三種PICC 置管法在腫瘤患者中的應(yīng)用效果比較

衣沈妮 管樹榮 趙凌燕 常英紅 王麗

由于腫瘤患者用藥的特殊性，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在該領(lǐng)域的優(yōu)勢明顯。但是，導(dǎo)管異位是置管過程中常見但又必須及時處理的一個問題。復(fù)位過程需要反復(fù)調(diào)管，一旦異位至非頸內(nèi)靜脈，超聲探頭不能及時發(fā)現(xiàn)，則需患者往返于置管室和攝片室之間，不僅費時費力費用高，還易損傷血管內(nèi)膜，增加靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[1-2]。臨床上如何降低導(dǎo)管異位、異位后如何在最短的時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)以及如何提高導(dǎo)管到位率是重要的問題。采用腔內(nèi)心電技術(shù)聯(lián)合呼吸配合的方法進行PICC 置管便可一定程度上解決這些問題。腔內(nèi)心電定位技術(shù)（IC-ECG）是將PICC 導(dǎo)管作為探測電極，使用一根特殊的無菌導(dǎo)聯(lián)線將導(dǎo)管遠心端導(dǎo)絲金屬柄與心電導(dǎo)聯(lián)的金屬片相連，然后通過心電圖上P波波幅及方向的變化來判斷導(dǎo)管尖端位置[3]，具有簡單易辨、動態(tài)準(zhǔn)確定位、及時發(fā)現(xiàn)異位、無輔射損傷、總費用低等優(yōu)勢[4-5]。為了明確IC-ECG 技術(shù)與呼吸配合法聯(lián)合在PICC置管中的優(yōu)勢，本研究探討了PICC 置管的腫瘤患者的置管法，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按組間基本資料具有可比性的原則將2021 年1—10 月住院治療需置入PICC 的腫瘤患者255 例分為三組，分別為常規(guī)組（A 組）、IC-ECG 聯(lián)合呼吸法組（B 組）和IC-ECG 聯(lián)合轉(zhuǎn)頭下頜壓肩法（C 組），各85 例。A 組中男39 例，女46 例；年齡37～74 歲，平均58.55±10.63 歲；其中肺癌41 例，乳腺癌26 例，結(jié)直腸癌11 例，胃癌3 例，卵巢癌2 例，食管癌、肝膽管癌各1 例；置管肢體：右上肢78 例，左上肢7 例；置管靜脈：貴要靜脈81 例，肱靜脈4 例。B 組男41 例，女44 例；年齡32～78 歲，平均55.24±11.22 歲；其中肺癌38 例，乳腺癌29例，結(jié)直腸癌9 例，胃癌4 例，腦惡性腫瘤、卵巢癌、食管癌、鼻咽癌、宮頸癌各1 例。置管肢體：右上肢74 例，左上肢11 例；置管靜脈：貴要靜脈79 例，肱靜脈6 例。C 組中男36 例，女49 例；年齡29～76 歲，平均年齡為57.64±11.21 歲；其中肺癌37 例，乳腺癌31 例，結(jié)直腸癌8 例，胃癌3 例，卵巢癌2 例，食管癌、睪丸癌淋巴瘤、腦惡性腫瘤、陰莖癌各1 例；置管肢體：右上肢76 例，左上肢9例;置管靜脈：貴要靜脈83 例，肱靜脈2 例。納入條件：經(jīng)評估可行PICC 置管；年滿18 周歲。排除條件：存在PICC 置管禁忌證；無認知能力，精神異常、不合作者；嚴(yán)重心律失常；不愿參加本研究者；研究者認為患者不適合參加本研究的其他情況。兩組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合赫爾辛基宣言,得到所有參與研究的患者及家屬知情同意，并均簽署PICC置管知情同意書。

