ACT干預對直腸癌Miles術后腸造口患者心理彈性、自護能力及生活質量的影響

姜汪靜 （四川省綿陽市腫瘤醫(yī)院,四川 綿陽 621000）

作為臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，直腸癌的早期臨床表現并不明顯，易漏診或者誤診，發(fā)展到中晚期時，會導致貧血、腹痛、腹部腫塊等現象出現[1]。目前，Miles術是根治直腸癌的最主要手術方式之一，其優(yōu)點是病變切除干凈，局部復發(fā)率低，能有效地延長患者生存時間[2-3]。但Miles術最大的不足之處是排便通道發(fā)生永久變化，不但增加了護理難度，同時也對患者的心理健康、自護能力和生活質量造成較大負面影響[4]。故對于直腸癌患者而言，Miles術后輔助以有效的心理干預對增強其治療信心顯得十分重要。接納與承諾療法（ACT）干預是建立在關于人類語言、認知的關系框架理論以及功能性語境基礎上的認知行為治療理論及實踐，能夠促進心理靈活性及人類功能適應性的發(fā)展[5]?；诖耍狙芯窟x取2020年1月-2023年1月綿陽市腫瘤醫(yī)院普外科收治的直腸癌Miles術后腸造口患者86例作為研究對象，探討ACT干預的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫(yī)院倫理委員會批準，選取2020年1月-2023年1月綿陽市腫瘤醫(yī)院普外科接收的直腸癌Miles術后腸造口患者86例作為研究對象，按照入院先后順序分為對照組與試驗組，每組各43例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經病理檢查確診為直腸癌，且首次行Miles手術者；②年齡30-65歲；③依從性較好；④術后病情平穩(wěn)，未發(fā)生轉移者；⑤患者及其家屬知情并已簽署知情同意書；⑥本研究遵循世界醫(yī)學協會《赫爾辛基宣言》相關要求。排除標準：①患有精神科診療疾病，認知行為異常者；②存在嚴重心、肝、肺等臟器功能不全者；③合并免疫系統(tǒng)疾病者；④聽力存在障礙者；⑤對術中所用麻醉藥物存在禁忌者；⑥參與其他研究者。

1.3 方法 對照組給予常規(guī)護理干預，具體內容如下：①術后當天對患者進行有關造口周圍皮膚的護理內容、常見并發(fā)癥鑒別及處理方法等方面的知識宣教；②注意患者的心理狀況變化并及時給予心理疏導；③對造口袋清空及替換方法進行一對一訓練，然后現場示范操作并鼓勵患者自己替換，護理人員則在旁邊負責引導，并向患者發(fā)放腸造口護理手冊；④患者出院后，醫(yī)護人員以電話方式對患者進行每月一次的隨訪，了解患者的造口是否狹窄回縮及周圍皮膚是否紅、腫、痛，大便有無異常，并進行相應指導，必要時囑患者回醫(yī)院就診。

