國(guó)外常用基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具及其對(duì)我國(guó)的啟示

劉力滴，廖曉陽(yáng)*，趙茜，郭一銘，文雨琪，劉長(zhǎng)明，方湘

1.610041 四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心

2.610041 四川省成都市第七人民醫(yī)院感染性疾病科

基層醫(yī)療服務(wù)（primary health care，PHC）是衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，其質(zhì)量關(guān)系到分級(jí)診療制度建設(shè)［1］，也是建立可持續(xù)、可獲得和公平衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)鍵［2］，影響著居民健康水平［2］。國(guó)際上許多研究均證實(shí)良好的PHC 對(duì)改善健康結(jié)局有重要的促進(jìn)作用［3］，不斷提高PHC 質(zhì)量是國(guó)際優(yōu)先事項(xiàng)［4］。準(zhǔn)確而全面地評(píng)價(jià)PHC 質(zhì)量是其質(zhì)量提升的“基石”，但我國(guó)尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)體系［5］，國(guó)外雖然已經(jīng)開發(fā)了許多評(píng)估PHC 質(zhì)量的工具，但不同PHC 評(píng)價(jià)工具的評(píng)價(jià)內(nèi)容及結(jié)果存在較大差異，了解各工具內(nèi)容、應(yīng)用情況、優(yōu)勢(shì)及不足是合理選擇工具的基礎(chǔ)。因此，本文旨在對(duì)目前國(guó)際上常用的PHC質(zhì)量評(píng)價(jià)工具起源、特點(diǎn)、內(nèi)容、應(yīng)用情況及不足進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)選擇和構(gòu)建適宜的PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具提供參考。

1 國(guó)外常用PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具介紹及其應(yīng)用

基于實(shí)際應(yīng)用中評(píng)價(jià)側(cè)重點(diǎn)不同，可將目前國(guó)際上常用的PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具分為四類，包括：一是基于PHC 內(nèi)涵的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，如質(zhì)量和結(jié)果框架（quality and outcomes framework，QOF）［6］；二是強(qiáng)調(diào)PHC 功能特征的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，如歐洲基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和成本（Quality and Costs of Primary Care，QUALICOPC）［7］；三是基于需方和/或供方感知的PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，如全科醫(yī)生評(píng)估問卷（General Practice Assessment Questionnaire，GPAQ）［4］等；四是其他針對(duì)特定疾病的工具或指標(biāo)體系，如全科醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（Standards for General Practices）等。

1.1 基于PHC 內(nèi)涵的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具——QOF

此類工具從PHC 內(nèi)容出發(fā)，評(píng)價(jià)內(nèi)容囊括了PHC和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)不同服務(wù)內(nèi)容的特點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.1.1 簡(jiǎn)介：QOF 是英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生局2004 年基于循證原則建立的按績(jī)效付費(fèi)模型［6］，是目前世界上應(yīng)用時(shí)間最久、影響力最大的基層醫(yī)療按績(jī)效付費(fèi)模型［8］，也是一種獎(jiǎng)勵(lì)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的全科醫(yī)生的制度。QOF 也是全科醫(yī)療服務(wù)合同的基本組成部分［8］，其本質(zhì)是以信息技術(shù)為支撐，財(cái)務(wù)激勵(lì)為核心，將PHC 質(zhì)量通過臨床、公共衛(wèi)生和患者體驗(yàn)等領(lǐng)域指標(biāo)量化得分，并直接影響全科醫(yī)生績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，從而推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)質(zhì)量改進(jìn)［8］。各領(lǐng)域指標(biāo)和分值（權(quán)重）會(huì)根據(jù)服務(wù)提供的實(shí)際需要定期更新，利益相關(guān)者參與指標(biāo)測(cè)定，并對(duì)外征求意見，指標(biāo)開發(fā)過程公開、透明。2004—2008年每?jī)赡旮乱淮危?008 年后每年更新，目前已更新到QOF 2022/23 版［9］，患者體驗(yàn)領(lǐng)域新增了質(zhì)量改進(jìn)類別。

1.1.2 內(nèi)容：QOF 2022/23 版涉及臨床、公共衛(wèi)生、患者體驗(yàn)、信息記錄和系統(tǒng)四大領(lǐng)域55 個(gè)指標(biāo)：臨床領(lǐng)域由13 種慢性病的初步診斷和/或連續(xù)管理指標(biāo)，以及疫苗接種和臨終關(guān)懷2 類組成，共15 類42 個(gè)指標(biāo)；公共衛(wèi)生領(lǐng)域由宮頸癌篩查了1 類2 個(gè)指標(biāo)組成；患者體驗(yàn)領(lǐng)域由患者可及性和質(zhì)量改進(jìn)2 類6 個(gè)指標(biāo)組成；信息記錄和系統(tǒng)5 個(gè)指標(biāo)，主要涉及新型冠狀病毒感染疫情監(jiān)測(cè)記錄上報(bào)、轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)和全科醫(yī)學(xué)智能平臺(tái)的使用等［9］。四大領(lǐng)域指標(biāo)數(shù)據(jù)可通過支付計(jì)算分析系統(tǒng)（payment calculation and analysis system，PCAS）自動(dòng)從電子病歷提取或手動(dòng)輸入，PCAS 根據(jù)各指標(biāo)權(quán)重及其達(dá)標(biāo)百分比計(jì)算得分，從而進(jìn)行PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)勵(lì)，分值越高代表全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量越好，則全科醫(yī)生得到的獎(jiǎng)勵(lì)越高［10］。

