楊強(qiáng)
河南省人民醫(yī)院中醫(yī)科,河南 鄭州 450003
卞嵩京系原上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)科主任,上海市中醫(yī)脾胃病協(xié)作中心委員,現(xiàn)任上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館特聘研究員,近代滬上名醫(yī)四川劉民叔(1897—1960年)先生嫡傳弟子。卞嵩京教授在六十余年的醫(yī)療實(shí)踐中一直致力于《傷寒論》《金匱要略》《湯液經(jīng)》的研究,治學(xué)一以古醫(yī)經(jīng)為正宗[1],推崇唐宋以遠(yuǎn)之古醫(yī),善用經(jīng)方治療各種疑難雜癥,尤其對(duì)惡性腫瘤的治療效果卓越。卞嵩京教授對(duì)腫瘤的辨治注重整體辨證和局部辨病結(jié)合,八綱辨證之中強(qiáng)調(diào)氣血為主,分期用藥,固護(hù)胃氣,扶正與驅(qū)邪兼顧,靈活選藥。
膀胱癌是男性第7 種常見(jiàn)惡性腫瘤,年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率9/10 萬(wàn),女性2.2/10 萬(wàn)。其發(fā)病與吸煙、職業(yè)接觸芳香氫、飲用水、染發(fā)劑、飲食習(xí)慣等有關(guān)[2]。膀胱癌分為非肌層浸潤(rùn)性和肌層浸潤(rùn)性兩大類。前者的治療主要為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)和術(shù)后膀胱灌注化療或免疫治療;而后者大多采用根治性電切術(shù)。然而前者術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率,膀胱灌注治療易造成化學(xué)性膀胱炎,而后者根治性手術(shù)患者5年總體死亡率高達(dá)34%[3]。膀胱癌病死率呈逐年上升趨勢(shì),隨著年齡的增加其病死率亦相應(yīng)升高[4]。卞嵩京教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為膀胱癌多為下焦?jié)駸狃龆?、膀胱氣化不利所致,治宜清熱利濕、化瘀解毒、宣暢氣機(jī),臨床療效頗佳。現(xiàn)將卞嵩京教授治療膀胱癌的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下,以饗讀者。
膀胱癌屬中醫(yī)血尿、溺血、血淋、癃閉等疾病范疇。膀胱癌發(fā)病與先天稟賦不足、年老體虛、飲食失調(diào)、外感邪毒、情志不遂等因素密切相關(guān)。卞嵩京教授指出,膀胱癌的發(fā)生發(fā)展,總體是由虛致實(shí),因?qū)嵏摚搶?shí)夾雜的過(guò)程。本病以中老年人居多,大多脾腎兩虛,脾虛則健運(yùn)失司,腎虛則溫化無(wú)力,最終影響膀胱氣化功能,膀胱氣化不利,久則氣病及血,氣滯而血瘀?!夺t(yī)宗必讀》“積之成也,正氣不足而后邪氣踞之”即是明證。且臨床部分膀胱癌患者嗜好肥甘厚味,飲酒無(wú)度,如此膀胱局部積熱日久亦能生毒?!吨胁亟?jīng)》云:“夫癰疽瘡腫之所作也,皆五臟六腑蓄毒不流則生矣?!碧岢觥芭K腑蓄毒”可能產(chǎn)生腫瘤[5]。卞嵩京教授認(rèn)為,本病初起脾腎兩虛,膀胱氣化不利,繼而濕、熱、瘀蘊(yùn)結(jié)下焦為患,久則蓄積為“毒”而發(fā)病,病機(jī)總屬下焦?jié)駸狃龆?、膀胱氣化不利?/p>
膀胱癌的病因病機(jī)屬于下焦?jié)駸狃龆痉e聚,進(jìn)而導(dǎo)致膀胱氣化不利,因此,卞嵩京教授提出膀胱癌總的治療法則為清熱利濕、化瘀解毒、宣暢氣機(jī),臨證常常選用八正散、當(dāng)歸貝母苦參丸合白術(shù)木香散加減,并命名為魚(yú)龍通淋湯,藥選魚(yú)腦石、龍須草、瞿麥、萹蓄、車前子、梔子、木香、萆薢、柴胡、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍等。
