對局部進行推、揉、按、拿、滾、捏、提拔等手法，以放松局部緊張肌肉，改善血液循環(huán)。然后循經(jīng)絡進行推拿手法：①頸椎?。簤和袋c位于后頸處并伴小指麻木，循手太陽小腸經(jīng)一指禪推法，點按、彈撥通里等穴。壓痛點位于后頸處并伴拇指麻木，循肺經(jīng)一指禪推法，點按、彈撥尺澤等穴。壓痛點位于頸側(cè)后處并伴食指、中指麻木，循手少陽三焦經(jīng)一指禪推法，點按、彈撥外關(guān)等穴。②肩周炎：壓痛點位于上斜方肌處，循手太陽、手足少陽經(jīng)一指禪推法，點按、彈撥肩髎、肩井、肩中俞、曲垣等穴。壓痛點位于肩峰下，循手陽明經(jīng)一指禪推法，點按、彈撥肩髎、肩髃、巨骨等穴。壓痛點位于岡下肌處，循手太陽經(jīng)一指禪推法，點按、彈撥天宗、臑腧等穴。壓痛點位于結(jié)節(jié)間溝處、小結(jié)節(jié)處 ，循手厥陰經(jīng)一指禪推法，點按、彈撥天泉等穴。壓痛點位于喙突處， 按手太陰循經(jīng)一指禪推法，點按、彈撥中府等穴。③腰腿痛：腰部脹痛，活動受限，循督脈推法，點按、彈撥大椎、腰陽關(guān)、命門、后溪等穴。腰背疼痛似折斷，大腿后側(cè)和小腿后外側(cè)疼痛，踝部厥冷、麻木，循足太陽膀胱經(jīng)推法，點按、彈撥承山、氣海、承扶、大腸腧、腎俞等穴。小腿外側(cè)及足背疼痛，循足少陽膽經(jīng)推法，點按、彈撥陽陵泉、懸鐘、環(huán)跳等穴。腰酸痛，腰腿萎軟無力，下肢內(nèi)后側(cè)痛、厥冷，舌淡苔白、脈弱，循足少陰腎經(jīng)推法，點按、彈撥大鐘、太溪等穴，一般用拇指操作，對于脂肪厚的患者可用肘尖操作。以上手法遵循由輕至重、患者能夠耐受的原則，推法以透熱為度，點按穴位的頻率約為70次/min，彈撥頻率約為30次/min，每處5-8次。每周推拿6次，共4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 視覺模擬評分（VAS） 分別在治療前、治療1周、2周、3周、4周采用VAS評估患者的疼痛情況，范圍為0-10分，數(shù)值越大表示疼痛越嚴重。

1.3.2 日本骨科學會（JOA）評分 分別在治療前和治療4周后采用JOA系統(tǒng)評估患者的功能恢復情況，評分越高表示功能越好。

1.3.3 臨床療效判斷標準 顯效：疼痛、腫脹、功能受限基本或完全消失，JOA評分降低70%以上；有效：疼痛、腫脹、功能受限明顯減輕，JOA評分降低30%-69%；無效：疼痛、腫脹、功能受限基本無改變甚至加重。

1.3.4 血清因子檢測 分別在治療前及治療4周后采集患者清晨空腹外周靜脈血4mL，采用ELISE法檢測血清P物質(zhì)和前列腺素E2（PGE2）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.00統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較 對照組治療后2周、3周、4周的VAS評分明顯低于治療前（P＜0.05），實驗組治療后1周、2周、3周、4周的VAS評分均明顯低于治療前（P＜0.05），且實驗組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(,分)

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(,分)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別（n=40）治療前治療1周治療2周治療3周治療4周實驗組6.48±1.234.21±1.52*2.63±1.94*1.49±0.77*1.84±0.59*對照組6.41±1.085.95±1.185.71±1.21*2.73±0.84*3.27±0.71*t 0.2704.8972.9876.8829.797 P 0.7870.0000.0030.0000.000

2.2 兩組治療前后JOA評分比較 兩組治療后的JOA評分均明顯提高（P＜0.05），實驗組JOA評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后JOA評分比較(,分)

表2 兩組治療前后JOA評分比較(,分)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別（n=40）上肢運動功能 下肢運動功能 感覺功能膀胱功能 總分治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后實驗組2.54±0.84 14.27±1.95*對照組2.60±0.69 3.64±0.67*1.84±0.59 3.32±0.69*3.15±0.68 5.24±0.98*1.82±0.54 2.46±0.48*8.19±1.44 11.70±1.48*t0.3494.2570.3315.3751.1574.3770.3164.7370.4996.639 P0.7280.0000.7420.0000.2510.0000.7520.0000.6540.000 3.03±0.61*1.79±0.75 2.59±0.64*3.31±0.55 4.39±0.74*1.78±0.59 2.25±0.66*8.35±1.73

2.3 兩組患者臨床療效比較 實驗組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.4 兩組治療前后血清因子水平比較 兩組治療后血清P物質(zhì)和PGE2水平均顯著降低（P＜0.05），實驗組明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后血清因子水平比較()

表4 兩組治療前后血清因子水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別（n=40）P物質(zhì)（pg/mL）PGE2（μg/L）治療前治療后治療前治療后實驗組27.83±5.8412.47±2.18*5.32±1.541.69±0.78*對照組26.15±4.9718.23±3.34*5.21±1.903.25±1.15*t 1.3859.0570.2847.110 P 0.1690.0000.7760.000