1.1.3 應(yīng)用和不足：QOF 指標(biāo)可通過PCAS 系統(tǒng)自動(dòng)提取，更新及時(shí)、高效，且避免了增加提供者負(fù)擔(dān)和成本。QOF 評(píng)價(jià)服務(wù)應(yīng)用范圍廣泛，但其指標(biāo)集中于管理過程和結(jié)果［9］，對(duì)服務(wù)提供必備的資源配置等結(jié)構(gòu)指標(biāo)關(guān)注較少，且大多研究選取某領(lǐng)域具體服務(wù)內(nèi)容指標(biāo)進(jìn)行PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)，如側(cè)重于臨床領(lǐng)域的常見慢性病指標(biāo)或公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的某1～2 個(gè)維度。此外，QOF 各領(lǐng)域指標(biāo)及其權(quán)重或達(dá)標(biāo)閾值均是基于英國(guó)實(shí)際需求制定的，可能不適用于其他國(guó)家。目前已經(jīng)有大量研究分析了QOF 利弊，發(fā)現(xiàn)其對(duì)特定疾病診療質(zhì)量有中短期提升作用，但在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域存在局限性與“副作用”［11］，如其作為單一疾病指標(biāo)無(wú)法滿足目前多種復(fù)雜問題患者的需求［12］，降低了臨床自主性［13］，可導(dǎo)致財(cái)政消耗巨大等，但若取消該制度，服務(wù)質(zhì)量是否下降又將是巨大隱患，目前沒有證據(jù)證明QOF 較其他提高PHC 質(zhì)量的方法更具成本效益［12］。2016 年起，蘇格蘭及英格蘭某些地區(qū)已不再使用QOF 評(píng)估系統(tǒng)，2019—2020 年QOF 在威爾士也被取代［10］。

1.2 基于PHC 功能特征的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具

該類工具強(qiáng)調(diào)PHC 基本特征的實(shí)現(xiàn)，如首診、可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性。

1.2.1 基層醫(yī)療服務(wù)評(píng)估工具（Primary Care Assessment Tools，PCAT）

1.2.1.1 簡(jiǎn)介：1998 年，美國(guó)約翰霍普金斯初級(jí)保健政策中心基于PHC 屬性和特征的理論框架及美國(guó)“醫(yī)療管理學(xué)之父” DONABEDIAN 提出的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果（structure process outcome，SPO）服務(wù)質(zhì)量評(píng)估模型開發(fā)了PCAT，旨在衡量PHC 范圍和質(zhì)量的實(shí)現(xiàn)情況［14］。

1.2.1.2 內(nèi)容：PCAT衡量了首診（利用和可及性）、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性（轉(zhuǎn)診和信息系統(tǒng)）及綜合性（可提供的服務(wù)和實(shí)際接受的服務(wù)）4 個(gè)核心維度，以及以人及家庭為中心、社區(qū)導(dǎo)向及文化背景勝任能力與交流3 個(gè)衍生維度［14］。目前，PCAT 有兒童版（55 個(gè)條目）、成人版（87 個(gè)條目，僅用于18 歲以上）及提供者版（77 個(gè)條目）版本，且均已被驗(yàn)證具有有效性和可靠性，這些PCAT 版本能發(fā)現(xiàn)各種類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在PHC 方面的差異［14］。

1.2.1.3 應(yīng)用和不足：MALOUIN 等［15］比較當(dāng)時(shí)主要的PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具后認(rèn)為，PCAT 更貼切國(guó)際公認(rèn)的以功能為導(dǎo)向的PHC 定義，是目前較為系統(tǒng)、完善的PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。加拿大、中國(guó)、馬拉維等不同發(fā)展水平國(guó)家的學(xué)者將PCAT 本土化用于評(píng)價(jià)本國(guó)PHC 服務(wù)質(zhì)量，均顯示了滿意的信效度，驗(yàn)證了PCAT 跨文化使用的可靠性［14］。PCAT 可用于PHC 不同服務(wù)對(duì)象［16］或服務(wù)提供者［17］視角下PHC 服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，也可用于PHC 具體服務(wù)內(nèi)容的質(zhì)量評(píng)價(jià)，如兒童保健［18］、口腔健康［19］等，或基于PCAT 了解影響PHC 質(zhì)量的因素［20］或與癌癥篩查［21］、疫苗接種［22］、住院［23］等服務(wù)利用的關(guān)系。2000 年，PCAT 被引入中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，PCAT 在我國(guó)本土化后進(jìn)行供方（全科醫(yī)生）［24］及需方［25］視角評(píng)價(jià)均顯示出較好的信效度，整體模型可靠，個(gè)別維度（如首診）需要進(jìn)一步修訂和驗(yàn)證。我國(guó)學(xué)者已運(yùn)用PCAT 對(duì)上海市［26］、廣東省［20］、吉林省［27］、山西?。?8］等地區(qū)的PHC 質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，PCAT 在我國(guó)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富。需要注意的是，PCAT 各版本指標(biāo)皆多、評(píng)估時(shí)間長(zhǎng)，本土化使用時(shí)需注意個(gè)別維度的適用性；使用PCAT 只能了解PHC 質(zhì)量各維度及整體相對(duì)水平，由于PCAT 沒有規(guī)定界限閾值，不能對(duì)PHC 質(zhì)量進(jìn)行定性評(píng)價(jià)。