1.2 資料收集

內(nèi)容包括：置管患者的年齡、性別、診斷、床號、住院號、PICC 導(dǎo)管的類型、置管方法、置管肢體、置管靜脈、測量長度、置入長度、有無異位、異位靜脈、X 線射片后的位置、患者舒適度以及置管者的肯定感。所有資料由置管者置管后填寫。記錄此時的置管長度為腔內(nèi)心電定位長度。理想長度是指置管后使用胸片進行導(dǎo)管定位，以上腔靜脈與右心房的交界處即“心凹”處為標(biāo)準(zhǔn)定位，計算理想的置管長度。兩名PICC ?？谱o士分別對入選胸片進行讀片，對有差異的結(jié)果由兩人商議或請第三名?？谱o士協(xié)助判定，并計算理想長度。

1.3 置管方法

1.3.1 A 組 采用常規(guī)置管技術(shù)，即導(dǎo)管送入腋靜脈附近時，囑患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭、下頜壓肩（阻斷頸內(nèi)靜脈），當(dāng)導(dǎo)管送入預(yù)測量長度時用超聲探頭查看是否出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈異位。

1.3.2 B 組 采用IC-ECG 聯(lián)合呼吸配合法進行PICC 置管，置管過程中患者無需轉(zhuǎn)頭壓迫鎖骨，當(dāng)導(dǎo)管送入預(yù)測量長度時，接無菌導(dǎo)聯(lián)線，根據(jù)腔內(nèi)心電圖波形確定PICC 尖端位置是否異位以及到位情況。

1.3.3 C 組 采用IC-ECG 聯(lián)合轉(zhuǎn)頭下頜壓肩法進行PICC 置管，當(dāng)導(dǎo)管送入腋靜脈附近時讓患者頭偏向穿刺側(cè)并盡力用下頜壓肩，送入預(yù)測量長度時，接無菌導(dǎo)聯(lián)線，根據(jù)腔內(nèi)心電圖波形確定PICC 尖端位置是否異位以及到位情況。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）到位率：PICC 導(dǎo)管尖端位置到達上腔靜脈理想位置的占比，稱為到位率。目前，PICC 置管后定位的金標(biāo)準(zhǔn)仍是拍攝X 線胸片。T6-7 相當(dāng)于上腔靜脈中下段，T8 以下則進入右心房[6]。故本研究導(dǎo)管尖端的理想位置為T6-7 水平。

（2）異位率：指置管過程中出現(xiàn)的異位或X線胸片后導(dǎo)管尖端位置不正確的占比。PICC 尖端最佳安全位置為上腔靜脈和右心房交界處，尖端位置不正確即為異位[7]。

（3）舒適度：簡化舒適狀況量表（general comfort questionnaire,GCQ）[8]，包含生理（5 個條目）、心理精神（10 個條目）、社會文化（7 個條目）及環(huán)境（8 個條目）4 個維度、30 個條目。采用1～4likert 評分法，1 表示非常不同意，4 表示非常同意。反項題1 表示非常同意，4 表示非常不同意，總分為120 分，分數(shù)越高表明越舒適。60～90 分為中度舒適，＞90 分為高度舒適，≤60 分為低度舒適，總舒適度為中舒適度例數(shù)+高舒適度例數(shù)占總例數(shù)的百分比。該表具有很好的信效度（Cronbachs’α系數(shù)為0.96，內(nèi)容效度指標(biāo)為0.86）[9]。

（4）操作者肯定感：本研究規(guī)定為置管成功后，置管者本人認為PICC 導(dǎo)管進入上腔靜脈并到達合適位置的感覺。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗。等級資料的比較采用多樣本的秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者到位率、異位率及操作者獲得肯定感率的比較

三組患者的到位率和異位率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中B 組的到位率最高，而異位率最低；A 組的到位率最低，而異位率最高。三組操作者肯定感率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中C 組肯定感率最高，A 組最低。見表1。

表1 三組患者相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 三組患者舒適程度比較

三組患者舒適度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中B 組的舒適程度最高，C 組最低，見表2。

