痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療Ⅲ-Ⅳ度環(huán)狀混合痔患者的療效觀察

胡俊,項(xiàng)婷,蔡濤 （湖北省第三人民醫(yī)院,湖北 武漢 430000）

痔病是肛腸科多發(fā)病之一，可發(fā)生于各個(gè)年齡段，且其患病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而升高[1]。資料顯示，我國肛腸疾病發(fā)病率接近60%，其中痔病占比達(dá)到87%，而痔病中超過20%為環(huán)狀混合痔[2]。環(huán)狀混合痔是指圍繞直腸肛管一周均有痔出現(xiàn)，臨床癥狀多表現(xiàn)為肛門瘙癢、疼痛、肛門墜脹等，若病情持續(xù)進(jìn)展，可影響機(jī)體排便功能[3]。臨床常通過手術(shù)治療環(huán)狀混合痔，其經(jīng)典術(shù)式為外痔切剝術(shù)，通過結(jié)扎內(nèi)痔，切掉外痔，以控制癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)[4]。但該術(shù)式操作較為復(fù)雜，對肛腸功能會造成一定程度的影響[5]。痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）可有效切除病變組織，不僅創(chuàng)傷小，且疼痛輕微，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且無法對外痔周圍的變形組織進(jìn)行處理，限制其應(yīng)用[6]。因此，需探索聯(lián)合術(shù)式，以促進(jìn)患者預(yù)后改善。本次選取我院收治的66例環(huán)狀混合痔患者，分析外痔切剝術(shù)聯(lián)合PPH的療效，以期為臨床治療環(huán)狀混合痔提供參考。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取2020年1月-2022年12月湖北省第三人民醫(yī)院胃腸外科收治的環(huán)狀混合痔患者66例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②病情程度Ⅲ-Ⅳ度；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者；②合并精神疾病者；③合并其他肛腸疾病如肛周膿腫、肛門失禁、肛裂、肛瘺者；④合并凝血功能障礙者；⑤既往有肛腸手術(shù)史者；⑥合并營養(yǎng)缺乏、貧血癥狀者；⑦患者對研究均知情且簽署同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，對照組（33例）男、女分別為18例、15例，年齡25-68歲，平均（42.29±3.27）歲；病情程度：Ⅲ度22例，Ⅳ度11例。研究組（33例）男、女分別為19例、14例，年齡27-65歲，平均（42.51±3.32）歲；病情程度：Ⅲ度20例，Ⅳ度13例。兩組一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)湖北省第三人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 對照組行外痔切剝術(shù)：采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取側(cè)臥位，將外痔頂端、內(nèi)痔基底部分別采用組織鉗夾住，同時(shí)提起兩個(gè)組織鉗，對皮下靜脈叢及外括約肌層進(jìn)行剝離操作，直至與齒線距離0.3cm處，采用無菌紗布進(jìn)行壓迫止血，內(nèi)痔根部采用絲線進(jìn)行結(jié)扎處理。研究組行PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療：患者取截石位，行腰硬聯(lián)合麻醉；將肛鏡由肛門置入，檢查痔核脫垂情況，然后采用3號可吸收縫線于齒狀線上2cm處進(jìn)行荷包縫合，雙荷包間距為1.0-1.5cm；將吻合器置入后旋開至最大角度，取適量石蠟油涂抹于吻合器頭部，將底釘座放置于雙荷包縫合上端，收緊荷包線后打結(jié)，收緊吻合器切除痔，壓迫止血。完成PPH操作后，依外痔情況如形狀、所處部位等選擇增生隆起處作一切口，將松弛組織切除，直至齒線0.5cm處，提起切緣兩側(cè)，對皮下曲張靜脈叢進(jìn)行剝離處理；擴(kuò)肛操作，于痔下黏膜交匯處采用手術(shù)剪作一切口（呈V型），將皮膚逐層切開，后剝離皮下組織至齒線周圍，游離痔核后進(jìn)行結(jié)扎、切除處理，術(shù)后采用無菌紗布壓迫并固定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo) 記錄兩組住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等信息。

1.3.2 疼痛程度 手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后5d及術(shù)后7d，采用視覺模擬評分法（VAS）[8]評估，總分0-10分，疼痛程度與評分呈正比。

1.3.3 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括便血、尿潴留、肛門水腫及肛門墜脹等，計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0處理數(shù)據(jù)，療效、并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以%表示；圍術(shù)期指標(biāo)、疼痛程度等計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，以（）表示。α=0.05被設(shè)置為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)對比 兩組手術(shù)時(shí)間比較，無明顯差異（P＞0.05），研究組術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合及住院時(shí)間較對照組更短，術(shù)中出血量較對照組更少（P＜0.05），如表1所示。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比()