1.2.2 QUALICOPC

1.2.2.1 簡(jiǎn)介：2010 年，為比較35 個(gè)國(guó)家的PHC 質(zhì)量、成本和公平性，基于SPO 模型和已有的PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（包括PCAT）開發(fā)了QUALICOPC［7，29］；然后研究者又采用QUALICOPC 進(jìn)行了分層橫斷面調(diào)查，該調(diào)查從每個(gè)國(guó)家隨機(jī)抽樣220 名全科醫(yī)生（每個(gè)機(jī)構(gòu)只抽1 名）及該全科醫(yī)生的10 名患者（共2 200 名），然后進(jìn)行大數(shù)據(jù)匯總、綜合分析比較35 個(gè)國(guó)家PHC 在質(zhì)量、成本和公平性方面的表現(xiàn)［29］，QUALICOPC 該實(shí)證研究數(shù)據(jù)多源、信度高，證據(jù)質(zhì)量高。

1.2.2.2 內(nèi)容：QUALICOPC 考慮了各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生背景的差異，將PHC 劃分為系統(tǒng)、服務(wù)提供、患者感受3個(gè)層面［7］，其內(nèi)容包括全科醫(yī)生問卷、患者體驗(yàn)問卷、患者價(jià)值觀問卷及機(jī)構(gòu)特征問卷四部分，患者價(jià)值觀問卷即患者認(rèn)為重要的方面，是對(duì)患者體驗(yàn)問卷的補(bǔ)充，用以權(quán)衡后者的答案［29］。QUALICOPC 從7 個(gè)維度了解醫(yī)患對(duì)PHC 質(zhì)量的評(píng)價(jià)——可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、質(zhì)量、公平性、效率，全科醫(yī)生問卷主要集中在結(jié)構(gòu)和服務(wù)過程評(píng)價(jià)，患者體驗(yàn)問卷側(cè)重于服務(wù)過程和結(jié)果評(píng)價(jià)［29］。

1.2.2.3 應(yīng)用和不足：QUALICOPC 覆蓋范圍比QOF 更廣，被廣泛用于不同國(guó)家（包括我國(guó)）患者和/或醫(yī)生視角下PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)［30-33］，體現(xiàn)以人為中心、以需求為導(dǎo)向的服務(wù)理念，實(shí)現(xiàn)專業(yè)人員的“內(nèi)行”評(píng)價(jià)，又可基于供需雙方雙重視角綜合評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)兩者對(duì)PHC功能特征評(píng)價(jià)的一致性。另外，基于QUALICOPC 中患者價(jià)值觀問卷和患者體驗(yàn)問卷既可以識(shí)別患者認(rèn)為重要的方面，又可基于“患者價(jià)值觀”調(diào)整“患者體驗(yàn)”結(jié)果［33］，還可檢驗(yàn)PHC 質(zhì)量是否滿足患者期望及其滿足程度，發(fā)現(xiàn)其質(zhì)量“短板”［34］。此外，還有研究基于QUALICOPC 分析PHC 質(zhì)量影響因素［35］或與患者信任程度、患者自強(qiáng)能力［36］、醫(yī)療支出［37］等其他方面的關(guān)系。QUALICOPC 應(yīng)用停留在初步的信息調(diào)查與分析階段，缺乏健康結(jié)果的客觀評(píng)價(jià)和質(zhì)量改進(jìn)［7，29］。QUALICOPC 指標(biāo)多且答案多選較多［29］、評(píng)估時(shí)間長(zhǎng)，近幾年開始在我國(guó)使用，需注意某些指標(biāo)適應(yīng)性問題［30］，如連續(xù)性、協(xié)調(diào)性指標(biāo)中“患者出院后，通常需要多久你才會(huì)收到患者最常去醫(yī)院的出院報(bào)告”。QUALICOPC 只能了解各維度相對(duì)水平，沒有規(guī)定界限閾值，不能對(duì)PHC 整體質(zhì)量進(jìn)行定性評(píng)價(jià)。

1.2.3 世界衛(wèi)生組織基層醫(yī)療服務(wù)評(píng)估工具（the WHO Primary Care Evaluation Tool，PCET）

1.2.3.1 簡(jiǎn)介：為了解PHC 改革進(jìn)展、提高整個(gè)PHC系統(tǒng)的性能和成本效益、使居民接近更適當(dāng)和更具反應(yīng)性（新衛(wèi)生需求）的保健服務(wù)［38］，2010 年世界衛(wèi)生組織基于衛(wèi)生保健系統(tǒng)4 項(xiàng)功能（管理、資源、財(cái)政和服務(wù)提供）及良好的PHC 4 個(gè)關(guān)鍵特征（可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和綜合性）構(gòu)建了PCET［38］。