試驗組在對照組基礎上給予ACT干預，具體步驟如下：（1）建立ACT小組：由科室護士長擔任小組組長，小組成員由善于溝通、至少具有4年以上護理工作經驗的7名科室護士組成，護士長組織對小組成員的ACT相關培訓，并對其進行統(tǒng)一考核，通過考核后方可參與對患者的ACT干預工作。（2）于患者術后當天，ACT小組成員在患者床邊采取一對一、面對面的形式干預，干預時長控制在0.5h左右，2次/周，依據ACT的六大核心內容開展以下操作：①接納：鼓勵患者積極樂觀地面對過去和現在的身體現狀，同時，邀請若干名在隨訪中表現出較高自我管理水平的腸造口患者作為志愿者，現場講述自身經歷，給予患者治療信心。②認知解離：小組護士對每一位患者可能存在的負面情緒進行深入了解，并引導其主動表達自己對疾病和生活的擔憂，護士還應勸導患者，其不良認知只是個人主觀想法，而不是真正的事實，引導患者放下回避和掙扎的負面心理。③體驗當下：引導患者多關注自身當前所處的環(huán)境和心理狀態(tài)，而非以前或未來，積極感受來自親人、朋友及醫(yī)護人員的關愛。④觀察自我：通過引導患者以自我為背景，客觀觀察其在當前狀態(tài)下的表現，避免給予任何形式的評價，使患者將自我概念和現實中的自我區(qū)分開來，接納自身腸造口的事實，積極配合術后治療和康復；囑患者認真閱讀《腸造口日常護理手冊》與觀看宣傳小視頻，其中對更換造口袋的步驟、造口皮膚的觀察以及并發(fā)癥的處理等內容作了詳細介紹，以促進患者在不斷自我觀察的過程中提高自我護理能力。⑤澄清價值觀：在治療過程中向患者反復強調腸造口手術對于其病情的長期管理優(yōu)勢，鼓勵患者手術后積極進行恢復和適應，并對正常生活充滿期待。⑥承諾行動：依據患者自身情況，為其制定具有可行性的自我護理計劃，如自行完成口腔護理、飲食清淡等，養(yǎng)成良好的生活習慣，并鄭重承諾從此刻起積極行動，克服所有困難，以實現長期生活品質提升的目的。（3）對ACT干預的六個核心過程進行總結，表揚達成目標較好的患者，通過免費贈送部分造口袋等對其進行獎勵，并鼓勵未能較好完成者，通過發(fā)揮家屬等社會支持力量，增強其完成目標的信心。

兩組干預時間均為術后當天至術后第30天，在此期間囑咐患者自身及家屬多保持造瘺口日常的清潔衛(wèi)生，若出現并發(fā)癥，及時來院診治。

1.4 觀察指標 ①心理彈性：采用心理彈性量表（connor-davidson resilience scale，CD-RISC）[6]對兩組術后當天、術后第30天心理彈性進行評估，該量表包括堅韌（52分）、自強（32分）、樂觀（16分）三個維度，各維度評分越高，說明患者心理彈性越好。

②自護能力：采用自我護理能力測定量表（exercise selfcare agency scale，ESCA）[7]從自我責任（24分）、自護技能（48分）、自我概念（32分）、健康知識（68分）四個維度對兩組術后當天、術后第30天自護能力給予評分，各維度得分越高，說明患者自護能力越強。

③生活質量：采用造口患者生活質量量表（Stoma quality of life，Stoma-QOL）[8]對兩組術后當天、術后第30天生活質量進行評分，共20個條目，每個條目以Likert 4級評分法（1-4分）進行評分統(tǒng)計，總分為20-80分，得分越高，說明患者生活質量越好。

1.5 統(tǒng)計學分析 數據資料均采用SPSS28.0予以處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內干預前后比較采用配對t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，行χ2或χ2校正或Fisher精確概率法檢驗；檢驗水準α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別占比、平均年齡、Dukes分期占比、文化程度占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比[或n(%)]

表1 兩組患者一般資料對比[或n(%)]

一般資料試驗組（n=43）對照組（n=43）χ2/tP性別男24（55.81）23（53.49）0.0470.829女19（44.19）20（46.51）平均年齡56.14±4.1956.51±4.230.4080.685 A型1415 Dukes分期B型1617 C型1311文化程度大學及以上9（20.93）10（23.26）高中16（37.21）14（32.56）初中及以下18（41.86）19（44.19）0.2310.891 0.2130.899

2.2 兩組心理彈性比較 術后當天，兩組堅韌、自強、樂觀各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第30天，兩組堅韌、自強、樂觀各維度評分均高于術后當天，且試驗組堅韌、自強、樂觀各維度評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心理彈性各維度評分對比(,分)

表2 兩組心理彈性各維度評分對比(,分)

注：與術后當天比較，aP＜0.05。

組別時間例數堅韌自強樂觀試驗組術后當天4329.63±2.9710.65±2.147.41±1.25對照組4329.59±2.8610.42±2.117.38±1.22 t 0.0640.5020.113 P 0.9490.6170.911試驗組術后第30天4341.49±3.39a21.42±2.72a13.23±1.84a對照組4335.64±3.21a14.83±2.47a10.18±1.45a t 8.21711.7798.537 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組自護能力比較 術后當天，兩組自我責任、自護技能、自我概念、健康知識各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第30天，兩組自我責任、自護技能、自我概念、健康知識各維度評分均高于術后當天，且試驗組自我責任、自護技能、自我概念、健康知識各維度評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組自護能力各維度評分比較(,分)