表2 三組患者舒適度比較

3 討論

3.1 IC-ECG 對PICC 導(dǎo)管尖端到位率的影響

由于個體差異，根據(jù)體表測量值置入的深度可能存在過深或過淺的風(fēng)險。過深則導(dǎo)管的尖端向下偏移至右心房易誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常，過淺則容易出現(xiàn)導(dǎo)管漂浮甚至移位[10]。隨著PICC 置管技術(shù)的不斷進步，國外學(xué)者[11-12]研究顯示，腔內(nèi)心電定位技術(shù)通過實時觀察置管過程中心電圖P波的形態(tài)與振幅變化，來判斷導(dǎo)管尖端到達靜脈的位置，具有良好的可行性、安全性和準(zhǔn)確性。2016 年，美國輸液護理學(xué)會（INS）制訂的《靜脈治療實踐標(biāo)準(zhǔn)（2016）》指出，若用替代性尖端技術(shù)確認了尖端位置正確，則置管后沒必要拍攝X 線胸片[13]。然而，在國內(nèi)臨床上無論采用何種方式置管后仍需要通過拍攝X 片才能確定導(dǎo)管尖端位置，這可能與腔內(nèi)心電技術(shù)未普及應(yīng)用以及相關(guān)研究缺少大數(shù)量多中心的研究有關(guān)。本研究PICC導(dǎo)管尖端到位率結(jié)果顯示，A 組較C 組到位率低，B 組與C 組比較接近，說明腔內(nèi)心電技術(shù)可以提高PICC 導(dǎo)管尖端的到位率。雖然本研究C 組到位率未達到百分之百，但通過心電圖P波的變化，可以保證導(dǎo)管進入了上腔靜脈近心端，提高了置管的準(zhǔn)確性。在治療緊急的情況下，腔內(nèi)心電技術(shù)置管后可直接進行治療。相比而言，常規(guī)PICC 置管過程中只能通過探頭觀察導(dǎo)管是否異位到頸內(nèi)靜脈，但是不能保證導(dǎo)管尖端是否到達理想位置，也不能發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈以外的其他靜脈異位，置管后必須拍攝X 線胸片確定位置后才能使用，時間上較為滯后。而IC-ECG 方便操作者根據(jù)P波的形態(tài)與振幅變化實時判斷導(dǎo)管尖端是否到達上腔靜脈理想位置，具有實時性的獨特優(yōu)勢[4,14]。李真等[15]研究亦證實，心電定位準(zhǔn)確性較好。因此，IC-ECG 對于PICC 導(dǎo)管尖端是否到位具有較強的預(yù)示作用，一定程度上有利于減少醫(yī)療資源浪費，避免了護士因調(diào)整異位導(dǎo)管帶來的時間消耗、不確定感及患者的不信任與不滿，降低了置管并發(fā)癥發(fā)生率，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，縮短了患者治療等待時間，提高了治療效率。

3.2 IC-ECG 聯(lián)合呼吸法對PICC 導(dǎo)管異位率和置管操作者的影響

鑒于呼吸法原理，本研究兩組對異位率的比較發(fā)現(xiàn)，A 組較C 組異位率高，統(tǒng)計學(xué)無差異，但是一定程度上提示腔內(nèi)心電可即時發(fā)現(xiàn)并糾正異位情況；B 組較C 組異位率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明呼吸配合法可以降低導(dǎo)管異位的發(fā)生。與袁麗等[5]對呼吸配合PICC 置管的研究結(jié)果一致?？梢姡粑浜戏ㄟM行PICC 置管可以提高置管的準(zhǔn)確性，降低異位率。此外，IC-ECG 方便操作者實時觀察到導(dǎo)管尖端是否到達上腔靜脈，若置入過程中P波無變化，那么需考慮導(dǎo)管異位，做到了早發(fā)現(xiàn)、早處理，該方法在不污染操作臺的前提下能夠直接的、有效的預(yù)防導(dǎo)管異位[16]，有助于緩解置管護士的心理壓力[17]。本研究結(jié)果顯示，A 組操作者置管肯定感較B 組、C 組低。因此，IC-ECG 聯(lián)合呼吸法進行PICC 置管，不僅有利于解決置管過程中的導(dǎo)管異位問題，還能減少置管護士的心理壓力，增加操作者的肯定感。