1.2.3.2 內(nèi)容：PCET 由3 個(gè)獨(dú)立的問卷組成：關(guān)于國(guó)家PHC 政策和結(jié)構(gòu)情況的問卷、全科醫(yī)生問卷和患者問卷［38］。國(guó)家問卷（54 個(gè)問題）包括PHC 政策優(yōu)先事項(xiàng)、立法和規(guī)劃、專業(yè)人才數(shù)量和分布、培訓(xùn)和教育、衛(wèi)生籌資與協(xié)調(diào)，此外還包括一個(gè)附件，涉及人才供給、資金來源、衛(wèi)生預(yù)算和支出等14 個(gè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)問題。全科醫(yī)生問卷（54 個(gè)問題）包括全科醫(yī)生基本信息、診所覆蓋的患者范圍和人數(shù)、工作量和執(zhí)業(yè)人員、可及性、質(zhì)量改進(jìn)和研究、就業(yè)和收入、協(xié)調(diào)和團(tuán)隊(duì)合作等?；颊邌柧恚?5 個(gè)問題）包括患者基本信息、就診頻率和服務(wù)的連續(xù)性、服務(wù)付費(fèi)，患者對(duì)PHC 可及性、響應(yīng)性和質(zhì)量評(píng)價(jià)，以及對(duì)PHC 提供者之間合作的看法。

1.2.3.3 應(yīng)用和不足：土耳其、伊朗等國(guó)家（主要是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型改革的發(fā)展中國(guó)家）應(yīng)用PCET 對(duì)本國(guó)PHC 進(jìn)行評(píng)價(jià)［39-40］。與PCAT 和QUALICOPC 相比，PCET 的優(yōu)點(diǎn)在于考慮了質(zhì)量改進(jìn)，但同QUALICOPC和PCAT 一樣，PCET 也存在指標(biāo)多、評(píng)估時(shí)間長(zhǎng)、只能了解質(zhì)量相對(duì)水平、本土化使用時(shí)存在適用性等問題。

1.3 基于需方和/或供方感知的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具

基于需方感知的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具強(qiáng)調(diào)以患者為中心的服務(wù)理念，基于供方感知的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具可實(shí)現(xiàn)專業(yè)“內(nèi)行”評(píng)價(jià)，兩者聯(lián)合使用可進(jìn)行綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)或洞察供方與需方的觀點(diǎn)及差異。雖然上述提到的PCAT、QUALICOPC 及PCET 也基于醫(yī)生和患者視角，但這只是其特點(diǎn)之一，其主要強(qiáng)調(diào)PHC 特征功能的實(shí)現(xiàn)，故未將其劃分到該類別。

1.3.1 全科醫(yī)生評(píng)估問卷（GPAQ）

1.3.1.1 簡(jiǎn)介：GPAQ 是英國(guó)于1997 年基于當(dāng)時(shí)世界上最佳的PHC 評(píng)價(jià)問卷——美國(guó)開發(fā)的基層醫(yī)療評(píng)估調(diào)查（Primary Care Assessment Survey，PCAS）逐步開發(fā)的。PCAS 衡量可及性、連續(xù)性、整合性、全面性（患者的背景知識(shí)、預(yù)防性咨詢）、臨床互動(dòng)性（醫(yī)患溝通、體檢的徹底性）、人際治療和信任7 個(gè)領(lǐng)域，對(duì)評(píng)估不同衛(wèi)生系統(tǒng)、不同人群［41］、不同醫(yī)生［42］的服務(wù)質(zhì)量，患者依從性、滿意度、健康狀況等［43］及預(yù)測(cè)患者是否會(huì)更換基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)［44］均靈敏。1997 年，英國(guó)與波士頓健康研究所合作，將PCAS 修改為從患者視角評(píng)價(jià)PHC 質(zhì)量的簡(jiǎn)易工具——全科醫(yī)學(xué)評(píng)估調(diào)查（General Practice Assessment Survey，GPAS），即GPAQ 第一版［45］，用于英國(guó)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。2002 年，GPAS 被推薦作為QOF 在患者體驗(yàn)領(lǐng)域的補(bǔ)充，但因公認(rèn)GPAS冗長(zhǎng)，無(wú)法確保最佳響應(yīng)，故將其修改為GPAQ［4］。2013 年，英國(guó)全科醫(yī)學(xué)委員會(huì)出臺(tái)了新法規(guī)，要求定期重新驗(yàn)證GPAQ 的有效性，為滿足該要求及英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系其他調(diào)查要求的患者體驗(yàn)（如預(yù)約難易程度等），開發(fā)了新版本GPAQ（GPAQ-Revalidation，GPAQ-R）。現(xiàn)在，每5 年重新進(jìn)行一次患者調(diào)查以驗(yàn)證GPAQ 的有效性，目前使用的是GPAQ-R2［46］。

1.3.1.2 內(nèi)容：GPAQ 目的是評(píng)估患者在就診中和就診后對(duì)PHC 的感覺及其如何應(yīng)對(duì)自己的問題或疾病，GPAQ 的評(píng)估內(nèi)容包括服務(wù)可及性、接待員的幫助程度、服務(wù)連續(xù)性、醫(yī)生溝通技能、患者咨詢后對(duì)問題或疾病的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)能力（自強(qiáng)能力），以及總體滿意度［47］。