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比()

組別例數(shù)住院時(shí)間（d）創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）術(shù)后疼痛時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）對照組339.27±2.1215.17±3.558.27±3.2340.53±9.6536.44±4.69研究組335.59±1.367.17±1.255.77±1.4145.32±10.4716.56±4.52 t 8.39312.2104.0741.81217.532 P＜0.001＜0.001＜0.0010.07＜0.001

2.2 疼痛程度對比 研究組術(shù)后1d、3d、5d及7d VAS評分較對照組更低（P＜0.05），如表2所示。

表2 兩組疼痛程度比較(,分)

表2 兩組疼痛程度比較(,分)

注：與手術(shù)當(dāng)天對比，aP＜0.05。與術(shù)后1d對比，bP＜0.05。與術(shù)后3d對比，cP＜0.05。與術(shù)后5d對比，dP＜0.05。

組別例數(shù)手術(shù)當(dāng)天術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d術(shù)后7d對照組334.28±1.223.79±1.28a2.71±0.69ab2.16±0.64abc1.13±0.18abcd研究組334.35±1.192.85±1.33a2.04±0.47ab1.68±0.42abc0.82±0.13abcd t 0.2352.9254.6103.6028.020 P 0.8140.004＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 并發(fā)癥情況對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%，較對照組的30.30%更低（P＜0.05），如表3所示。

表3 兩組并發(fā)癥情況對比[n(%)]

3 討論

痔病以成人為高發(fā)人群，因肛門、盆腔周圍組織靜脈壓過高使得血液大量淤積于直腸靜脈，肛墊下移最終導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張而引發(fā)[1]。痔可分為內(nèi)痔與外痔，兩者融合后即形成混合痔，環(huán)狀混合痔指三個(gè)以上的內(nèi)痔與外痔血管叢在同一點(diǎn)相互吻合，內(nèi)外痔在肛門周圍形成一個(gè)整體，各個(gè)痔之間無明顯分界，痔與正常黏膜、皮膚等融為一體，由于環(huán)狀混合痔的位置特殊性，加上該部位的肛周神經(jīng)豐富，手術(shù)治療時(shí)不僅要考慮切除痔核，還需最大化保留肛門功能[9]。外痔切剝術(shù)是治療混合痔最傳統(tǒng)的手術(shù)方法，而PPH具有損傷小、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但因環(huán)狀混合痔中單純環(huán)狀脫垂性內(nèi)痔較為少見，多見靜脈曲張性外痔、血栓性外痔等，單一PPH治療后部分患者存在直腸前突、外痔回縮不全等情況，而單一的外痔切剝術(shù)又可能增加肛腸功能發(fā)生障礙的風(fēng)險(xiǎn)，故可考慮采用PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療環(huán)狀混合痔[10]。

本研究中研究組行PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合及住院時(shí)間較對照組更短，術(shù)中出血量較對照組更少，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低。提示聯(lián)合術(shù)式治療Ⅲ-Ⅳ度環(huán)狀混合痔，有利于縮短恢復(fù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，且可減少并發(fā)癥發(fā)生，相較于單一術(shù)式療效更為確切。分析原因?yàn)?，PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)可將外痔切除，保護(hù)肛門排便功能，且術(shù)中操作損傷小，可減輕或避免對淋巴管道、肛周血管等損傷，避免對創(chuàng)面附近淋巴回流、血流等產(chǎn)生影響，有利于減輕患者疼痛程度[11]。雖然PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)相較于單一術(shù)式增加了創(chuàng)面，但可選擇性切除少量肛門外痔皮贅，以達(dá)到減輕對肛管組織損傷目的，一定程度上降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)可對外痔殘留進(jìn)行有效處理，切除較少肛管組織，降低術(shù)中出血量，可減輕組織水腫，以保障肛門正常解剖結(jié)構(gòu)，達(dá)到緩解機(jī)體疼痛、縮短住院時(shí)間的目的[13]。PPH還可通過環(huán)形切除直腸下段黏膜及組織，同時(shí)吻合黏膜及黏膜組織，有利于恢復(fù)肛門正常解剖位置，保留肛管完整性，避免肛管損傷，以促使肛門功能恢復(fù)[14]。PPH操作過程中可在極短時(shí)間內(nèi)完成吻合，迅速切斷供應(yīng)痔血流的動脈分支，可為結(jié)締組織再生創(chuàng)造條件，減少出血量[15]。

綜上所述，PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療環(huán)狀混合痔，術(shù)后并發(fā)癥少，可減輕術(shù)后疼痛，且恢復(fù)時(shí)間短。