3 討論

本結(jié)果顯示，與單純康復訓練比較，推拿聯(lián)合康復訓練能夠更迅速地緩解頸肩腰腿痛。頸肩腰腿痛相當于中醫(yī)學“痹癥”“腰腿痛”等范疇。痹者，經(jīng)脈阻塞不通也。本癥屬本虛標實之證，本虛多與肝腎虧虛有關(guān)，標實為風、寒、濕邪痹阻經(jīng)絡，而瘀血是病理產(chǎn)物[5]。推拿為傳統(tǒng)中醫(yī)手法治療，通過各種手法刺激局部軟組織，能夠放松痙攣肌肉，剝離筋膜粘連，滑利關(guān)節(jié)，促進局部淋巴回流與血流循環(huán)，改善關(guān)節(jié)腫脹，增強肌肉力量，具有松解經(jīng)筋、理筋解結(jié)、流利血脈、行經(jīng)止痛等目的[6-7]。推拿對緩解腰腿痛及功能障礙的效果得到了國際指南的認可[3]。經(jīng)絡是人體氣血營衛(wèi)的運行經(jīng)路，按中醫(yī)“經(jīng)脈所過，主治所及”理論，頸肩腰腿痛的發(fā)病必與相應的走行經(jīng)脈相關(guān)，經(jīng)絡辨證對推拿治療頸肩腰腿痛具有重要指導意義。頸肩腰腿痛患者的臨床癥狀變化多端，在選取經(jīng)絡時不可一概而論，筆者講究的原則為“循經(jīng)探查，辨證歸經(jīng)”，即根據(jù)患者的具體癥狀于相應區(qū)域沿經(jīng)脈循行路線探查陽性反應，當患者出現(xiàn)壓痛點、麻木、結(jié)節(jié)、條索狀反應物等，即可確定所屬經(jīng)脈，隨即對相應經(jīng)脈進行一指禪推法，并結(jié)合點按、彈撥相應穴位，使手法直達病所，甚至可獲得立竿見影的效果?？梢钥闯?，頸痛、肩痛、腰腿痛患者的循經(jīng)推拿是較為復雜的，頸痛可屬手太陽小腸經(jīng)、肺經(jīng)或手少陽三焦經(jīng)；肩痛可屬手太陽、手足少陽經(jīng)、手陽明經(jīng)、手厥陰經(jīng)或手太陰經(jīng)；腰腿痛可屬足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)或足少陰腎經(jīng)，若不明確病癥所屬經(jīng)脈，盲目推拿將難達其效。既往研究[8]表明，運動療法配合手法治療對減輕慢性腰痛是有效的，這也在本研究中得到再次證明。

JOA評分能夠反映患者的功能恢復情況，結(jié)果顯示，經(jīng)絡推拿聯(lián)合康復訓練能夠加速頸肩腰腿痛患者的功能恢復?？祻陀柧毮軌蚋纳脐P(guān)節(jié)活動，但是對于疼痛的緩解比較緩慢，對照組到治療后2周VAS評分才出現(xiàn)明顯降低，而持續(xù)的疼痛容易影響患者對運動訓練的依從性，這是阻礙康復訓練效果的一個重要因素。經(jīng)絡推拿能夠早期緩解疼痛，為患者運動訓練提供有利條件，使患者對訓練的依從性提高，從而能夠更快地恢復相關(guān)功能。實驗組的總有效率達到95.00%，而對照組僅為77.50%?？梢哉f經(jīng)絡推拿聯(lián)合康復訓練，二者相輔相成，對頸肩腰腿痛患者的治療能夠起到錦上添花的效果。

頸肩腰腿痛的發(fā)生與無菌性炎癥反應有關(guān)，阻斷炎癥通路是治療的重要機制。P物質(zhì)屬于神經(jīng)肽類激素，被認為是經(jīng)典的痛覺傳導神經(jīng)遞質(zhì)。它能夠參與痛覺調(diào)節(jié)，并且它對疼痛的影響與刺激巨噬細胞、肥大細胞等釋放炎癥介質(zhì)有密切關(guān)系，它與炎癥介質(zhì)之間的惡性循環(huán)是疼痛加重的重要原因[9]。動物實驗表明，“椎骨錯縫”大鼠血清和椎旁肌肉中P物質(zhì)水平明顯升高[10]。PGE2亦為一種疼痛介質(zhì)，對炎性疼痛和痛覺過敏具有重要影響，可使初級傳入神經(jīng)元去極化而引起痛覺[11]。本結(jié)果顯示，經(jīng)絡推拿聯(lián)合康復訓練能夠明顯降低頸肩腰腿痛患者血清P物質(zhì)和PGE2水平，較單純康復訓練具有明顯優(yōu)勢。提示經(jīng)絡推拿聯(lián)合康復訓練對機體疼痛因子的釋放具有調(diào)節(jié)作用，這是改善頸肩腰腿痛的內(nèi)在機制之一。經(jīng)絡推拿和康復訓練雖然作用于外，卻能調(diào)節(jié)于內(nèi)，促進機體氣機和血液運行，改善機體內(nèi)環(huán)境，增強機體抗炎能力[12-13]，從而改善頸肩腰腿痛癥狀。

綜上所述，經(jīng)絡推拿聯(lián)合康復訓練是治療頸肩腰腿痛的有效手段，可作為頸肩腰腿痛保守治療的優(yōu)選方案。