1.3.1.3 應(yīng)用和不足：GPAQ 已被廣泛用于全科醫(yī)療質(zhì)量調(diào)查，被中國(guó)、泰國(guó)［47］、日本［48］等多個(gè)國(guó)家翻譯成本國(guó)語(yǔ)言，并驗(yàn)證了GPAQ 可作為本國(guó)患者評(píng)價(jià)PHC質(zhì)量的工具。GPAQ-R2 可能會(huì)減少全科醫(yī)生和機(jī)構(gòu)為滿足各種監(jiān)管要求而需進(jìn)行的調(diào)查次數(shù)。GPAQ 側(cè)重于PHC 服務(wù)過程和結(jié)果評(píng)價(jià)，缺乏相關(guān)結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)［46］。另外需要注意的是，GPAQ 單從患者視角評(píng)價(jià)PHC 質(zhì)量，可能不夠全面、客觀。

1.3.2 歐洲全科醫(yī)生患者評(píng)估工作組件（European Task Force on Patient Evaluations of General Practice，EUROPEP）

1.3.2.1 簡(jiǎn)介：為了能對(duì)歐洲不同醫(yī)療體系國(guó)家PHC 質(zhì)量進(jìn)行國(guó)際比較，也旨在為全科醫(yī)學(xué)、機(jī)構(gòu)、政策制定者提供反饋，1995—1999 年由研究者和全科醫(yī)生組成的國(guó)際聯(lián)合會(huì)開發(fā)了EUROPEP［49］。

1.3.2.2 內(nèi)容：EUROPEP 共23 個(gè)條目，包括3 個(gè)組成部分：（1）關(guān)鍵指標(biāo)，包括關(guān)系和溝通、醫(yī)療服務(wù)、信息和支持、連續(xù)性與合作、服務(wù)組織（隨訪與設(shè)施設(shè)備）；（2）特定滿意度領(lǐng)域的指標(biāo)，包括就診、預(yù)約和可及性、醫(yī)生特征、服務(wù)中心條件及所提供的服務(wù)；（3）患者信息，包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)和健康數(shù)據(jù)、態(tài)度［49］。1.3.2.3 應(yīng)用和不足：EUROPEP 從專業(yè)和管理的角度補(bǔ)充了對(duì)PHC 專業(yè)業(yè)績(jī)的評(píng)估。目前，EUROPEP 已被翻譯成丹麥語(yǔ)、法語(yǔ)、意大利語(yǔ)、葡萄牙語(yǔ)等多種不同語(yǔ)言版本，并被驗(yàn)證了跨文化使用的可靠性［49］。EUROPEP 主要用于了解患者對(duì)PHC 服務(wù)質(zhì)量的滿意度及其與國(guó)家經(jīng)濟(jì)實(shí)力、費(fèi)用支出的關(guān)系［50］，還可用于特定疾病患者對(duì)PHC 服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)［51］，也有研究采用EUROPEP 評(píng)價(jià)衛(wèi)生系統(tǒng)轉(zhuǎn)型前后患者滿意度的變化［52］。EUROPEP 常被用作患者滿意度測(cè)量工具，側(cè)重于評(píng)價(jià)主觀感知的滿意度，缺少客觀結(jié)果指標(biāo)。

1.3.3 醫(yī)療衛(wèi)生提供者和系統(tǒng)的患者評(píng)估（The Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems，CAHPS）

1.3.3.1 簡(jiǎn)介：CAHPS 是1995 年美國(guó)衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理局為了解醫(yī)療服務(wù)方面的患者體驗(yàn)而開發(fā)的，并逐漸擴(kuò)展到為解決一系列衛(wèi)生保健服務(wù)和環(huán)境問題，以滿足患者、服務(wù)購(gòu)買者、健康計(jì)劃、提供者和政策制定者的不同需求，其主要被應(yīng)用于全美范圍內(nèi)［53］。

1.3.3.2 內(nèi)容：CAHPS 包括患者對(duì)服務(wù)提供者（包括家庭醫(yī)療）的滿意度、特定健康狀況方面的體驗(yàn)（如癌癥、精神衛(wèi)生）、參加有關(guān)健康計(jì)劃（包括基于家庭和社區(qū)的服務(wù)）的體驗(yàn)及特定機(jī)構(gòu)體驗(yàn)（如急診科、兒童醫(yī)院、透析中心等）共14 類調(diào)查項(xiàng)目。CAHPS 每5 年修訂一次，目前是第5 版（CAHPS V）。除延續(xù)既往CAHPS 工作外，CAHPS V還包括進(jìn)一步了解患者在患者安全、服務(wù)協(xié)調(diào)、共同決策和患者參與方面的體驗(yàn)［53］。

1.3.3.3 應(yīng)用和不足：CAHPS 中的14 類調(diào)查均被廣泛運(yùn)用。其中，有研究利用CAHPS 調(diào)查家庭醫(yī)療患者體驗(yàn)，將患者體驗(yàn)和過程措施作為對(duì)家庭醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容，并分析家庭醫(yī)生特征對(duì)服務(wù)質(zhì)量的影響［54］。也有研究利用CAHPS 調(diào)查患者在社區(qū)衛(wèi)生中心就診過程中對(duì)臨床醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)的滿意度［55］。CAHPS 的特點(diǎn)在于制定了標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查實(shí)施策略，每類調(diào)查均有相應(yīng)的指南，其調(diào)查內(nèi)容、格式、數(shù)據(jù)收集方案、統(tǒng)計(jì)分析及報(bào)告方法均是標(biāo)準(zhǔn)化的［56］，該方式確保了調(diào)查質(zhì)量、一致性及可比性（縱向和橫向），有助于同類型機(jī)構(gòu)的比較和改善醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)調(diào)查結(jié)果是公開的，可供患者、購(gòu)買者等評(píng)估和選擇，以及有利于政策制定者進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)化。