卞嵩京教授指出,由于本病證候錯(cuò)雜、變證百出、反復(fù)發(fā)作,治療需分別對(duì)待。如發(fā)病初期,正氣不虛,邪氣未盛,此時(shí)應(yīng)清熱利濕、化瘀解毒為主。若手術(shù)后,病人氣血虧虛,此時(shí)則以益氣養(yǎng)血為主,以清熱利濕、化瘀解毒為輔。若尿血明顯者,則以涼血止血為主,所謂“急則治其標(biāo)”也。卞嵩京教授更強(qiáng)調(diào),無(wú)論患者病情處于何期,辨證時(shí)需處處顧護(hù)胃氣,臨證尤其喜用玉米須調(diào)中健胃,且玉米須用于膀胱癌患者更有清熱利濕而不傷正氣之妙用[5]。此亦即劉民叔先生所謂“臨床辨證,不可拘于病之名,不可惑于病之因,必靈活運(yùn)用辨證論治,始為我中醫(yī)治療之特長(zhǎng)”[6]之良證。
3.1 選用達(dá)藥,守方不變卞嵩京教授嘗謂:“臨證處方,不管何病何證,均有其關(guān)鍵病因病機(jī),識(shí)得根本所在,選用達(dá)藥,則效如桴鼓,雖病程中變證叢生,我儕不可受其迷惑,謹(jǐn)守病機(jī),守方不變,處方稍作變動(dòng)以應(yīng)變證,如此方可標(biāo)本兼治。”
對(duì)膀胱癌患者而言,發(fā)病初期,正氣不虛,邪氣未盛,當(dāng)驅(qū)邪為主、扶正為輔,治宜清熱利濕、化瘀解毒、宣暢氣機(jī)為主,魚(yú)龍通淋湯主之。然而,隨著疾病發(fā)展,往往變證叢生,此時(shí)需謹(jǐn)守病機(jī),守方不變,同時(shí)針對(duì)變證而加減用藥。如小便淋漓難盡、疼痛者,需加強(qiáng)通淋止痛之品,藥如通草、金錢(qián)草、延胡索等;如尿血者,需加用涼血止血之品,藥如小薊、生地榆、生蒲黃等;如小腹脹滿者,需加強(qiáng)行氣消脹之品,藥如烏藥、厚樸、檳榔等;如腰膝酸軟者,則加強(qiáng)補(bǔ)腎壯腰之品,藥如淫羊藿、桑寄生、川牛膝等。
3.2 善用經(jīng)方,古方新用卞嵩京教授嘗嘆,自金元四大家以降,更有朱丹溪所謂“古方不治今病”之謬論出,迨至明清,中醫(yī)理論層出不窮,使得學(xué)者往往如墜霧里,茫茫然不知所云,于臨床實(shí)踐可謂鮮有佳論。因此,卞嵩京教授常教導(dǎo),“勤臨證,善讀書(shū),既要讀些理論,更需讀些臨床醫(yī)案,學(xué)習(xí)前人用藥經(jīng)驗(yàn),如此方可少走彎路”。卞嵩京教授強(qiáng)調(diào),事物有其永恒性,古方不僅可以治古病,更可治今病,然臨床時(shí)需要具體問(wèn)題具體分析,古方新用,如此才是中醫(yī)辨證施治之體現(xiàn)。
魚(yú)龍通淋湯由八正散、當(dāng)歸貝母苦參丸合白術(shù)木香散加減而來(lái)。其中,八正散出自《太平惠民和劑局方》,方有車前子、瞿麥、萹蓄、滑石、梔子、甘草、木通、大黃,有清熱瀉火、利水通淋之功。當(dāng)歸貝母苦參丸出自《金匱要略》,《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》有:“妊娠小便難,飲食如故,當(dāng)歸貝母苦參丸主之?!薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》貝母主“淋瀝邪氣,疝瘕”,苦參主“癥瘕積聚,黃疸,溺有余瀝,逐水”,《日華子本草》當(dāng)歸主“破惡血,養(yǎng)新血及主癥瘕”,三藥共奏化痰祛瘀利水之功。白術(shù)木香散出自《宣明論方》,方中白術(shù)、木香、豬苓、澤瀉、檳榔、陳皮等,治療“喘嗽腫滿,欲變成水病者,不能臥,不能食,小便閉”。卞嵩京教授稱此三方均為古方,合而化之,有清熱利濕、化瘀解毒、宣暢氣機(jī)之功,于膀胱癌治療效果頗佳,孰謂“古方不治今病”!