3.3 不同置管體驗對患者舒適度的影響

“舒適”是一種護理工作指導(dǎo)及服務(wù)結(jié)果，真實地體現(xiàn)了“以人為本”的服務(wù)理念[18]。工作中，護理工作人員應(yīng)時刻關(guān)注患者的舒適度。但是，PICC 置管患者的生理和心理上往往存在很多的不舒適感。金曉燕等[19]在研究中指出患者在置管過程中會擔(dān)心各種并發(fā)癥的發(fā)生，甚至是置管失敗，舒適度不高。原因可能為：①置管過程時間久，患者躺在床上不能隨意活動；②患者對置管的流程感到陌生、緊張，甚至恐懼；③操作室不允許家屬進入，患者缺少家人的陪伴；④探頭判斷是否異位，需要患者轉(zhuǎn)頭下頜用力壓迫鎖骨，該配合法會增加患者的不適感；⑤置管過程中需要多次涂抹耦合劑，患者對耦合劑感覺難受；⑥注射利多卡因注射液和擴皮時給患者帶來的疼痛感；⑦最大無菌化屏障需要用無菌巾覆蓋患者全身，給患者帶來壓迫感、窒息感。⑧轉(zhuǎn)頭下頜壓迫鎖骨法需要患者下頜用力壓肩，對于老年人或是肩頸疾病、顱內(nèi)壓增高等患者來說，操作難度較大。本研究A 組與C 組總舒適度比較接近，而B 組舒適度較C 組舒適度高，說明引起患者不舒適的最主要因素來自置管過程中轉(zhuǎn)頭下頜壓迫鎖骨，相反，呼吸配合法無需患者轉(zhuǎn)頭下頜壓肩，只需患者配合置管者的“吸氣-呼氣”引導(dǎo)，操作簡便無痛苦，一定程度上有助于減輕患者的緊張情緒，提高了患者的舒適度，避免了緊張、焦慮等情緒引起的靜脈血管痙攣而導(dǎo)致送管困難，有利于降低置管并發(fā)癥的發(fā)生。同時，IC-ECG 技術(shù)可通過屏幕即時監(jiān)測PICC 尖端位置，避免二次置管或調(diào)管帶來的不舒適體驗。因此，IC-ECG 技術(shù)與呼吸配合聯(lián)合的方法能提高患者PICC置管舒適度。因此，臨床上采用IC-ECG 技術(shù)與呼吸配合聯(lián)合的方法是PICC 置管技術(shù)的一種創(chuàng)新，能緩解患者緊張情緒，降低置管并發(fā)癥，最終提高患者置管舒適度[20]。

綜上所述，隨著PICC 專科領(lǐng)域的發(fā)展，腔內(nèi)心電技術(shù)優(yōu)勢不斷顯現(xiàn)的同時也對臨床PICC 置管?？谱o士提出了新的要求和挑戰(zhàn)。要求PICC ?？谱o士不僅熟練掌握置管技術(shù)，還應(yīng)學(xué)會辨別分析心電圖上P波變化與導(dǎo)管尖端位置的關(guān)系，掌握影響心電波形的因素。此外，本研究發(fā)現(xiàn)某些心律失?；颊咝碾妶DP波雖無法辨識，如房顫患者，但房顫波會出現(xiàn)明顯的振幅變化，對導(dǎo)管是否進入上腔靜脈亦有預(yù)示作用，但是振幅大小與理想位置的關(guān)系未查到更多的參考依據(jù)。因此，臨床上需要多中心大數(shù)據(jù)研究，為提高PICC 置管的精確度，確保置管患者安全做出進一步的貢獻。