1.4 其他質(zhì)量評(píng)價(jià)工具

1.4.1 全科醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1991 年，澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)開發(fā)了全科醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第1 版［57］，其是在與全科醫(yī)生、護(hù)士、患者、管理者、技術(shù)專家及其他利益相關(guān)者進(jìn)行“多輪利益相關(guān)者研討”，三輪公眾咨詢，三輪測(cè)試和試點(diǎn)調(diào)查后形成的［57］。目前最新版本為2022年2 月更新的第5 版，與全科醫(yī)生薪酬激勵(lì)機(jī)制掛鉤。澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)對(duì)第5 版結(jié)構(gòu)進(jìn)行了修訂，修訂后的全科醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)聚焦結(jié)果和患者而不是過程，刪除了重復(fù)指標(biāo)并合并了相似主題的指標(biāo)，第5 版較第4 版減少了14 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，降低了質(zhì)量評(píng)估成本和負(fù)擔(dān)［57］。全科醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第5 版共有核心板塊、質(zhì)量改進(jìn)板塊和全科診療板塊3 個(gè)版塊，涵蓋了5 部分，即機(jī)構(gòu)管理、物理因素，機(jī)構(gòu)服務(wù)，患者權(quán)利和需求，安全，質(zhì)量改進(jìn)和教育［57］。全科醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第5 版板塊化后方便單獨(dú)更新各版塊，也使得該標(biāo)準(zhǔn)適用于其他醫(yī)療環(huán)境（如核心和質(zhì)量改進(jìn)2 個(gè)版塊與所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)，全科診療板塊可以調(diào)整后適應(yīng)其他醫(yī)療環(huán)境特定需求）。

1.4.2 針對(duì)注意力缺陷/多動(dòng)障礙（attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）的基層醫(yī)療服務(wù)提供者問卷（ADHD Questionnaire for Primary Care Providers，AQPCP）：2008 年，美國(guó)為評(píng)估PHC 提供者對(duì)參與ADHD 評(píng)估和治療相關(guān)的臨床活動(dòng)在基層醫(yī)療中的適宜性和可行性的看法而開發(fā)了AQ-PCP，該問卷是在回顧了美國(guó)兒科醫(yī)師學(xué)會(huì)《多動(dòng)癥治療指南》、有關(guān)PHC提供者在ADHD 兒童診療中的作用的研究及PHC 提供者焦點(diǎn)小組訪談基礎(chǔ)上形成的［58］，共24 個(gè)條目，各條目均涉及與ADHD 評(píng)估和治療相關(guān)的臨床活動(dòng)。AQPCP 有特定使用場(chǎng)景，且需要對(duì)PHC 提供者進(jìn)行額外培訓(xùn)，還需要基于機(jī)構(gòu)的資源以協(xié)助學(xué)校與精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的溝通和合作［58］。

2 國(guó)外常用PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具比較分析

國(guó)外常用PHC 服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具各有異同，各有所長(zhǎng)?？傮w上看，這些工具均是基于對(duì)當(dāng)時(shí)國(guó)情和社會(huì)背景的考量，基于一定的PHC 與質(zhì)量?jī)?nèi)涵理論框架而形成的。在評(píng)估內(nèi)容方面，其指標(biāo)總體上不外乎宏觀、中觀、微觀3 個(gè)層面，即PHC 服務(wù)提供所必備的資源配置等結(jié)構(gòu)指標(biāo)、提供PHC 服務(wù)的過程指標(biāo)及其結(jié)果指標(biāo)，如QUALICOPC 和PCAT。但并非所有PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具均全面系統(tǒng)地基于SPO 指標(biāo)，且其指標(biāo)所體現(xiàn)的內(nèi)容各有側(cè)重，如QOF 各指標(biāo)主要體現(xiàn)PHC 服務(wù)內(nèi)容的過程和結(jié)果。在評(píng)估視角方面，有突出以人為中心的患者視角，如GPAQ、EUROPEP；基于利益相關(guān)者多重視角的QUANLICOPC 和PCAT。在評(píng)估時(shí)長(zhǎng)及可操作性方面，指標(biāo)系統(tǒng)化、覆蓋全面的PHC 服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具不可避免地會(huì)面臨評(píng)估時(shí)間較長(zhǎng)、可操作性降低的問題，如QUALICOPC、PCAT 和PCET，實(shí)際應(yīng)用時(shí)可根據(jù)研究目的進(jìn)行平衡。此外，上述質(zhì)量評(píng)價(jià)工具還有其他方面的特點(diǎn)，如考慮了質(zhì)量改進(jìn)的QOF、PCET和全科醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)內(nèi)容基于循證證據(jù)或?qū)嶋H需求調(diào)整和定期更新的QOF、CAHPS 及全科醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，具有標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查實(shí)施策略的CAHPS，依托信息化技術(shù)自動(dòng)提取指標(biāo)數(shù)據(jù)的QOF（表1）。