3.3 善用時(shí)方、地方草藥卞嵩京教授尊古而不排新,善用經(jīng)方,亦喜用時(shí)方、地方草藥,臨證主張采用魯迅先生的“拿來(lái)主義”,認(rèn)為凡是治療有效的療法、方藥均宜采取兼容并蓄的態(tài)度,有用則用之。
魚(yú)龍通淋湯即是明證。魚(yú)腦石,又名魚(yú)首石、魚(yú)枕骨,乃大黃魚(yú)或小黃魚(yú)的頭蓋骨中的耳石,有利尿通淋、清熱解毒、化石之功?!肚Ы鸱健酚小笆佐~(yú)頭石末,水服方寸匕,日三”,治療小便不通;《日華子本草》謂“取腦中枕燒為末,飲下治石淋”。而龍須草又名水通草、燈心草,盛產(chǎn)于江淮地區(qū),善于利尿通淋、瀉熱安神,民間亦常單用此藥以治療小便不利、腎炎水腫、心煩失眠等癥;《上海常用中草藥》明言其可“治小便不利,尿道發(fā)熱刺痛”;《安徽藥材》亦謂其“利濕熱,散風(fēng)火,治小便頻數(shù)短赤”。因此,卞嵩京教授于膀胱癌患者臨證處方時(shí),常以魚(yú)腦石、龍須草開(kāi)頭,此亦中醫(yī)“用藥如用兵”之例證。
任某,男,61 歲,2018年4月8日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤1月余。2018年3月27日病理檢查示(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,病理號(hào)H18-02586):膀胱腫瘤,低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌,局灶高級(jí)別?;颊呔芙^手術(shù)、放療、化療等治療,堅(jiān)持純中藥治療。癥見(jiàn):精神尚可,略感乏力,尿血已止,胃納尚可,大便溏薄,舌邊紅、苔黃膩,脈細(xì)滑。辨證為下焦?jié)駸狃龆?、膀胱氣化不利;治宜清熱利濕、化瘀解毒、宣暢氣機(jī);方選魚(yú)龍通淋湯加減。處方:魚(yú)腦石30 g,龍須草、熟地黃、茯苓、玉米須各15 g,山慈菇、穿山甲、澤瀉、瞿麥、炒梔子、苦參、浙貝母、木香、柴胡各9 g,蜈蚣、黃連各3 g,川牛膝12 g。10 劑,每天1 劑,水煎,早、晚飯后半小時(shí)服用。
2018年4月19日二診:服藥后,自覺(jué)神清氣爽,喝完藥后自覺(jué)頭發(fā)緊,能自行緩解,尿微黃,胃納大增,大便轉(zhuǎn)實(shí),舌邊紅、苔黃膩,脈細(xì)滑。處方:魚(yú)腦石30 g,龍須草、茯苓、玉米須、熟地黃各15 g,山慈菇、穿山甲、菊花、萹蓄、澤瀉、瞿麥、苦參、浙貝母、木香、柴胡各9 g,蜈蚣、黃連各3 g。10 劑,煎服方法同前。
2018年4月28日三診:服藥后,精神、體力都好,頭緊已松,小便暢利,大便偶有干結(jié),睪丸腫脹時(shí)作,口苦,舌邊紅、苔黃膩,脈細(xì)滑。處方:魚(yú)腦石30 g,龍須草、熟地黃、玉米須各15 g,山慈菇、穿山甲、萹蓄、生白芍、瞿麥、苦參、浙貝母、木香、柴胡、烏藥各9 g,蜈蚣、黃連各3 g。15 劑,每天1 劑,煎服方法同前。
2018年5月13日四診:服藥以來(lái),精神、體力都好,頭松未再緊,小便暢利,大便順暢,睪丸腫脹時(shí)作,口苦減輕,舌邊紅、苔黃膩,脈細(xì)滑。處方:魚(yú)腦石、白花蛇舌草各30 g,龍須草、熟地黃、玉米須各15 g,山慈菇、穿山甲、萹蓄、生白芍、瞿麥、苦參、浙貝母、木香、柴胡、烏藥各9 g,蜈蚣、黃連各3 g。15 劑,每天1 劑,煎服方法同前。
四診之后,患者每2 周定期復(fù)診,期間病情穩(wěn)定,精神、體力一直都好,大便由原來(lái)的干結(jié)逐漸變得順暢,小便暢利無(wú)阻,睪丸腫脹漸消。因此,效不更方,四診之后治療原則不變,處方只是微作調(diào)整。
2018年7月27日十診:訴近3 天來(lái)尿血頻多,時(shí)有條索狀物溺出。精神、體力尚可,胃納較減,夜寐夢(mèng)多,大便溏薄,口苦,苔黃膩,脈細(xì)滑。分析患者尿中條索狀物乃腫瘤物排出也。處方:魚(yú)腦石、白花蛇舌草各30 g,龍須草、熟地黃、玉米須各15 g,山慈菇、穿山甲、萹蓄、生白芍、瞿麥、人中黃、人中白、浙貝母、柴胡、烏藥各9 g,蜈蚣、黃連各3 g。15 劑,每天1 劑,煎服方法同前。