表3 兩組自護能力各維度評分比較(,分)

注：與術后當天比較，aP＜0.05。

組別時間例數自我責任自護技能自我概念健康知識試驗組術后當天4314.52±3.8926.25±5.8220.16±5.7446.13±9.85對照組4314.73±3.9126.31±5.8420.34±5.8346.25±9.94 t 0.2500.0480.1440.056 P 0.8030.9620.8860.955試驗組術后第30天4319.36±4.04a31.75±5.92a26.34±6.12a57.62±10.37a對照組4317.26±3.95a28.36±5.89a23.04±5.94a50.14±10.16a t 2.4372.6622.5373.379 P 0.0170.0090.0130.001

2.4 兩組Stoma-QOL評分比較 術后當天，兩組Stoma-QOL評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第30天，兩組Stoma-QOL評分均高于術后當天，且與對照組Stoma-QOL評分比較，試驗組Stoma-QOL評分更高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組Stoma-QOL評分比較()

表4 兩組Stoma-QOL評分比較()

組別例數術后當天術后第30天t配對P配對試驗組4343.16±9.4953.37±10.46-4.740＜0.001對照組4343.25±9.5247.82±9.87-2.1850.034 t 0.0442.987 P 0.9650.004

3 討論

因行Miles術的直腸癌患者需留置腸造口，以代替肛門執(zhí)行排泄功能，致使患者術后易出現情緒波動，依從性下降，嚴重影響其預后[9-11]。常規(guī)護理形式單一，難以徹底改變患者消極思想，臨床效果一般。故需探索一種行之有效的護理方式，以解決上述問題。

作為近年來較為流行的干預模式之一，ACT干預在處理各種臨床心理問題上取得了較好的效果，受到廣大醫(yī)務人員的青睞[12-13]。本研究顯示：術后第30天，試驗組堅韌、自強、樂觀各維度評分高于對照組（P＜0.05），說明ACT干預可增強直腸癌Miles術后腸造口患者心理彈性，究其原因在于：由于排便方式的改變，大部分患者在手術后會產生負性情緒并削弱其心理彈性，通過ACT的介入，在接納環(huán)節(jié)，病友的分享可以使患者較樂觀地接納造口的存在，并且護理人員通過患者自身分享的情感，可更好地把握和理解其內心狀態(tài)，進而能夠依據內心狀態(tài)實施針對性的護理措施，亦可使得患者能夠迅速地接納結腸造口行為，進而幫助其擺脫負性情緒，有助于患者心理彈性的增強。

一項研究表明，對于永久性結腸造口患者實施ACT干預，可明顯提高其自護能力，改善病恥感[14]。本研究顯示：術后第30天，試驗組自我責任、自護技能、自我概念、健康知識各維度評分均高于對照組（P＜0.05），說明ACT干預對于直腸癌Miles術后腸造口患者自護能力的提高有促進作用，其原因是：患者通過觀察自我的過程，以認真閱讀護理手冊內容、觀看小視頻等方式對自護相關知識有了進一步了解，同時在患者承諾采取行動過程中，護理人員依據其個人特點，制定個性化的自我護理計劃，患者通過完成設定的小目標，逐步樹立提高自護能力的信心；另對于自護完成度較好的患者給予相應獎勵，更進一步激發(fā)了患者主動學習自護知識的動力，亦有利于自護能力的提高。本研究還發(fā)現：術后第30天，試驗組Stoma-QOL評分高于對照組（P＜0.05），提示對于直腸癌Miles術后腸造口患者采用ACT護理干預，可有效提升其生活質量，周麗[15]等人的研究結論也證實了這一點。

綜上所述，實施ACT干預可顯著改善直腸癌Miles術后腸造口患者的心理彈性、自護能力及生活質量，該干預模式可為今后直腸癌Miles術后腸造口患者的心理護理提供理論借鑒。