表1 國(guó)外常用PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具比較Table 1 Comparison of common foreign quality evaluation tools of primary health care

從工具的開發(fā)時(shí)間線來看，以上PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具主要集中在兩個(gè)階段：第一個(gè)階段是1991—1999 年，第二個(gè)階段是2004—2010 年。在第一階段，工具開發(fā)更加密集，該階段開發(fā)的PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具更側(cè)重于第三類——基于需方和/或供方感知的質(zhì)量評(píng)價(jià)，美國(guó)、英國(guó)及歐洲多個(gè)國(guó)家均開發(fā)了相應(yīng)的工具。更為重要的是美國(guó)在1998 年開發(fā)了首個(gè)強(qiáng)調(diào)PHC 功能特征的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具——PCAT。在第二階段，工具種類多樣化，基本囊括了四類，近期熱點(diǎn)側(cè)重于強(qiáng)調(diào)PHC 功能特征和基于利益相關(guān)者多重視角的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具——QUALICOPC、PCET。從工具的開發(fā)國(guó)家和地區(qū)來看，美國(guó)、英國(guó)及歐洲在這兩個(gè)階段均做出了很多貢獻(xiàn)，尤其是美國(guó)，既有基于需方和/或供方感知的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，又有強(qiáng)調(diào)PHC 功能特征的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，還有針對(duì)特定疾病的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。

3 對(duì)我國(guó)構(gòu)建PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的啟示

我國(guó)關(guān)于PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究暫處于初期探索階段，尚未形成統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)體系［5］。構(gòu)建適宜的PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是開展PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)研究的前提，也是進(jìn)行質(zhì)量控制和提升的“基石”。本文在借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，就我國(guó)構(gòu)建PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)體系提出以下參考意見。

3.1 PHC 質(zhì)量概念與內(nèi)涵的界定

PHC 和質(zhì)量本身內(nèi)涵豐富，涉及多層次、多維度，目前學(xué)界對(duì)于PHC和質(zhì)量的內(nèi)涵沒有達(dá)成一致的結(jié)論。研究顯示這種對(duì)PHC 質(zhì)量理解的差異也是造成PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法不同的主要原因之一［59］。國(guó)際上更加公認(rèn)PHC 核心維度特征的定義，認(rèn)為國(guó)家初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的實(shí)力取決于其衛(wèi)生體系背景下PHC 核心維度的綜合發(fā)展程度［60］。我國(guó)PHC 強(qiáng)調(diào)服務(wù)內(nèi)容范圍的同時(shí)，也越來越重視其特征功能的實(shí)現(xiàn)。因此，在構(gòu)建我國(guó)PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具時(shí)應(yīng)注意這種內(nèi)涵的轉(zhuǎn)變。但不論基于何種內(nèi)涵，構(gòu)建指標(biāo)時(shí)均應(yīng)清楚描述所使用的定義及理由，便于后續(xù)研究比較。

3.2 基于科學(xué)合理的質(zhì)量評(píng)價(jià)模型

目前，SPO 模型是較為經(jīng)典的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)模型，且研究表明SPO 模型適用于PHC 系統(tǒng)［60］。將PHC 分解為結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三層次：結(jié)構(gòu)層次是PHC 良好運(yùn)作的基本條件，包括相關(guān)政策法規(guī)和財(cái)力、人力、物力等指標(biāo)；過程層次指PHC 服務(wù)過程相關(guān)特征，包括可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和綜合性；結(jié)果層次是PHC產(chǎn)生的結(jié)果，如滿意度、健康狀態(tài)、醫(yī)療費(fèi)用等［61］。我國(guó)研究者自行設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)較碎片化，缺乏系統(tǒng)性，更關(guān)注達(dá)標(biāo)率、控制率等結(jié)果指標(biāo)［5］，而結(jié)構(gòu)、過程指標(biāo)關(guān)注不足，且不說結(jié)構(gòu)和過程指標(biāo)也是服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)容，結(jié)果指標(biāo)也受結(jié)構(gòu)和過程指標(biāo)的影響［62］，如受限于專業(yè)人員、基本設(shè)備設(shè)施、基本藥物供應(yīng)等軟硬件條件，無(wú)法為患者提供疾病篩查、診療隨訪等，導(dǎo)致PHC 首診、可及性、連續(xù)性、綜合性受損，如基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏眼科、耳鼻喉科專業(yè)人才和設(shè)備，導(dǎo)致此類患者只能就診于上級(jí)綜合醫(yī)院［5］。因此，未來我國(guó)可以考慮借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，基于SPO 模型加強(qiáng)結(jié)構(gòu)、過程指標(biāo)的評(píng)估。