2018年8月11日十一診:患者訴十診以來(lái)尿血偶作,時(shí)有條索狀物溺出。精神、體力尚可,胃納仍不馨,夜寐夢(mèng)多,大便溏薄,口苦,苔黃膩,脈細(xì)滑。尿中仍有條索狀物排出,此乃邪有出路,而患者精神、體力都可,正氣尚足,治療原則不變。處方:魚(yú)腦石30 g,龍須草、玉米須、熟地黃各15 g,人參葉、山慈菇、穿山甲、萹蓄、生白芍、瞿麥、人中黃、浙貝母、柴胡、烏藥各9 g,蜈蚣、黃連各3 g。15 劑,每天1 劑,煎服方法同前。
2018年8月26日十二診:患者訴8月18日以來(lái)尿血漸少,溺出順暢,今尿血已止,精神、體力再有好轉(zhuǎn),腸鳴屁多,大便溏薄,胃納較減,苔黃膩,脈細(xì)滑。久用清熱利濕解毒之品,脾胃受戕,今加強(qiáng)健脾和胃之品。處方:魚(yú)腦石、茯苓各30 g,生白術(shù)90 g,龍須草、玉米須、熟地黃各15 g,人參葉、瞿麥、蟋蟀、益母草、川牛膝、木香、萆薢、炒神曲、炒麥芽、炒山楂各9 g,蠐螬、蜈蚣各3 g。15 劑,每天1 劑,煎服方法同前。
2018年9月10日十三診:上方服用2 劑,尿出大血塊1 枚,之后尿血未再出現(xiàn),精神、體力好轉(zhuǎn),腸鳴已止,大便轉(zhuǎn)實(shí),苔薄黃、膩苔較前減淡,脈細(xì)滑?;颊吣虺龃笱獕K1 枚而無(wú)所苦,此乃腫瘤物排出的表現(xiàn);腸鳴已止,大便轉(zhuǎn)實(shí),黃膩苔較前減淡,提示患者的脾胃功能得到恢復(fù)。處方:魚(yú)腦石、茯苓各30 g,龍須草、熟地黃、玉米須各15 g,生白術(shù)90 g,生人參葉、瞿麥、蟋蟀、人中白、木香、白芍、萆薢、炒神曲、炒麥芽、炒山楂各9 g,蠐螬、鼠婦各3 g。30 劑,每天1 劑,煎服方法同前。
患者堅(jiān)持服用中藥3年余,隨訪至2021年10月12日,生活質(zhì)量明顯提高,精神、體力一直尚可,大便通順,小便暢利,胃納可,夜寐尚可,病情穩(wěn)定,仍在服用中藥治療中。
按:膀胱癌多見(jiàn)于中老年人,其發(fā)生發(fā)展總體是由虛致實(shí),因?qū)嵏摚搶?shí)夾雜的過(guò)程。由于證候復(fù)雜多變,治療也需分期分階段。本患者發(fā)病初期,正氣未傷,邪氣方盛,故治宜大劑量清熱利濕、化瘀解毒、宣暢氣機(jī)之品,以期驅(qū)邪外出。待得條索狀物、血塊排出,此乃腫瘤隨溺而出,溺出而小便暢利,佳兆也,邪有出路則正氣方可得以保護(hù)。然大劑清熱利濕、化瘀解毒之品用久,加之年老病加,難免傷及脾胃,故患者十一診之后胃納較減、大便溏薄,此時(shí)需加強(qiáng)健脾和胃之藥,卞嵩京教授喜用生白術(shù),緣白術(shù)除健脾實(shí)脾之外,更可利小便,此則常被人忽視?!秱摗芬痍愝餃ㄔ疲骸靶”惝?dāng)利,尿如皂莢汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也?!笨芍↑S疸者當(dāng)利小便,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白術(shù)“主痙疸”,《新修本草》更是明言白術(shù)“利小便”。重用生白術(shù)90 g,健脾之力倍增,其利小便之功亦增,于膀胱癌患者脾虛濕盛之證頗為允妥。
卞嵩京教授亦喜用白芍,后世本草咸謂白芍酸收斂陰、養(yǎng)血柔肝,不知張仲景用芍藥之秘,《傷寒雜病論》用芍藥者64 方,或合桂枝,或合附子,或合利小便藥,或合破瘀血藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》載芍藥“主邪氣腹痛,除血痹,破堅(jiān)積寒熱疝瘕,止痛,利小便”,《名醫(yī)別錄》載芍藥“通順血脈,緩中,散惡血,逐賊血,去水氣,利膀胱”,可知芍藥有破瘀、止痛、利小便之功。用之于膀胱癌患者可謂專病專藥也。由此益知,卞嵩京教授用藥一以古醫(yī)經(jīng)為正宗也。