3.3 科學(xué)構(gòu)建質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

我國(guó)可基于前述的PHC 質(zhì)量?jī)?nèi)涵理論框架和科學(xué)合理的質(zhì)量評(píng)價(jià)模型，結(jié)合我國(guó)特色醫(yī)療服務(wù)，如中醫(yī)中藥，構(gòu)建統(tǒng)一、系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化的PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。另外，還需結(jié)合不同地區(qū)PHC 服務(wù)水平，因地制宜調(diào)整指標(biāo)以適用于本地區(qū)。此外，為全面、客觀評(píng)估PHC質(zhì)量應(yīng)從多視角評(píng)價(jià)。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)患雙方對(duì)PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)不一致［30］，提示僅從單一視角評(píng)估PHC 質(zhì)量是不全面和不客觀的。根據(jù)利益相關(guān)者理論，評(píng)價(jià)PHC 質(zhì)量應(yīng)考慮患者、PHC 專業(yè)人員和管理者［7，29］。其中，患者視角體現(xiàn)了以人為中心、以需求為導(dǎo)向的PHC 理念，而全科醫(yī)生作為PHC 主要提供者和直接觀察者，能提供有關(guān)PHC 內(nèi)容和功能特征的更直觀、可靠的信息［63］。多層面、多視角評(píng)估PHC 質(zhì)量能更好地揭示不同層面間的關(guān)系，并能洞察不同利益相關(guān)者的觀點(diǎn)。不難看出，基于上述過程構(gòu)建的PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系龐大，這就要求在實(shí)際應(yīng)用時(shí)注意根據(jù)研究目的平衡指標(biāo)評(píng)價(jià)的系統(tǒng)性、全面性與評(píng)估時(shí)長(zhǎng)、可操作性。

3.4 引入質(zhì)量改進(jìn)方法學(xué)

評(píng)估不是最終目的，主要目的是“以評(píng)促建、以評(píng)促改”，旨在因地制宜地提升PHC 質(zhì)量的具體改進(jìn)環(huán)節(jié)。目前，我國(guó)PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)較少涉及質(zhì)量改進(jìn)，且質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建過程未基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁|(zhì)量改進(jìn)方法學(xué)。提示，未來我國(guó)此類研究有必要引入質(zhì)量改進(jìn)方法學(xué)模型。

3.5 動(dòng)態(tài)調(diào)整，定期更新

PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)PHC 內(nèi)容及范圍的變化而調(diào)整，如高血壓管理相關(guān)指標(biāo)及權(quán)重應(yīng)根據(jù)循證證據(jù)的調(diào)整而更新。此外，具體指標(biāo)細(xì)節(jié)內(nèi)容及權(quán)重還應(yīng)根據(jù)其質(zhì)量評(píng)估結(jié)果及“以評(píng)促建、以評(píng)促改”后再評(píng)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整，如評(píng)價(jià)結(jié)果顯示結(jié)構(gòu)層面基本藥物基本達(dá)標(biāo)，則基本藥物指標(biāo)權(quán)重可適當(dāng)降低。

3.6 制訂標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施策略

制訂標(biāo)準(zhǔn)化的調(diào)查實(shí)施策略，涉及樣本量、抽樣方法、數(shù)據(jù)收集方法、數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)分析方法和報(bào)告指南等，可在確保調(diào)查質(zhì)量的同時(shí)，保證質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)論的一致性及可比性，便于推廣及后續(xù)研究。

3.7 加強(qiáng)信息化建設(shè)

加強(qiáng)信息系統(tǒng)化建設(shè)，如基于基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)電子病歷、人工智能、云計(jì)算等［64］，自動(dòng)收集數(shù)據(jù)、評(píng)價(jià)質(zhì)量，減少自我報(bào)告的需求，不僅可保證數(shù)據(jù)收集及時(shí)、高效，也可避免自我報(bào)告偏倚，減輕基層醫(yī)生或研究者工作負(fù)擔(dān)，使基層醫(yī)生可以更專注于臨床診療，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。同時(shí)，此項(xiàng)工作也存在巨大的挑戰(zhàn)，如其依賴于系統(tǒng)完善且同質(zhì)化的電子病歷系統(tǒng)，這也是未來我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)努力的方向［64］。

綜上所述，PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建不是一蹴而就的事，需要基于當(dāng)前PHC 質(zhì)量?jī)?nèi)涵和科學(xué)合理的質(zhì)量評(píng)價(jià)模型，考慮患者、PHC 專業(yè)人員、管理者、政策制定者等利益相關(guān)者的觀點(diǎn)，引入質(zhì)量改進(jìn)方法學(xué)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化PHC 質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，并結(jié)合目前醫(yī)療服務(wù)實(shí)際情況和循證證據(jù)動(dòng)態(tài)調(diào)整和更新。同時(shí)，不同地區(qū)應(yīng)注意結(jié)合本地PHC 服務(wù)水平調(diào)整指標(biāo)，在實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)研究目的平衡評(píng)價(jià)指標(biāo)的系統(tǒng)性、全面性與可操作性。此外，為了保證評(píng)價(jià)結(jié)果的質(zhì)量和可比性，可以制定標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)施策略和報(bào)告方法。更重要的是，加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化提取相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，從而減少偏倚、負(fù)擔(dān)和成本。

作者貢獻(xiàn)：劉力滴負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、資料收集與整理分析、論文撰寫與修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；郭一銘參與資料收集與整理；趙茜、文雨琪、劉長(zhǎng)明、方湘參與論文修訂；廖曉陽(yáng)進(jìn)行文章的可行性分析、參與論文修訂、負(fù)責(zé)監(jiān)督管理與文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。